胡榮亮 余健敏 黎冠東 陳頌玲 賴麗萍 劉婷
缺血性卒中作為致殘率極高的一種疾病,尤其是偏癱后步行功能的障礙嚴(yán)重影響了患者回歸家庭及社會的目標(biāo),減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練應(yīng)用于偏癱患者步行功能恢復(fù)目前國內(nèi)已有較多報(bào)道,本研究在此基礎(chǔ)上主要觀察使用減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練不同時(shí)間后觀察偏癱患者步行功能、運(yùn)動功能及日常生活能力的改善程度。
1.1 一般資料 選擇2009年6月至2011年6月在我院神經(jīng)康復(fù)科住院缺血性腦卒中患者65例,隨機(jī)分為治療組31例,對照組34例,其中治療組男19例,女12例;,平均年齡(62.8±7.3)歲;對照組男21例,女13例,平均年齡(61.4±8.5)歲。兩組年齡、性別、治療前FCA分、平均步速及步長、FMA、MBI統(tǒng)計(jì)學(xué)比較均無顯著性差異(P>0.05)。
1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①符合第四屆全國腦血管病會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭顱CT證實(shí)。②病程在3個(gè)月內(nèi)的穩(wěn)定性缺血性卒中。③年齡在75歲以下。④偏癱肢體Brunstrom分級≥Ⅱ級。⑤意識清晰,無明顯失語及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙及情感功能障礙,能夠按要求完成動作性指令;血壓和心率控制在正常范圍以內(nèi)。⑥一人扶助下可緩慢步行不小于5 m。
1.3 研究方法 治療組和對照組均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,每次訓(xùn)練前進(jìn)行測試,要求患者血壓和心率控制在正常范圍以內(nèi),同時(shí)在步行訓(xùn)練過程中需定期監(jiān)測血壓和心率。治療組采用江蘇錢璟康復(fù)器材有限公司生產(chǎn)的G-JZB-02減重步態(tài)訓(xùn)練器和G-HDP-03型活動平板的組合進(jìn)行減重支持系統(tǒng)步行功能訓(xùn)練治療。整個(gè)治療過程中需保證患者正確的步態(tài)模式及步行安全性。開始治療前,需兩名物理治療師提供手法幫助從而矯正患者的步態(tài)偏差。其中1名治療師位于患者的偏癱側(cè),訓(xùn)練患腿擺動相,在腳觸地時(shí)使足跟開始接觸地面,在擺動中期防止膝過伸,保證雙下肢支撐、擺動期時(shí)相一致及步幅對稱。另1名治療師需站在患者后面,幫助患者進(jìn)行身體重心轉(zhuǎn)移、髖伸展、骨盆旋轉(zhuǎn),并保持患者軀干的直立。在開始進(jìn)行步行訓(xùn)練時(shí)治療師首先將減重器移向患者,使懸吊架在患者頭部正上方,并降低懸吊架高度,將患者腰臀部用固定帶束縛,調(diào)整松緊程度,使患者自我感覺舒適為宜,治療的過程中要確保固定帶左右對稱以及兩端向上用力均勻。減重重量以不超過患者體重的30% ~40%為宜,當(dāng)患者步行功能進(jìn)步后即應(yīng)盡快減少減重量,直至達(dá)到全負(fù)重?;顒悠桨宓乃俣纫曰颊吣鼙3终5牟綉B(tài)為宜,并逐漸增加速度?;颊哂?xùn)練時(shí)間從開始15 min/次逐漸增加到30 min/次,1次/d,每周5次,總計(jì)8周。
1.4 評價(jià)方法 康復(fù)治療前和治療4周、8周后分別進(jìn)行評價(jià),由同一名康復(fù)醫(yī)師完成量表評定,評定人對訓(xùn)練情況及分組不知情。評價(jià)指標(biāo):①功能性步行量表(functional ambulation category,F(xiàn)AC),0級:不能行走或需兩個(gè)或更多人的幫助;1級;需在1人幫助減輕重量和維持下行走;2級:需在1人連續(xù)或間斷扶持下行走;3級:需在他人監(jiān)督下行走;4級:能獨(dú)立在平地上行走,但上下樓、上下坡或在不平的地面行走需幫助;5級:能獨(dú)立在各處行走。②步行速度和步長:采用10 m步行指標(biāo)評測方法進(jìn)行測量,分別評測2次,取平均值為最終結(jié)果。③運(yùn)動功能:由簡式Fug-Meyer運(yùn)動功能量表(Fug-Meyer assessment,F(xiàn)MA)評價(jià)患者下肢運(yùn)動功能(下肢運(yùn)動總積分34分)。④基本日常生活能力:使用改良Barther指數(shù)(Modified Barther index,MBI)評估日常生活能力。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,所有原始數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,治療前、治療后4周及治療后8周組間比較采用t檢驗(yàn)。
見表 1、2。
表1 兩組訓(xùn)練前后FAC評分、步行速度、步長比較(±s)
表1 兩組訓(xùn)練前后FAC評分、步行速度、步長比較(±s)
注:*表示與對照組比較P<0.05,#表示與對照組比較P<0.01,$表示與對照組比較P>0.05
組別 例數(shù) 時(shí)間 FAC評分(分) 步行速度(m/min) 步長(cm)對照組 34 訓(xùn)練前2.03±0.45 28.32±19.37 38.34±9.48訓(xùn)練后4周 3.15±0.76 35.48±14.32 47.56±7.32訓(xùn)練后8周 3.44±0.43 48.78±10.35 59.27±8.64治療組 31 訓(xùn)練前 2.08±0.32$ 29.39±17.56$ 37.26±7.53$訓(xùn)練后4周 3.78±0.67* 42.35±13.27* 58.36±3.78*訓(xùn)練后8周 4.04±0.51# 59.87±15.65# 68.32±7.39#
表2 兩組訓(xùn)練前后FMA、MBI比較(±s)
表2 兩組訓(xùn)練前后FMA、MBI比較(±s)
注:*表示與對照組比較P<0.05,#表示與對照組比較 P<0.01,$表示與對照組比較P>0.05
組別 例數(shù) 時(shí)間FMA BI對照組 34 訓(xùn)練前13.25±2.34 34.57±7.86訓(xùn)練后4周 16.34±2.56 56.82±8.24訓(xùn)練后8周 20.38±1.94 67.35±7.29治療組 31 訓(xùn)練前 13.89±2.19$ 33.96±8.20$訓(xùn)練后4周 19.68±1.75* 58.36±7.35$訓(xùn)練后8周 28.76±2.34# 76.35±8.05*
運(yùn)動障礙是腦卒中后最常見的功能障礙,而就存活中患者的生存質(zhì)量而言,下肢的步行功能遠(yuǎn)較上肢功能意義更加深遠(yuǎn),腦卒中偏癱患者的步行功能障礙嚴(yán)重影響了患者日常生活能力,改善患者的步行功能是康復(fù)訓(xùn)練的主要目標(biāo)之一。近年來應(yīng)用于康復(fù)治療領(lǐng)域,對卒中患者進(jìn)行以負(fù)重、邁步和平衡三要素相結(jié)合為特征的減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練可以有效提高患者的步行能力、運(yùn)動功能和日常生活能力[1]。
本研究結(jié)果之一顯示:使用減重支持訓(xùn)練4周后治療組FAC評分、平均步行速度、平均步長均較對照組(僅采用傳統(tǒng)的神經(jīng)促通技術(shù))明顯提高(P<0.05),8周后治療組上述各分值均較對照組顯著提高(P<0.01)。分析原因如下:缺血性卒中后患側(cè)下肢肌力減弱、主動控制能力差及肌肉痙攣的出現(xiàn),是導(dǎo)致偏癱患者不能行走、異常步態(tài)或步行穩(wěn)定性下降的主 要原因[2],傳 統(tǒng) 的神經(jīng) 促通技 術(shù)(例如 Bobath、Brunnstrom、Rood、本體神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)等)建立在神經(jīng)生理學(xué)及神經(jīng)發(fā)育學(xué)基礎(chǔ)之上的訓(xùn)練技術(shù),其改善步行的主要機(jī)制主要在提高癱瘓肢體的肌力、促進(jìn)正常運(yùn)動模式的建立和增加對外界多方向刺激反應(yīng)的能力,從而間接地增加下肢負(fù)重和提高步行的控制能力,但技術(shù)本身并不能直接改善步態(tài),而且需要有較長的訓(xùn)練過程,由于在訓(xùn)練過程中往往需要上肢的配合而導(dǎo)致異常的代償性步態(tài),進(jìn)一步影響步行功能的恢復(fù)[3]。目前國內(nèi)外研究結(jié)論一致認(rèn)為減重支持訓(xùn)練系統(tǒng)在改善步行功能的作用機(jī)制主要體現(xiàn)在:①減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練通過電腦控制減重吊帶將人體懸吊,直接減輕了步行時(shí)髖部和雙下肢的負(fù)重,可使患者在步行過程中身體重心分布趨于對稱,從而提高步行的穩(wěn)定性[4]。②減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練可以極大改善下肢各關(guān)節(jié)的活動范圍,進(jìn)而提高了步行速度和步長等步行指標(biāo)。③減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練減少了步行過程中下肢相關(guān)肌群的收縮阻力,使下肢肌力未達(dá)到3級的患者能早期下床活動進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練,這是在傳統(tǒng)的促通技術(shù)中所不能實(shí)現(xiàn)的。④減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練可緩解下肢肌張力痙攣及協(xié)同運(yùn)動等,避免和緩解由于早期負(fù)重行走帶來的不必要的下肢伸肌協(xié)同運(yùn)動和由這種異常模式導(dǎo)致的足下垂、內(nèi)翻等病理性步態(tài)[5,6]。⑤減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練模擬正常人生理步行模式,在促進(jìn)恢復(fù)正常步態(tài)、提高步行能力的同時(shí),安全性得以極大提高,可緩解患者在治療過程中所出現(xiàn)的焦慮和恐懼心理,鼓勵了自信力,極大地提高了步行訓(xùn)練的效率[7]。
本研究另一結(jié)果顯示:訓(xùn)練4周后治療組FMA分值較對照組明顯提高(P<0.05),MBI兩組比較無明顯差異(P>0.05),8周后治療組FMA分值及MBI均較對照組明顯提高(P<0.05)。解釋該現(xiàn)象的原因分析為:減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練早期介入偏癱患者的步行功能訓(xùn)練使尚不具備獨(dú)立步行條件的患者較早地進(jìn)行步行訓(xùn)練,類似于一種強(qiáng)制性性主動性運(yùn)動訓(xùn)練刺激了患者的脊髓步行發(fā)生器和大腦的步行中樞,激活受累大腦半球感覺和運(yùn)動區(qū)的活動[8,9],從整體上提高患者的運(yùn)動功能。而4周時(shí)運(yùn)動功能的提高尚不能體現(xiàn)為實(shí)用性日常生活能力的改善,8周后的運(yùn)動功能的再提高使得日常生活能力的顯著提高,這也反映了步行功能只是日常生活能力發(fā)展到較高水平的一種體現(xiàn),需要更復(fù)雜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)機(jī)制來實(shí)現(xiàn)。
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