張?bào)w云 趙龍 孫淑霞

糖尿病合并妊娠在臨床上較常見(jiàn)，其臨床及生理生化過(guò)程復(fù)雜，合并周圍神經(jīng)病變者較多，對(duì)母嬰均具有較大危害，必須予以重視。本文收集了糖尿病合并妊娠患者120例，對(duì)其妊娠前后的神經(jīng)傳導(dǎo)速度進(jìn)行了對(duì)比研究，以期對(duì)臨床有所裨益。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集了2004年1月至2010年9月在平輿縣人民醫(yī)院就診的糖尿病合并妊娠患者120例，120例患者均符合WHO 1999年糖尿病(TDM)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，其中Ⅰ型糖尿病患者69例，Ⅱ型糖尿病患者38例，特殊類型及分類不明的糖尿病13例。年齡18～45歲，平均24.4歲，病程9個(gè)月至16年，平均4.6年。臨床表現(xiàn)多有肢體麻木、疼痛，感覺(jué)障礙及植物神經(jīng)功能障礙的癥狀如:腹瀉、便秘、失眠、多汗等。

同時(shí)合并有糖尿病足者9例，所有病例均未見(jiàn)嚴(yán)重心肝、腎功能損害，并排除其他因素引起的周圍神經(jīng)病變。

1.2 方法

1.2.1 觀察方法 對(duì)患者在妊娠前及孕28周-30周的妊娠晚期患者分別作神經(jīng)電圖、測(cè)血糖、糖化血紅蛋白、腎功能、肝功能、血脂、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、微量蛋白尿測(cè)定、雙下肢血管彩超、心電圖等項(xiàng)檢查。并對(duì)患者妊娠前、后的神經(jīng)電圖作對(duì)比分析。

1.2.2 神經(jīng)電圖描記方法及結(jié)果判斷:

1.2.2.1 神經(jīng)電圖描記方法 使用國(guó)產(chǎn)上海海神牌NDI200P+型神經(jīng)電檢診儀，室內(nèi)溫度25℃左右，皮溫保持在30℃左右。使用表面電極作為神經(jīng)電圖記錄電極及刺激電極。①F波在拇指對(duì)掌肌記錄，腕點(diǎn)刺激。②H反射在腓腸肌記錄，腘窩處刺激。③運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)(NCV)使用順向測(cè)定法，檢測(cè)潛伏時(shí)(Lat)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)的速度(MNCV)、動(dòng)作電位的波幅(MNAP);④感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)(SCV)使用順向測(cè)定法，測(cè)定潛伏時(shí)(Lat)、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)的速度(SNCV)、感覺(jué)電位的波幅(SNAP)［2］。正中神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)刺激點(diǎn)選在食指。

1.2.2.2 結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn) 如有以下情況可診斷為異常:①F波潛伏時(shí)延遲和/或波幅降低。②H反射潛伏時(shí)延遲和/或波幅降低。③運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè):潛伏時(shí)延遲，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，動(dòng)作電位波幅衰減均視為異常;④感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè):感覺(jué)傳導(dǎo)速度減慢，感覺(jué)電位波幅衰減均視為異常［3］。⑤對(duì)于在檢查神經(jīng)電圖時(shí)各波均不能引出或部分波形不能引出的嚴(yán)重病例，因其不易量化觀察，故排除在觀察病例之外。

1.2.3 血糖測(cè)定方法 清晨時(shí)空腹抽血5 ml，采用己糖激酶氧化法測(cè)定血糖。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用u檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

妊娠晚期患者四肢無(wú)力、麻木等原有癥狀多有不同程度的加重，大部分患者其他臨床癥狀也均較妊娠前為重。

2.1 妊娠晚期患者雙側(cè)的F波和H波波幅多明顯降低，其潛伏時(shí)臨床意義較大，妊娠晚期患者(120例患者，雙側(cè)神經(jīng)n=240)脛神經(jīng)H反射、正中神經(jīng)F波潛伏時(shí)和妊娠前對(duì)比結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 妊娠后H反射、F波潛伏時(shí)和妊娠前比較( ± s，ms)

表1 妊娠后H反射、F波潛伏時(shí)和妊娠前比較( ± s，ms)

注:經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:＊妊娠前后脛神經(jīng)H反射潛伏時(shí)比較(u=2.70，P＜0.01)，＊＊妊娠前后正中神經(jīng)F波潛伏時(shí)比較(u=2.20，P＜0.05)，妊娠前、后對(duì)比脛神經(jīng)H反射、正中神經(jīng)F波潛伏時(shí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

時(shí)間 脛神經(jīng)H反射 正中神經(jīng)F波妊娠前n=240 35.32±12.38 35.78±15.02妊娠后n=240 38.60±14.19* 38.96±16.62＊＊

2.2 妊娠晚期患者腓腸神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)電圖多表現(xiàn)為:各波波幅降低、潛伏時(shí)延遲、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。由于感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的臨床意義大于潛伏時(shí)和波幅，故對(duì)妊娠晚期患者(120例患者，雙側(cè)神經(jīng)n=240)腓腸神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的感覺(jué)傳導(dǎo)速度與妊娠前作以對(duì)比，其結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 妊娠晚期患者的腓深神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)改變多表現(xiàn)為:各波的波幅降低、潛伏時(shí)延遲、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢。其運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度臨床意義較大，對(duì)妊娠晚期患者(120例患者，雙側(cè)神經(jīng)n=240)腓腸神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)的傳導(dǎo)速度與妊娠前作以對(duì)比分析，其結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 妊娠后與妊娠前感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(m/s)

表3 妊娠后與妊娠前運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(米/秒)

3 討論

3.1 妊娠可以使隱性糖尿病患者顯性化，也可以使既往無(wú)糖尿病的孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病(GDM)，更可使原有糖尿病患者的病情加重。在孕早期，空腹血糖較低，胰島素用量應(yīng)該比非孕期有所減少，但也有例外。隨妊娠進(jìn)展，患者體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)增加，胰島素的使用量需要不斷增加。在分娩過(guò)程中，由于體力消耗較大，進(jìn)食量少，若不及時(shí)減少胰島素使用量容易發(fā)生低血糖。產(chǎn)后，隨著胎盤(pán)排出體外，胎盤(pán)所分泌的各種抗胰島素物質(zhì)迅速消失，胰島素的使用量應(yīng)立即減少，否則患者易出現(xiàn)低血糖休克。由于在妊娠期糖代謝的變化極其復(fù)雜，應(yīng)用胰島素治療的孕婦，必須及時(shí)調(diào)整胰島素用量，否則，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)血糖過(guò)低或過(guò)高，個(gè)別嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致低血糖昏迷或酮癥酸中毒［4］。

3.2 糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病的最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其發(fā)病率為60% ～90%［5］。糖尿病周圍神經(jīng)病變其病理改變以節(jié)段性脫髓鞘為主，軸索再生能力常受損，一般感覺(jué)神經(jīng)受損傷較早［6］，研究認(rèn)為，糖尿病周圍神經(jīng)病變的病理機(jī)制是在糖代謝紊亂的基礎(chǔ)上多種因素所共同作用的結(jié)果，高血糖是糖尿病微循環(huán)改變的始動(dòng)因素，微循環(huán)異常是糖尿病合并周圍神經(jīng)病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7］，高血壓是加重微循環(huán)病變的重要因素。高血糖可引起微血管受損，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損傷，血液流變性和血液粘滯度異常與繼發(fā)血流動(dòng)力學(xué)紊亂造成神經(jīng)組織缺血缺氧，多元醇通路激活，肌醇合成減少，糖基化終末代謝產(chǎn)物堆積等代謝障礙是導(dǎo)致神經(jīng)受損害的主要原因。糖尿病合并周圍神經(jīng)病變嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量，發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，目前尚缺乏療效顯著的根治方法。

3.3 神經(jīng)電圖檢查是診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變極其重要的、并且可量化的客觀依據(jù)。通過(guò)觀察各神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度、潛伏時(shí)、各波波形波幅變化等指標(biāo)可以判斷周圍神經(jīng)是否受損及其受損程度。在所觀察的病例當(dāng)中，同一患者的各個(gè)周圍神經(jīng)受損害程度基本同步，妊娠后各神經(jīng)的病變加重也基本同步。妊娠可加重患者的神經(jīng)損害，使各神經(jīng)的傳導(dǎo)速度減慢、潛伏時(shí)延遲、波形異常及波幅降低，同時(shí)可加重糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的臨床癥狀。故必須引起臨床重視。

［1］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:770-779.

［2］湯曉芙.臨床肌電圖學(xué).北京:北京醫(yī)科大學(xué)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1995:43-102.

［3］張國(guó)英.周圍神經(jīng)外傷50例肌電圖、神經(jīng)電圖分析.南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，21(4):389.

［4］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:92-94.

［5］賈海燕，田浩明.糖尿病神經(jīng)病變的藥物治療現(xiàn)狀.四川醫(yī)學(xué)，2002，23(9):965-967.

［6］Chopra Js，Hurwitz LJ，Montgomery DA.The pathogenesis of sural nerve changes in diabetes mellitus.Brain，1969，92:391.

［7］武寶元，袁申元，朱良湘，等.糖尿病神經(jīng)病變與微循環(huán)的關(guān)系.微循環(huán)學(xué)雜志，1998，8(2):128.