段寶民 劉志峰 王衛(wèi)民 李兵 謝杰 楊磊 魏曉磊

胸痛是患者急診最常見(jiàn)的急性癥狀之一，其病因復(fù)雜［1］，是部分常見(jiàn)致命性疾病的主要表現(xiàn)。僅15% ～25%的急診胸痛患者被明確診斷為急性冠脈綜合征(ACS)，心電圖及血生化指標(biāo)的測(cè)定是診斷ACS的急診胸痛患者重要指標(biāo)，但約2%的AMI患者由于各種原因?qū)е抡`診、漏診［2，3］。早期識(shí)別急診胸痛的病因?qū)颊咴\斷與預(yù)后有著重要的意義。超敏C反應(yīng)蛋白(Highsensitivity C-reactiveprotein，hs-CRP)作為炎癥標(biāo)志物被認(rèn)為對(duì)心血管事件的預(yù)測(cè)有重要的臨床價(jià)值［4］。血清清胱抑素C(cystatin c，Cys C)與動(dòng)脈粥樣斑塊的消退及其穩(wěn)定性有關(guān)［5，6］。本研究意在通過(guò)對(duì)急診胸痛患者血hs-CRP、Cys C水平的測(cè)定，分析其臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選患者為2010年1月至2012年3月期間，我院急診科救治的以急性胸痛主訴的患者530例，ACS、高血壓診斷符合指南［7，8］;排除標(biāo)準(zhǔn):外傷、既往抗凝藥或糖皮質(zhì)激素使用史、其他心臟病(冠心病除外)、明確的感染、氣胸、腫瘤及免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重的肝腎功能、心功能不全;合并急性腦血管病、凝血異常、代謝性疾病(糖尿病除外)、甲狀腺疾病。

1.2 方法 ①分組及處理:分為A組:急性冠脈綜合征合并高血壓病117例;B組:急性冠脈綜合征不并高血壓病232例;C組:非心源性并高血壓病76例;D組:非心源性、非高血壓病105例;對(duì)照組80例來(lái)自本院體檢中心的健康體檢者，入選對(duì)象均無(wú)肝、腎、腫瘤、內(nèi)分泌、血液、消化系統(tǒng)及其他心臟病等疾病。②方法:所有入選患者就診后立即查心電圖、心臟及血管彩超、抽取靜脈血標(biāo)本，檢測(cè)心肌酶譜、腎功能、凝血指標(biāo)、血糖、血常規(guī)、hs-CRP、Cys-C等水平，采集患者臨床基本資料。hs-CRP測(cè)定應(yīng)用德靈診斷產(chǎn)品有限公司試劑;血清Cys-C的測(cè)定應(yīng)用四川邁克生物制劑有限公司試劑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各組間頻率比較采用四格表χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，各組數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布，各組均數(shù)比較采用方差分析，SNK或Dunnett法進(jìn)行兩兩比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床基本資料的比較 各組之間在年齡和性別構(gòu)成上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

2.2 各組患者h(yuǎn)s-CRP檢測(cè)結(jié)果比較 A、B、C組與對(duì)照組在hs-CRP、Cys-C水平存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。D組與對(duì)照組在hs-CRP、Cys-C水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。A、B、C、D各組間在 hs-CRP、Cys-C水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表1 臨床基本資料的比較(±s)

表1 臨床基本資料的比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲) 性別(男/女)對(duì)照組80 51.3±10.8 47/33 A組 117 53.4±15.6 57/60 B組 232 53.0±12.8 133/99 C組 76 55.7±12.9 40/36 D組 105 52.4±11.9 54/51 F=1.238 χ2=3.40 P=0.294 P =0.4936

表2 測(cè)結(jié)果(±s)

表2 測(cè)結(jié)果(±s)

注:表中q值、P值為各組與對(duì)照組比較。A、B、C、D各組間在hs-CRP、Cys-C均值兩兩比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.001

組別 例數(shù) hs-CRP(mg/L) q P值 Cys-C(mg/L) q P值對(duì)照組80 0.54±0.37 0.72±0.29 A組 117 4.53±3.70 20.168 ＜0.001 2.57±0.92 25.184 ＜0.001 B組 232 3.62±1.57 17.420 ＜0.001 2.08±0.88 20.716 ＜0.001 C組 76 2.72±0.96 9.980 ＜0.001 1.47±0.33 9.247 ＜0.001 D組 105 0.95±0.35 2.026 0.152 0.83±0.42 1.464 0.301

3 討論

從急診胸痛患者中識(shí)別出存在致命性病因的患者至關(guān)重要。研究表明0.2%的ACS遭遇誤診并死亡，研究表明美國(guó)每年大約有5百萬(wàn)胸痛或疑診為ACS的患者到急診就診，其中多于40%的患者誤診住院，僅少部分入院的患者最終確診為ACS。因此需要不斷尋找新的確定性指標(biāo)幫助急診醫(yī)生對(duì)急診胸痛患者進(jìn)行診斷。

hs-CRP水平與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)［9］。ACS發(fā)生時(shí)由于粥樣斑塊的存在或改變，hs-CRP水平與之相應(yīng)的升高;同時(shí)，高血壓患者有著血管壁炎癥反應(yīng)，CRP和高血壓之間存在相關(guān)性。有研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者的hs-CRP水平明顯增高，提示hs-CRP水平與高血壓病密切相關(guān)，并明確hs-CRP是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因子［10］。另有研究表明女性hs-CRP與收縮壓水平的升高有關(guān)，再次明確hs-CRP與高血壓有著密切的關(guān)系［11］。hs-CRP水平作為高血壓病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，提示hs-CRP可能參與了高血壓病的發(fā)生發(fā)展，觀(guān)察hs-CRP在高血壓病的預(yù)測(cè)、診斷、治療中的作用將有助于闡明高血壓病的發(fā)病機(jī)制，并可能為高血壓患者群防治提供新的思路。近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)告，Cys-C及其片段還可能影響粒細(xì)胞的吞噬與趨化作用，參與了動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死等心血管疾病的病理過(guò)程。Barka等研究了Cys-C基因在心臟的表達(dá)和調(diào)節(jié)，在病理狀態(tài)調(diào)節(jié)下Cys-C被釋放出來(lái)，并且對(duì)從壞死和(或)炎癥細(xì)胞釋放出來(lái)的組織蛋白酶活性起到調(diào)節(jié)作用。Bengtsson等［5］研究發(fā)現(xiàn)Cys-C與動(dòng)脈粥樣斑塊的消退及其穩(wěn)定性有關(guān)，進(jìn)而提示Cys C參與動(dòng)脈粥樣硬化形成。

本組病例通過(guò)對(duì)急診胸痛患者進(jìn)行hs-CRP、Cys C水平的測(cè)定，發(fā)現(xiàn)A、B、C組與健康對(duì)照組之間在hs-CRP、Cys-C水平存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，顯著高于健康受試者的水平;D組與對(duì)照組之間在hs-CRP、Cys-C水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。A、B、C、D各組間在hs-CRP、Cys-C水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果提示，急診胸痛患者中ACS患者無(wú)論合并高血壓與否hs-CRP、Cys C均明顯升高。而合并高血壓患者的hs-CRP、Cys C水平升高更明顯，提示這部分患者預(yù)后可能存在更大風(fēng)險(xiǎn)。因而，針對(duì)急診胸痛患者，hs-CRP、Cys C的測(cè)定可以幫助急診科醫(yī)師對(duì)急診胸痛患者評(píng)測(cè)ACS的存在及其預(yù)后。本組病例同時(shí)顯示C組hs-CRP、Cys C水平亦有升高，再次肯定 hs-CRP、Cys C與高血壓病之間的密切關(guān)系。由于hs-CRP、Cys C測(cè)定方法簡(jiǎn)便，為臨床對(duì)急性胸痛的診斷以及判斷預(yù)后提供了方便。因此，在接診急診胸痛患者的過(guò)程中檢測(cè)hs-CRP、Cys C具有重要的臨床意義。在急診胸痛患者中觀(guān)察hs-CRP、Cys C水平有助于急診醫(yī)生判明ACS的存在和ACS的嚴(yán)重程度。

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