段文斌 段惠春 周小平

亞急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF）是最難解、最棘手的嚴(yán)重肝病。我們診治1例合并肺結(jié)核繼發(fā)曲霉菌感染者，現(xiàn)報告如下。

病例摘要 患者男性，38歲。因HBsAg陽性17年，伴乏力、納差、腹脹、身目黃染2周于2010年11月15日入院?；颊哂?993年因乏力、納差、低熱、盜汗，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肺結(jié)核，查HBsAg/HBeAb/HBcAb陽性，HBV DNA陽性，肝功能正常，給予異煙肼、利福平、鏈霉素抗結(jié)核治療6月后癥狀好轉(zhuǎn)停藥。后病情平穩(wěn)，2010年7月出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血，在當(dāng)?shù)丶部刂行脑俅卧\斷為“空洞型肺結(jié)核”，給予利福噴丁、異煙肼、對氨基水楊酸及中藥治療3月后癥狀無緩解，于2010年11月1日出現(xiàn)乏力、納差、腹脹、身目黃染，肝功能出現(xiàn)異常，ALT：553U/L；AST：345UI/L；TBIL：326μmol/L；ALB：30.2g/L，PTA：29%。以①亞急性肝衰竭；②肺結(jié)核收住我科。查體：全身皮膚及鞏膜重度黃染，無肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右上肺叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音和細(xì)濕羅音，左肺聽診正常。心臟聽診無異常發(fā)現(xiàn)，腹部未見異常。給予保肝、降酶、退黃、活血、支持治療后，黃疸逐漸上升，最高達(dá)853μmol/L，給予強的松50mg口服，1次/日，拉米夫定100mg口服，1次/日，黃疸逐漸下降至524μmol/?；颊叱霈F(xiàn)咳嗽、痰中帶血，高熱，多次痰培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)肺部曲霉菌，胸部CT提示在右肺下葉空洞內(nèi)有一實質(zhì)性球形陰影，球形陰影上方冠以半月形透光區(qū)，隨體位變化而活動（圖1），考慮為肺部曲霉菌感染，給予卡泊芬凈50mg靜脈滴注，1次/日，20天后癥狀體征逐漸好轉(zhuǎn)，黃疸逐漸消退，痰培養(yǎng)陰性，臨床治愈出院。

圖1 肺部 CT表現(xiàn)右肺下葉空洞內(nèi)有一實質(zhì)性球形陰影

討論 亞急性肝衰竭患者容易合并感染，常見原因是機(jī)體免疫功能低下、腸道微生態(tài)失衡、腸黏膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等[1-3]。SALF患者常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等。感染的常見病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細(xì)菌以及假絲酵母菌等真菌，肺部曲霉菌感染者較少見。一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗用藥，選用強效抗菌素或聯(lián)合應(yīng)用抗菌素，同時可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。盡可能在應(yīng)用抗菌素前進(jìn)行病原體分離及藥敏試驗，并根據(jù)藥敏實驗結(jié)果調(diào)整用藥，同時注意防治二重感染[4-7]。

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