丁紅兵 劉 釬 李奕鑫 劉理冠 楊 紅

噬血細(xì)胞綜合征（hemophagoxytic syndrome，HPS）是一種反應(yīng)性的單核巨噬系統(tǒng)疾病，以發(fā)熱、黃疸、肝脾腫大為臨床表現(xiàn)，同時(shí)伴有全血細(xì)胞減少、肝功能和凝血功能異常，確診依賴于發(fā)現(xiàn)組織細(xì)胞吞噬形態(tài)完整的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板[1,2]。根據(jù)病因不同，可分為原發(fā)性（遺傳性）HPS及繼發(fā)性（獲得性）HPS兩大類。原發(fā)性HPS于1952年由Farquhar等[3]首次報(bào)道，為少見的常染色體隱性遺傳病，每年發(fā)病率大約是0.12/10萬，多見于2歲以內(nèi)兒童。獲得性HPS由Chandr等[4]于1975年首次報(bào)道，多見于成年患者，常繼發(fā)于感染、腫瘤、自身免疫性疾病和免疫缺陷病，常與EB病毒感染有關(guān)。本病少見，發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確，病死率高，早期常表現(xiàn)為黃疸及肝功能異常，易被誤診為黃疸型肝炎。我們對(duì)近年來診治的5例HPS患者的臨床資料進(jìn)行了分析，以期提高其診治水平。

資料與方法

一、研究對(duì)象 2008年1月至2010年1月我科住院的HPS患者5例，女性3例，男性2例，年齡18～62歲，平均年齡38±14.5歲?；颊呔园l(fā)熱、黃疸就診，門診以黃疸型肝炎收住院。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2004年國(guó)際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)修訂的標(biāo)準(zhǔn)[5]，符合以下8條中的5條者作出診斷：即①發(fā)熱超過1周，體溫＞38.5℃；②脾腫大；③血常規(guī)示兩系或三系血細(xì)胞減少（血紅蛋白＜90 g/L，血小板＜100×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 ＜1.0×109/L）；④血清甘油三酯升高（≥3mmol/L）和（或）纖維蛋白原下降（＜1.5 g/L）；⑤血清鐵蛋白升高（≥500μg/L）；⑥可溶性 IL-2受體 CD25升高（≥2400 U/ml）；⑦自然殺傷（natural killer,NK）細(xì)胞活性下降或缺乏；⑧骨髓、脾、腦脊液或淋巴結(jié)檢查發(fā)現(xiàn)嗜血細(xì)胞現(xiàn)象，未見惡性腫瘤細(xì)胞。

三、檢測(cè)和檢查 血常規(guī)采用德國(guó)Bayer公司ADVIA 120血球分析儀檢測(cè)；采用日本東芝120全自動(dòng)生化儀檢測(cè)肝功能和血脂；采用發(fā)色底物法檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（德國(guó)Stago公司STACR型全自動(dòng)凝血測(cè)定儀及配套試劑）；采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)鐵蛋白（瑞士羅氏公司cobas e 601電化學(xué)發(fā)光儀及配套試劑）；于清晨空腹用彩色多普勒超聲（Voluson 730 EXPERT，探頭頻率 3.5MHz）測(cè)定脾臟厚度。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SSPS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、臨床表現(xiàn) 5例均表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、肝脾腫大。4例體溫波動(dòng)在39℃～41℃，呈弛張熱。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查 見表1。骨髓涂片示4例增生活躍，1例增生減低。5例均可見嗜血細(xì)胞現(xiàn)象（＞2%，圖1、2）。

圖1 吞嗜細(xì)胞胞漿內(nèi)可見被吞噬的白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板（瑞氏染色×1000）

圖2 吞嗜細(xì)胞胞漿內(nèi)可見被吞噬的有核紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板（瑞氏染色×1000）

三、治療及預(yù)后 5例均采用保肝、退黃、抗感染及對(duì)癥支持治療。1例治愈，3例死亡，1例自動(dòng)出院后失訪。

討論

HPS主要分二種類型，即原發(fā)性HPS（家族性噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增生癥，F(xiàn)HL）和繼發(fā)性HPS。原發(fā)性HPS系常染色體隱性遺傳病，死亡率極高，如果不給予干細(xì)胞移植或骨髓移植等有效治療，患兒一般在發(fā)病2個(gè)月內(nèi)死亡。繼發(fā)性HPS與感染、腫瘤及自身免疫性疾病相關(guān)，死亡率也高達(dá)20%～70%。HPS的發(fā)病機(jī)制與免疫調(diào)節(jié)異常有關(guān)，由于CTL和NK細(xì)胞的細(xì)胞毒途徑的免疫下調(diào)功能障礙，導(dǎo)致大量激活的淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞和吞噬細(xì)胞積聚，造成組織器官浸潤(rùn)和炎性細(xì)胞因子大量釋放，引發(fā)的一系列臨床癥狀，發(fā)病年齡越小，死亡率越高[6]。本組5例均否認(rèn)家族史，臨床檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤及自身免疫性疾病，診斷考慮感染相關(guān)繼發(fā)性HPS。

本組5例均表現(xiàn)為發(fā)熱、肝脾腫大、黃疸，肝功異常，鐵蛋白升高（＞500ug/L），4例出現(xiàn)甘油三酯升高，血細(xì)胞提示三系減少，3例PT延長(zhǎng)，F(xiàn)IG降低，臨床表現(xiàn)與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道相仿[7]。5例均出現(xiàn)早期肝功損害，轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素最低212mmol/L，以急性黃疸型肝炎收入院，另外本病臨床表現(xiàn)與惡性組織細(xì)胞病極為相似，鑒別有賴于骨髓涂片及免疫學(xué)檢查，由于臨床醫(yī)生對(duì)該病普遍認(rèn)識(shí)不足，往往容易誤診。臨床遇到發(fā)熱、黃疸、肝脾腫大，肝功異常伴血細(xì)胞減少的患者，應(yīng)警惕本病可能。

表1 5例HPS患者臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查情況

本病發(fā)病率低，病情兇險(xiǎn)，治療較困難，原發(fā)性HPS病死率幾乎100%，主要治療手段是異基因造血干細(xì)胞移植，繼發(fā)性HPS治療主要是化學(xué)/免疫治療，主要藥物有依托泊

苷、皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、丙種球蛋白等[8]。與文獻(xiàn)報(bào)道比較，本組死亡率偏高，原因可能為本組病情較重，確診時(shí)間較晚及本組未采用化學(xué)/免疫治療等因素有關(guān)。

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