何 銳 沈華玲 戴茂林

我科收治1例較罕見的阿奇霉素致重度脂肪肝患者，現(xiàn)報告如下：

病例摘要 患者男性，14歲，中學(xué)生。因“體檢發(fā)現(xiàn)肝功能輕度異常1周”于2011年7月15日入院。2009年4月，患者開始出現(xiàn)間斷咳嗽、低熱。在兒童醫(yī)院診斷“支氣管擴張”，給予阿奇霉素0.25g口服，治療半年。其后間斷服用阿奇霉素至2011年7月，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢行B超檢查，診疑“肝硬化”，但患者無乏力、納差、厭油、腹脹和尿黃等不適。為進一步診治，在南京某醫(yī)院肝病中心就診，化驗肝功能示TBIL 12.2μmol/L，ALT 45U/L，AST 40U/L，CT檢查提示肝表面不平。既往無輸血史、無飲酒史。其父母均非HBV攜帶者。體檢：身高150cm，體重35千克，神志清楚，消瘦，皮膚、鞏膜無黃染，無肝掌及蜘蛛痣，心、肺聽診無異常，腹平軟，肝、脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。輔助檢查：甲、乙、丙、戊型肝炎病毒、EB病毒、風(fēng)疹病毒、科薩奇病毒標(biāo)記物陰性，抗自身免疫性肝炎抗體陰性，血清銅以及銅藍蛋白正常。白細胞5.3×109/L，紅細胞4.3×1012/L，血小板182×109/L。ALB 40.3g/L,凝血酶原活動度為70.5%。于2011年7月20日在B超引導(dǎo)下行肝臟穿刺活檢術(shù)，病理學(xué)診斷為重度脂肪肝，伴早期肝硬化趨勢，肝組織學(xué)表現(xiàn)特點如圖1。

圖1 肝組織病理學(xué)表現(xiàn) 肝小葉結(jié)構(gòu)模糊，肝細胞索排列稍紊亂，肝細胞濁腫，伴重度大泡性脂肪變性，可見點狀壞死，匯管區(qū)擴大，纖維組織增生明顯，但尚未形成分隔，匯管區(qū)少數(shù)淋巴細胞浸潤（HE,×200）

討論 肝臟是藥物代謝的主要器官，隨著應(yīng)用于人群的藥物種類不斷擴大，引起DILI的藥物也越來越多，藥物性肝炎是指在治療過程中，應(yīng)用治療劑量的藥物時，肝臟受藥物及其代謝產(chǎn)物毒性損害或肝臟對藥物及代謝產(chǎn)物發(fā)生過敏反應(yīng)所引起的疾病。診斷標(biāo)準按照Maria藥物性肝損害（1997年）的診斷標(biāo)準[1]。.其發(fā)病機制可能是通過改變肝細胞的物理和化學(xué)特性，抑制細胞膜上Na+-K+-ATP酶活性，干擾肝細胞的攝取過程，破壞細胞骨架功能，在膽汁中形成不可溶性的復(fù)合物等途徑導(dǎo)致肝損傷，也可選擇性地破壞細胞成分，間接地引起肝細胞變性、壞死或肝內(nèi)淤膽或同時存在[2]。藥物性肝炎的主要病理變化包括：（一）肝細胞脂肪變性、（二）肝細胞性膽汁淤積、（三）肝細胞凋亡、（四）肝細胞壞死、（五）嗜伊紅白細胞浸潤、（六）上皮內(nèi)肉芽腫、（七）鐵沉著[3]。

據(jù)游絲平等報道[4]，阿奇霉素治療患兒會引起藥物性肝炎發(fā)生的可能確實存在相關(guān)性。年齡越小，與藥物性肝炎相關(guān)性就越大，即年齡愈小，劑量應(yīng)當(dāng)減少，可減少藥物造成的肝損害發(fā)生。該病例的發(fā)病因素考慮因長期服用阿奇霉素引起，病理報告（重度大泡性脂肪變性）也支持藥物性肝損害的常見改變。但阿奇霉素為大環(huán)內(nèi)酯類第二代部分合成衍生物抗菌藥，其血漿濃度較低，主要集中在中性粒細胞、巨噬細胞、肺、痰液、皮下組織、膽汁和前列腺中，然后再從這些組織緩慢釋放，不在體內(nèi)代謝。主要以活性形式聚積和分泌在膽汁中，部分藥物經(jīng)肝腸循環(huán)被重吸收，發(fā)生肝損害的幾率較低，故阿奇霉素導(dǎo)致重度脂肪肝較罕見，因此臨床醫(yī)師和應(yīng)該提高對抗生素毒副作用認識，在臨床實踐中嚴格掌握適應(yīng)證，規(guī)范抗生素的使用，正確宣傳其療效，減少濫用及長期使用抗生素，用藥期間動態(tài)檢測肝功能，及早發(fā)現(xiàn)其導(dǎo)致的肝損害，及時停藥以減少DILI的發(fā)生。

[1]Maria VA，Victorino RM.Development and validation of a clinical scale for the diagnosis of drug induced hepatitis.Hepatology，2007，26（3）：664-669.

[2]李銑民.藥物性肝病發(fā)病機制的研究進展.實用肝臟病雜志，2005，8（2）：124-125.

[3]胡錫琪.藥物性肝炎組織病理學(xué)評分探討.肝臟，2010，15（5）：317-319.

[4]朱斌.藥物性肝損害88例臨床分析.實用肝臟病雜志，2008，11（6）：396-397.