劉勇 劉英

CT檢查能夠快速準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)膽道梗阻的部位，鑒別梗阻的良、惡性病變。我們分析了86例梗阻性黃疸患者的CT表現(xiàn)，以總結(jié)判斷其梗阻部位和梗阻性質(zhì)。

資料與方法

一、病例來源 我院2009年3月～2011年4月經(jīng)手術(shù)及病理學(xué)檢查證實(shí)的梗阻性黃疸患者86例，男 28例，女58例，年齡 27～74歲，平均年齡59歲。

二、腹部CT檢查 使用美國GE公司LightSpeed16排螺旋CT平掃，取仰臥位，8mm層厚、間隔掃描，梗阻部位即病變區(qū)域以3～5mm薄層掃描，從肝頂掃至胰頭。75例行CT增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘前靜脈高壓注射器注射優(yōu)維顯100ml,速率3.5ml/s,分別于注射后25s、75s行動(dòng)脈期、門靜脈期掃描。部分患者變換體位行病灶處薄層掃描。

結(jié)果

在86例患者中，經(jīng)CT檢查診斷膽總管結(jié)石57例（66.3%），膽總管炎癥 4例（4.6%），壺腹癌 4例（4.7%），胰頭癌 15例（17.4%），膽管癌 4例（4.6%），肝轉(zhuǎn)移癌 2例（2.3%）。術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)膽總管結(jié)石57例，膽總管炎癥2例，壺腹癌6例，胰頭癌13例，膽管癌6例，轉(zhuǎn)移癌2例。與病理學(xué)檢查比，CT診斷86例梗阻性黃疸的敏感性為97.5%，特異性為96.7%，診斷正確性為93.5%。

CT檢查86例梗阻性黃疸的基本征象：①膽囊增大。62例膽總管胰腺段及壺腹段梗阻，除4例膽囊切除者外，42例均有膽囊擴(kuò)大，其余膽囊不擴(kuò)張；②胰管擴(kuò)張。28例主胰管擴(kuò)張，梗阻部位均在胰腺段以下，16例為良性梗阻，12例為惡性梗阻；③膽管擴(kuò)張。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度，依據(jù)曹氏方法，輕度擴(kuò)張36例，為良性梗阻，重度擴(kuò)張66例，其中38例為惡性黃疸，重度擴(kuò)張14例。肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，肝外為重度不均勻性擴(kuò)張24例，均為良性梗阻；④膽總管壁改變。膽管高密度環(huán)23例，病理學(xué)檢查結(jié)果19例為結(jié)石，7例為膽總管炎。5例顯示膽管壁不規(guī)則增厚，管腔內(nèi)形成腫物，病理學(xué)檢查為膽管癌。3例管腔變扁，病理學(xué)檢查結(jié)果為胰頭周圍淋巴結(jié)壓迫；⑤膽總管梗阻端改變。擴(kuò)張的膽總管突然中斷36例，其中15例中斷部位在上一層面顯示靶征，病理學(xué)證實(shí)為結(jié)石所致。31例中斷部位未發(fā)現(xiàn)腫塊，管腔密度不均勻，其中13例病理學(xué)證實(shí)為結(jié)石，19例為惡性梗阻；⑥膽管近阻塞段改變。膽管近阻塞端逐漸變細(xì)20例，均為良性阻塞，為胰頭部炎癥或膽總管結(jié)石所致；⑦膽管周圍腫塊。36例發(fā)現(xiàn)腫塊，病理學(xué)檢查證實(shí)7例為膽管癌，5例為胰頭炎，11例為胰頭癌，2例為壺腹癌，2例為轉(zhuǎn)移癌（圖1、2）。

圖1 膽管癌患者腹部CT掃描 膽管擴(kuò)張，肝門部膽管內(nèi)可見占位性病變

圖2 膽總管結(jié)石 膽總管擴(kuò)張，膽總管內(nèi)見強(qiáng)回聲團(tuán)

討論

CT是診斷梗阻性黃疸的重要方法之一，特別是在判斷是否為梗阻性黃疸方面，其特征性的膽管擴(kuò)張，如“枯枝征”、“軟藤征”更是屢有報(bào)道。在梗阻性黃疸的病因診斷上，CT也具有較大優(yōu)勢(shì)。由于CT顯示膽管阻斷平面較明確，阻塞段的征象（如破壞、結(jié)石、狹窄等）及周圍軟組織腫塊的形態(tài)，波及范圍也能較清晰地顯示，因此，CT在梗阻性黃疸病因診斷上有較大的應(yīng)用價(jià)值。CT檢查可根據(jù)膽道系統(tǒng)擴(kuò)張的部位和范圍來判斷梗阻水平。

本組梗阻性黃疸患者行CT檢查后，關(guān)鍵地解決了3個(gè)問題：（1）是否為阻塞性黃疸，即CT觀察有無膽系梗阻，也就是肝內(nèi)外膽管有無擴(kuò)張表現(xiàn)。梗阻患者CT表現(xiàn)有不同程度的肝內(nèi)或肝外膽管擴(kuò)張。CT顯示膽管的擴(kuò)張是相當(dāng)敏感和準(zhǔn)確的；（2）明確梗阻的部位。根據(jù)擴(kuò)張膽管的范圍來確定梗阻的部位。Pedrosa等將膽管梗阻部位分為4段：即肝門段、胰上段、胰腺段和壺腹段，并用擴(kuò)張的肝外膽管低密度環(huán)影的數(shù)目（層厚10mm）判定梗阻的部位。肝門部梗阻無環(huán)影，胰腺上端梗阻1～3個(gè)環(huán)，胰腺端梗阻4～6個(gè)環(huán)，壺腹部梗阻7～9個(gè)環(huán)，其定位準(zhǔn)確率為97%；（3）分析梗阻的原因。膽管梗阻病因的確定要綜合分析CT表現(xiàn)，任何單一征象的特異性均是有限的。膽管結(jié)石是良性梗阻的常見原因，由于CT的密度分辨率高，對(duì)結(jié)石的定性診斷率最高。肝門部梗阻常見的為肝門部膽管癌和肝門部轉(zhuǎn)移癌。胰腺段梗阻可為胰頭癌、膽管結(jié)石或膽管癌所致。膽總管下端梗阻可見于壺腹癌或膽總管下端結(jié)石等。

本組86例梗阻性黃疸患者的CT表現(xiàn)：（1）膽管結(jié)石。本組57例為陽性結(jié)石，術(shù)前被準(zhǔn)確定位和定性。膽管結(jié)石CT表現(xiàn)為輕度擴(kuò)張的膽管遠(yuǎn)端顯示高或等密度結(jié)石影，伴或不伴有膽管壁增厚。結(jié)石與膽管壁之間常有環(huán)形或新月形水樣密度影，即靶征或新月征，是膽管結(jié)石一個(gè)比較特征性表現(xiàn)。陽性結(jié)石行CT平掃即可診斷，但對(duì)等密度結(jié)石需行增強(qiáng)局部薄層掃描以與膽管癌相鑒別。此外，變換體位觀察，結(jié)石的位置變化有助于鑒別診斷；（2）胰頭癌。CT表現(xiàn)為胰頭部不規(guī)則增大，增強(qiáng)掃描顯示胰頭部腫塊強(qiáng)化不明顯，與明顯強(qiáng)化的正常胰腺形成顯著的密度差，以動(dòng)脈期表現(xiàn)為典型。肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，擴(kuò)張的膽總管突然中斷于增大的胰頭部，且常見膽總管及胰管同時(shí)擴(kuò)張所形成的“雙管征”表現(xiàn)。胰頭部膽總管癌晚期侵犯胰頭時(shí)難與胰頭癌鑒別；（3）肝門部膽管癌，是指發(fā)生在左、右肝管及其分叉處和匯合成膽總管后2cm范圍內(nèi)的膽管癌，又稱Klatskin瘤，此類腫瘤局限生長(zhǎng)而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少。膽管癌CT表現(xiàn)為膽管壁不規(guī)則增厚呈結(jié)節(jié)或腫塊樣，管腔狹窄或閉塞，其上方膽管擴(kuò)張。增強(qiáng)CT動(dòng)脈期表現(xiàn)膽管壁明顯強(qiáng)化或延遲強(qiáng)化。CT掃描尤其是多排螺旋CT增強(qiáng)掃描結(jié)合后處理圖像能清晰顯示膽管癌的細(xì)節(jié)；（4）壺腹癌。CT表現(xiàn)全程膽系明顯擴(kuò)張，膽囊常增大，擴(kuò)張的膽總管中斷至壺腹部，壺腹部有時(shí)可見軟組織腫塊影，增強(qiáng)掃描腫塊中度強(qiáng)化，但有時(shí)與十二指腸乳頭處腫瘤不易鑒別。

回顧性分析86例阻塞性黃疸病例有以下體會(huì)：（1）良性梗阻以膽管結(jié)石多見，膽管擴(kuò)張程度輕，尤其懷疑等密度膽總管結(jié)石時(shí)應(yīng)注意鑒別。CT平掃對(duì)膽管結(jié)石常可作出定性診斷；（2）仔細(xì)觀察膽管梗阻端的變化情況有利于病因的判斷，如CT表現(xiàn)梗阻端膽管突然中斷或表現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫塊常提示為惡性。肝門部的梗阻以惡性多見，Klatskin瘤是其最常見的原因；（3）出現(xiàn)“雙管征”常提示胰頭癌，但此為非特異性征象；（4）膽囊有無增大是判斷膽系梗阻水平的一個(gè)重要的間接征象。

[1]周康榮.腹部CT.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1994:119-120.

[2]王彥聚，黃松.梗阻性黃疸的CT診斷分析.實(shí)用放射學(xué)雜志，1999，15:615-616.

[3]李果珍.臨床CT診斷學(xué).北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社，1994:466.

[4]周康榮.腹部CT.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1993:120.

[5]石景森，韓玥.膽囊癌導(dǎo)致膽道梗阻的外科治療.臨床外科雜志，2003，11（5）:275-276.

[6]敖玉國.CT在梗阻性黃疸中的診斷價(jià)值.實(shí)用醫(yī)技雜志，2004，11（2）:147.

[7]王文謙.梗阻性黃疸的CT診斷價(jià)值.實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2002，3（2）:100.

[8]Callaghan PA，F(xiàn)itzgerald A，F(xiàn)ogarty J，et al.New and old cardiovascular risk q123 especially in smokes.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil，2005，12（6）：542.

[9]丁嚴(yán).CT對(duì)梗阻性黃疸的診斷.中國誤診學(xué)雜志，2006，6（12）:59.

[10]張劍波，林中，盧藝，等.ERCP與B型超聲檢查和CT對(duì)梗阻性黃疸診斷的對(duì)比研究.中國內(nèi)鏡雜志，2003，6:44-46.

[11]劉賡年，李松年.腹部放射診斷學(xué).北京：北京醫(yī)科大學(xué)/中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1993：18.

[12]李兆豐.淺談CT診斷梗阻性黃疸.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2005，3（23）:251-259.