肖大寶 牛生超

甘肅省民樂縣人民醫(yī)院普外科，甘肅民樂 734500

肝包蟲病由棘球締蟲幼蟲寄生于肝臟所致，明顯影響肝臟功能，為牧區(qū)常見的人畜共患性寄生蟲病，我國西部地區(qū)為高發(fā)病區(qū)。目前首選治療方法為外科手術(shù)治療。為提高對(duì)肝包蟲病的認(rèn)識(shí)和治療水平，該研究回顧性分析2007年1月—2012年2月該院普外科采用不同手術(shù)方式治療30例成人肝包蟲病人的資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共收治通過手術(shù)治療的患者30例，年齡6～71歲，平均（45±4）歲，其中男19例，女11例，有歷史接觸者22例,漢族26例，回族4例；經(jīng)手術(shù)證實(shí)，肝左葉8例，肝右葉16例,左右葉多發(fā)者6例；單純性肝包蟲25例，復(fù)雜性肝包蟲5例。

1.2 臨床表現(xiàn)

30例患者平時(shí)無特殊癥狀，大多數(shù)以上主要癥狀為腹部脹痛，但未引起重視，所有患者均在體檢或其它疾病住院時(shí)被發(fā)現(xiàn)。

1.3 手術(shù)方法

根據(jù)病情需要與患者同意選擇不同的手術(shù)方式，30例患者均在全麻下進(jìn)行。采用單純內(nèi)囊摘除術(shù)（A組）7例，外囊縫閉+殘腔引流（B組）9例，肝部分切除術(shù)（C組）3例，肝包蟲囊腫囊外剝除術(shù)（D組）11例。其中，右肋緣下切口26例,右側(cè)經(jīng)腹直肌切口3例,胸腹聯(lián)合切口1例。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察4組患者腹腔引流、術(shù)后發(fā)熱、抗生素使用情況，并比較各組手術(shù)耗時(shí)與住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

利用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療情況

A組：?jiǎn)渭儍?nèi)囊摘除術(shù)者7例，1例住院期間出現(xiàn)了膽漏，不能拔管，帶管2月無滲出而拔管，其余患者術(shù)后恢復(fù)順利。

B組：外囊縫閉+殘腔引流者9例，1例行單純外囊縫閉，術(shù)中無明顯膽瘺感染，術(shù)后低熱1周經(jīng)B超檢查提示殘腔積液,經(jīng)抗炎營養(yǎng)對(duì)癥治療后,體溫于術(shù)后15d降至正常,術(shù)后18d出院，2月后經(jīng)B超檢查殘腔積液吸收。

C組：肝部分切除術(shù)3例，術(shù)后15d出院，恢復(fù)順利，每日腹腔引流血性液約200mL，持續(xù)1～2d后逐漸減少。腹腔引流放置時(shí)間較長約4～5d。

D組：肝包蟲囊腫囊外剝除術(shù)11例，術(shù)后15d出院，恢復(fù)順利，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后每日腹腔引流約150mL，持續(xù)1～2d后逐漸減少。平均腹腔引流放置時(shí)間約3～4d。

術(shù)后隨訪7個(gè)月～3年，1例因肝癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散死亡，其余無一例復(fù)發(fā)，所有病例B超檢查均無液性暗區(qū)，殘腔閉合消失，治療期間所有病例均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后比較

4組患者在腹腔引流、術(shù)后發(fā)熱、抗生素使用情況以及手術(shù)耗時(shí)與住院時(shí)間上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 成人肝包蟲不同術(shù)式住院期間臨床統(tǒng)計(jì)資料（x±s）

3 討論

目前，治療肝包蟲的最佳方案是手術(shù)治療[1]，臨床治療在選擇合理的殘腔處理方法與手術(shù)方案時(shí)，要考慮到殘腔的大小、有無膽瘺、有無感染、復(fù)發(fā)病例以及患者自身的情況等。該院依據(jù)病情與患者要求采取單純內(nèi)囊摘除術(shù)、外囊剝除術(shù)、肝部分切除術(shù)、肝包蟲囊腫囊外剝除術(shù)4種手術(shù),手術(shù)療效確切，且各組療效之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具體總結(jié)如下。

3.1 切口選擇

右葉為多數(shù)肝包蟲聚集地，充分暴露有利于肝右三角韌帶和右冠狀韌帶的松解，因此切口選擇以右肋緣下為佳。

3.2 手術(shù)方式選擇

①單純內(nèi)囊摘除術(shù),適用于單個(gè)包囊直徑＞8cm（Ⅰ-Ⅲ型，病灶未侵及肝門）。首先在負(fù)壓吸引條件下，在囊腫距肝臟最淺表部位穿刺，即可見清亮或黃色液體，迅速吸出包蟲囊液，用Alice鉗在穿刺部位提起外囊壁。在兩鉗中間切開外囊壁，插入套管吸引頭吸盡囊液，可見塌陷的內(nèi)囊或子囊，注滿20%高滲鹽水，浸泡10min，其間可用卵圓鉗夾紗布?jí)K仔細(xì)擦拭外囊壁，以殺滅其皺襞間殘存的原頭節(jié)，吸出包蟲外囊壁以縮小殘腔，縫合關(guān)閉外囊腔，對(duì)殘腔無膽汁漏可做開放處理。對(duì)無膽汁漏的外囊殘腔縫合閉鎖后，可不置管引流；對(duì)有膽汁漏的囊壁應(yīng)縫閉瘺口并放置橡皮管外引流；對(duì)嚴(yán)重感染者，應(yīng)放置引流管。②外囊剝除術(shù),適用于原發(fā)性包蟲囊腫部分突出肝表面者，單個(gè)包囊直徑＞8cm（Ⅰ-Ⅲ型，病灶未侵及肝門），充分殘腔較小、膽瘺感染無明顯及外囊壁厚薄適中者。殘腔引流一般放置48～72h，術(shù)后24h無液體引出者可予以拔管。③肝部分切除術(shù),適用于泡狀棘球蚴、肝左外葉、右后葉的包蟲囊腫。估計(jì)經(jīng)引流后殘腔竇道難以閉合或多次術(shù)后復(fù)發(fā)病例,一般采取擴(kuò)大肝葉切除術(shù)。同時(shí)在保證術(shù)后不復(fù)發(fā)的前提下,應(yīng)盡可能多地保留正常肝組織。該手術(shù)中殘腔遺留問題可得到解決,能取得較好的療效，但手術(shù)創(chuàng)傷大，病人住院天數(shù)長，恢復(fù)正常體溫較慢。④包蟲囊腫囊外剝除術(shù),該術(shù)式適用于肝包蟲單發(fā)囊腫患者。該術(shù)式沿著纖維膜和肝包蟲外囊之間的間隙剝除外囊，逐步進(jìn)行，將手術(shù)對(duì)肝實(shí)質(zhì)的損傷降到最低[2]。該手術(shù)可根除性治療,但是手術(shù)難度大，對(duì)切肝技術(shù)的熟練度要求高,對(duì)鈣化粘連或近肝門處囊腫的風(fēng)險(xiǎn)尤其較大,同時(shí)也增加了損傷外囊周圍肝內(nèi)膽管的危險(xiǎn)[3]。上述各種術(shù)式與術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥無絕對(duì)的正比關(guān)系。

3.3 殺死頭節(jié)

臨床上對(duì)包蟲的滅活使用20%高滲鹽水，考慮到藥效在囊液稀釋下有所降低,因此一般延長保留時(shí)間并多次固定滅活。

3.4 膽瘺的處理

肝組織受到包蟲長期擠壓而形成纖維組織外囊，增長的包蟲對(duì)囊壁中的肝管和血管進(jìn)行壓迫導(dǎo)致其扭曲、狹窄并移位，使膽汁淤滯并滲出內(nèi)外囊壁。對(duì)于膽總管探查適應(yīng)癥或絕對(duì)適應(yīng)癥，處理的關(guān)鍵在于找出漏膽點(diǎn)并進(jìn)行修補(bǔ)閉合，小膽瘺可在短時(shí)內(nèi)自行愈合[4]，對(duì)于膽瘺嚴(yán)重且經(jīng)修補(bǔ)效果不佳者則采用外囊腔置管閉室外引流術(shù)。殘腔膽瘺多用縫合或膠管引流。

根據(jù)該科的治療觀察認(rèn)為在掌握各種術(shù)式處理原則、適應(yīng)癥基礎(chǔ)上,再根據(jù)患者的具體情況,選擇最合適的處理方式,可達(dá)到對(duì)肝包蟲病治療的最佳治療效果。

[1]黃志強(qiáng).肝臟外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1996:146-148.

[2]彭心宇,吳向未,張文杰,等.肝包蟲囊腫周圍纖維囊壁病理結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識(shí)[J].世界華人消化雜志,2005,13(3):276-279.

[3]趙玉元.肝包蟲術(shù)后殘腔并發(fā)癥的防治附137例報(bào)道[J].蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2005,31(1):24-26.

[4]徐明謙.肝包蟲膽道并發(fā)癥[J].普外臨床,1994,9(6):372-374.