何南金

（浙江省義烏市北苑中心衛(wèi)生院普外科，浙江義烏 322000）

肝切除術(shù)后膽瘺發(fā)生的原因分析及對(duì)策

何南金

（浙江省義烏市北苑中心衛(wèi)生院普外科，浙江義烏 322000）

目的探討影響肝切除術(shù)后膽瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素及處理對(duì)策。方法回顧2009年3月—2011年1月行肝切除術(shù)患者47例的臨床資料，采用單因素及多因素分析方法對(duì)患者行肝切除術(shù)的手術(shù)及非手術(shù)因素（包括乙型肝炎情況、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量等）進(jìn)行分析，并對(duì)肝細(xì)胞癌組患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。結(jié)果手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及肝切面面積等手術(shù)因素及年齡、肝炎情況等非手術(shù)因素與術(shù)后膽瘺發(fā)生無明顯相關(guān)（r=0.12，P＞0.05）。腫瘤直徑大者，術(shù)前1個(gè)月內(nèi)曾行動(dòng)脈栓塞化療者與術(shù)后膽瘺發(fā)生密切相關(guān)（r=0.67，P＜0.05），是術(shù)后膽瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)論在肝癌患者中，腫瘤直徑大者及近期曾行動(dòng)脈栓塞化療者術(shù)后發(fā)生膽瘺的風(fēng)險(xiǎn)增高。術(shù)中精細(xì)操作可預(yù)防肝切除術(shù)后膽瘺的發(fā)生。通暢引流是治療膽瘺的關(guān)鍵措施。

肝切除術(shù)；膽瘺；危險(xiǎn)因素

近年來由于肝臟手術(shù)的手術(shù)方法及圍手術(shù)期處理取得了新的進(jìn)展，使肝切除術(shù)后病死率及并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，但膽瘺仍然是術(shù)后的主要腹腔并發(fā)癥之一。膽瘺的發(fā)生率達(dá)11%［1-2］。肝切除術(shù)后發(fā)生膽瘺的原因主要有肝臟的橫斷面肝內(nèi)膽管斷端膽汁滲漏，術(shù)中對(duì)膽道的損傷及術(shù)后膽道梗阻或膽道口括約肌痙攣使膽道內(nèi)壓增高等。膽瘺后留在死腔中的膽汁為細(xì)菌的生長(zhǎng)提供良好的環(huán)境，并對(duì)機(jī)體防御系統(tǒng)有不良影響，再者術(shù)后肝體積減少，加上腹腔內(nèi)感染將有可能導(dǎo)致肝衰竭，嚴(yán)重者預(yù)后很差［3］。本文旨在分析肝切除術(shù)后發(fā)生膽瘺的危險(xiǎn)因素，并試圖制定良好的策略加以預(yù)防。

1 資料與方法

1.1 一般資料：對(duì)2009年3月—2011年1月行選擇性肝切除術(shù)的47例患者進(jìn)行研究，其中男性29例，女性18例，年齡36～63歲，平均（49.8±8.2）歲，合并乙型肝炎7例。手術(shù)適應(yīng)證，原發(fā)性肝癌34例，肝內(nèi)膽管結(jié)石7例，肝血管瘤6例。手術(shù)方式，左半肝切除術(shù)15例，右半肝切除術(shù)26例，擴(kuò)大右半肝切除術(shù)6例。手術(shù)時(shí)間（265.1±310.4）min，術(shù)中出血量（402.8±420.4）m L，肝切面面積（70.9±58.4）cm2，術(shù)后發(fā)生膽瘺8例。

1.2 術(shù)后膽瘺的診斷：術(shù)后任意1d發(fā)現(xiàn)以下情況為膽瘺發(fā)生，①腹腔引流管引流出膽汁樣物質(zhì)，引流液膽紅素超過85μmol/L或大于血清水平的3倍；②腹腔穿刺獲得膽汁；③膽管造影發(fā)現(xiàn)造影劑外滲。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以ˉx±s表示，進(jìn)行兩分類變量的Logistic回歸分析，建立單因素和多因素回歸模型，并對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)行相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 膽瘺發(fā)生情況：47例行肝切除術(shù)患者中共發(fā)生膽瘺8例，膽瘺持續(xù)時(shí)間2～51d，膽汁量50～300mL/d。

2.2 肝切除術(shù)后膽瘺發(fā)生的單因素及多因素分析：在膽瘺者與非膽瘺者中對(duì)比分析可能影響膽瘺發(fā)生的各種因素，包括年齡、性別、乙型肝炎情況等非手術(shù)因素及手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、出血量、肝切面面積等手術(shù)因素。在單因素分析中，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及肝切面面積可能與患者術(shù)后膽瘺的發(fā)生相關(guān)（P＜0.05）。然而對(duì)這3種因素再進(jìn)行多因素分析，并沒有相關(guān)性（P＞0.05）。由此可知，手術(shù)時(shí)間、出血量、肝切面面積與肝切除術(shù)后膽瘺的發(fā)生無明顯相關(guān)。同樣，患者的年齡、性別、是否患有乙型肝炎及術(shù)式選擇等與膽瘺發(fā)生也無明顯的相關(guān)性。見表1。

2.3 肝細(xì)胞癌患者膽瘺的危險(xiǎn)因素：本組肝細(xì)胞癌患者34例，對(duì)此類患者進(jìn)行了單獨(dú)分析。手術(shù)時(shí)間、出血量、肝切面面積與肝癌患者肝切除術(shù)后膽瘺的發(fā)生無明顯相關(guān)（P＞0.05）。然而，術(shù)后發(fā)生膽瘺者的腫瘤直徑明顯比無膽瘺者明顯要大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可知腫瘤直徑大的肝癌患者肝切除術(shù)后膽瘺發(fā)生率較腫瘤小者高，是術(shù)后發(fā)生膽瘺的危險(xiǎn)因素。另外，在肝癌患者中，術(shù)前1個(gè)月內(nèi)曾行動(dòng)脈栓塞化療者有16例，而這16例術(shù)后有6例發(fā)生膽瘺，發(fā)生率較高。單因素及多因素分析均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此近期行動(dòng)脈栓塞化療有可能增高肝切除術(shù)后膽瘺發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。見表2。

表1 肝切除術(shù)后發(fā)生膽瘺患者的單因素及多因素分析

表2 肝細(xì)胞癌患者肝切除術(shù)后膽瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

2.4 術(shù)后膽瘺的處理方式：8例膽瘺患者經(jīng)充分腹腔引流2～51d后引流量＜5mL/d，引流物未見膽汁樣物質(zhì)，體溫正常，B超未見膈下積液，給予拔管，拔管后未再出現(xiàn)膽瘺癥狀。術(shù)后住院時(shí)間18～70d。

3 討 論

膽汁或者含有膽汁的液體持續(xù)通過非正常途徑流出稱為“膽瘺”。近年來，隨著肝臟外科的發(fā)展，肝臟切除術(shù)的病死率逐年下降，但在臨床上膽瘺仍是肝切除術(shù)后的一個(gè)重要的并發(fā)癥，在處理肝切除術(shù)后膽瘺應(yīng)認(rèn)識(shí)到以下幾點(diǎn)。

3.1 肝切除術(shù)后發(fā)生膽瘺的高危因素：肝切除術(shù)后膽瘺的發(fā)生與外科手術(shù)操作有密切的關(guān)系，術(shù)中遺漏結(jié)扎膽管斷端、大膽管側(cè)壁或分叉處損傷，肝斷面組織壞死致結(jié)扎線脫落均是其常見原因。有研究認(rèn)為［4］在肝切除術(shù)中過分暴露Glissonean鞘，如行尾狀葉切除，有可能增加術(shù)后膽瘺的風(fēng)險(xiǎn)。另外，Erdogan等［5］報(bào)道肝右葉切除也是發(fā)生膽瘺的危險(xiǎn)因素。然而，不同手術(shù)方式對(duì)膽瘺的影響在本研究中無顯著差異，這可能是不同術(shù)者對(duì)肝組織橫斷技術(shù)掌握的差異所致［6］。Kyoden等［1］發(fā)現(xiàn)行重復(fù)肝切除也會(huì)增加膽瘺風(fēng)險(xiǎn)，這可能是重復(fù)肝切除時(shí)解剖結(jié)構(gòu)不清、組織粘連而使手術(shù)難度增高的原因。Nagano等［4］應(yīng)用單變量分析的方法證明了術(shù)中肝切面面積大是發(fā)生膽瘺的危險(xiǎn)因素。本研究中手術(shù)方式、肝切面面積與肝切除術(shù)后膽瘺發(fā)生無明顯關(guān)聯(lián)（P＞0.05）。

本研究中對(duì)肝細(xì)胞癌患者的分析顯示，術(shù)后發(fā)生膽瘺者的腫瘤直徑明顯比無膽瘺者要大。這可能與腫瘤大者腫瘤切除難度大，肝組織切除創(chuàng)面大或術(shù)中容易損傷肝內(nèi)膽管的大分支有關(guān)。另外，術(shù)前1個(gè)月行動(dòng)脈栓塞化療者術(shù)后膽瘺的發(fā)生率較普通患者高，其原因可能是術(shù)前動(dòng)脈栓塞化療使腫瘤及周圍肝細(xì)胞壞死或再生能力減弱，切除后創(chuàng)面愈合不良。這一結(jié)果也提示我們?cè)谥朴喐伟┑木C合治療方案時(shí)，要充分考慮動(dòng)脈栓塞化療與手術(shù)治療的相互協(xié)助與相互影響，避免不良效應(yīng)的發(fā)生。由此可知，腫瘤直徑大者及近期曾行動(dòng)脈栓塞化療者術(shù)后發(fā)生膽瘺的風(fēng)險(xiǎn)增高，是術(shù)后膽瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素。既然這兩個(gè)因素與肝癌患者術(shù)后膽瘺的發(fā)生關(guān)系密切，因此對(duì)于腫瘤直徑大者及近期已行動(dòng)脈栓塞化療者手術(shù)后應(yīng)預(yù)防性放置腹腔引流管，防治膽瘺的發(fā)生。

3.2 肝切除術(shù)后發(fā)生膽瘺的處理

3.2.1 引流充分：目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于肝切除術(shù)后是否需常規(guī)放置腹腔引流管尚有爭(zhēng)議［7-8］。然而，已發(fā)生膽瘺者則必須通暢引流，將漏出的膽汁充分引流到體外，防止膽汁在腹腔內(nèi)積聚。因此保持原膈下引流管通暢或B超引導(dǎo)下穿刺置管引流，是治療肝切除術(shù)后膽瘺的一項(xiàng)重要措施。同時(shí)應(yīng)注意拔除引流管的時(shí)機(jī)及方法，通常在引流量少、體溫基本正常、B超未見膈下明顯積液后方可拔除。若出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、腹腔內(nèi)膿腫過大不能經(jīng)皮引流、膿腫內(nèi)有壞死物和碎片堵塞管道時(shí)，則需要外科手術(shù)治療。本研究中8例膽瘺患者經(jīng)充分腹腔引流后均治愈，無1例需手術(shù)治療。

3.2.2 內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療膽瘺的方法包括鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）、膽道支架植入及乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）等。鼻膽管引流術(shù)可將引流管通過導(dǎo)絲超選擇插至出現(xiàn)膽瘺的膽管近端，直接引流發(fā)生膽瘺的膽管。優(yōu)點(diǎn)為無需行括約肌切開術(shù)，保留了乳頭肌功能；可負(fù)壓吸引，引流效果佳；能直接觀察引流情況；可重復(fù)行膽管造影監(jiān)測(cè)漏口閉合情況，不必再次行內(nèi)鏡檢查；取出方便。ENBD治療肝切除術(shù)后經(jīng)膽道或瘺管造影證實(shí)與一、二級(jí)膽管相通的膽瘺非常有效，膽瘺時(shí)間明顯縮短［9］。然而，鼻膽管可致患者不適，以及長(zhǎng)期引流會(huì)引起代謝性酸中毒。本研究膽瘺患者由于經(jīng)腹腔引流后癥狀明顯改善，故未考慮內(nèi)鏡治療。

3.2.3 其他治療：包括硬化治療、手術(shù)治療、支持治療等。

總之，在肝癌患者中，腫瘤直徑大者、近期曾行動(dòng)脈栓塞化療者由于手術(shù)難度大、創(chuàng)面愈合不良的原因使其肝切除術(shù)后膽瘺發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高，是膽瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此，一絲不茍的手術(shù)操作及使用標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)對(duì)預(yù)防膽瘺的發(fā)生有重要的意義。治療膽瘺應(yīng)根據(jù)患者的情況選擇合適的治療方案，其中通暢引流至關(guān)重要。

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2012）02-0195-03

2011-10-28；

2011-12-02

何南金（1973-），男，浙江義烏人，浙江省義烏市北苑中心衛(wèi)生院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事普通外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.02.030