蔣鈺輝 申磊 戴希勇

肺上葉是肺結(jié)核好發(fā)部位，對(duì)局限于上葉的結(jié)核空洞、毀損肺、結(jié)核并發(fā)肺癌、曲菌球等結(jié)核病的后遺癥和并發(fā)癥，肺上葉切除術(shù)是一種有效的治療手段。相對(duì)于肺癌而言，肺結(jié)核、曲菌球等感染性肺病行肺上葉切除術(shù)后胸內(nèi)殘腔的發(fā)生率較高，而與之相關(guān)的并發(fā)癥如肺漏氣、殘腔感染等是導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加的常見(jiàn)原因。筆者回顧性分析2014年10月至2017年10月武漢市肺科醫(yī)院外科行肺上葉切除術(shù)患者的臨床資料，對(duì)術(shù)后胸腔殘腔產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并總結(jié)其對(duì)術(shù)后早期并發(fā)癥的影響，為此類患者的術(shù)前評(píng)估與術(shù)后治療提供參考。

資料和方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2014年10月至2017年10月武漢市肺科醫(yī)院外科行肺上葉切除術(shù)的80例患者的臨床資料，其中，原發(fā)肺惡性腫瘤者23例(28.75%)，感染性肺病者57例(71.25%)；男70例，女10例；年齡范圍23～73歲，平均(52.40±11.74)歲；56例患者具有肺功能檢測(cè)數(shù)據(jù)，34例患者未進(jìn)行肺功能檢測(cè)或數(shù)據(jù)不完整。根據(jù)患者術(shù)后胸腔內(nèi)是否發(fā)生殘腔分為有殘腔組(29例)和無(wú)殘腔組(51例)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備手術(shù)指征，且經(jīng)胸腔鏡或常規(guī)開(kāi)胸行肺上葉切除術(shù)者(肺癌患者術(shù)中加行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù))。②術(shù)前心肺功能評(píng)估無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證。③術(shù)前無(wú)器質(zhì)性心臟病、肝硬化、四肢運(yùn)動(dòng)障礙等影響術(shù)后恢復(fù)的并發(fā)癥。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①行肺部分切除術(shù)、支氣管袖式切除術(shù)、復(fù)合肺葉切除術(shù)、肺葉聯(lián)合肺段切除術(shù)者。②出現(xiàn)大咯血等行急診手術(shù)者。③并發(fā)糖尿病患者因數(shù)量太少，亦予排除。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

患者行術(shù)前常規(guī)檢查，并完善胸外科術(shù)前評(píng)估檢查，如心臟彩色多普勒超聲、肺功能、動(dòng)脈血?dú)?、纖維支氣管鏡、胸部CT增強(qiáng)掃描檢查等；疑似腫瘤患者需行顱腦CT掃描、腹腔臟器彩色多普勒超聲、骨正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影(ECT)等檢查。肺結(jié)核患者需經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核藥物治療至少6個(gè)月以上(耐藥肺結(jié)核患者為規(guī)范抗結(jié)核藥物治療1年以上)，待肺部病變局限和穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)。肺曲菌球病患者術(shù)前需抗真菌治療至少2周以上。并發(fā)肺部感染者術(shù)前需抗感染治療至血常規(guī)及降鈣素原檢查正常。吸煙者術(shù)前需嚴(yán)格戒煙。營(yíng)養(yǎng)不良者術(shù)前予以營(yíng)養(yǎng)支持治療，使血清白蛋白>30 g/L，血紅蛋白(HGB)>100 g/L，電解質(zhì)正常。

三、手術(shù)方法

全麻后行雙腔氣管插管，取健側(cè)臥位，經(jīng)常規(guī)開(kāi)胸或胸腔鏡行肺上葉切除術(shù)。常規(guī)開(kāi)胸采用第5肋間后外側(cè)切口，胸腔鏡采用三孔法或單操作孔法。按標(biāo)準(zhǔn)操作流程行肺上葉切除術(shù)，病灶處胸膜致密粘連者于胸膜外游離，避免病灶破潰。術(shù)中行快速冰凍切片檢查，若為惡性病變，加行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)畢后于鎖骨中線第2肋間(胸腔鏡手術(shù)為腋前線第4肋間)及腋中線第7肋間各置引流管一根行持續(xù)胸腔閉式引流。手術(shù)標(biāo)本除行病理檢查外，快速冰凍切片診斷炎性病變者取病灶內(nèi)壞死組織行病原學(xué)檢查(革蘭染色、抗酸染色、普通細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)等)及分子生物學(xué)檢查(GeneXpert MTB/RIF、TB-DNA、線性反向探針雜交法等)以指導(dǎo)術(shù)后治療。

四、術(shù)后處理

常規(guī)治療與護(hù)理同肺葉切除術(shù)后常規(guī)處理。胸腔引流液少于200 ml/d時(shí)拔除下胸管，上胸管需待無(wú)明顯肺漏氣時(shí)拔除。肺結(jié)核患者根據(jù)病史及病原學(xué)檢查結(jié)果，由結(jié)核科專家制定抗結(jié)核藥物治療方案及療程。肺曲菌球病患者術(shù)后以伏立康唑或伊曲康唑抗真菌治療3～6個(gè)月。肺惡性腫瘤患者恢復(fù)后轉(zhuǎn)腫瘤科行術(shù)后綜合治療。

五、觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.術(shù)后胸腔內(nèi)殘腔的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者于術(shù)后第7～14天行胸部X線攝影或CT掃描，若胸腔內(nèi)殘腔體積大于患側(cè)胸腔容積的20%，即術(shù)側(cè)胸腔余肺上緣低于第3后肋水平，則視為發(fā)生術(shù)后胸內(nèi)殘腔。

2.術(shù)后胸內(nèi)殘腔發(fā)生的危險(xiǎn)因素觀察指標(biāo)：(1)一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、有無(wú)基礎(chǔ)肺部器質(zhì)性疾病(肺結(jié)核纖維鈣化灶、肺氣腫、塵肺等)；(2)疾病與手術(shù)相關(guān)因素，包括原發(fā)病(感染性肺病與肺惡性腫瘤)、手術(shù)部位、手術(shù)入路、手術(shù)時(shí)間、有無(wú)全胸膜腔粘連；(3)肺功能指標(biāo)，包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力肺活量(FEV1)、FEV1/FVC、每分鐘最大通氣量(MVV)。

3.術(shù)后胸腔內(nèi)殘腔對(duì)圍手術(shù)期的影響指標(biāo)：術(shù)后72 h引流量、術(shù)后拔管時(shí)間、手術(shù)重大并發(fā)癥發(fā)生率(如胸腔活動(dòng)性出血、殘腔感染等)。

結(jié) 果

一、基本情況

80例肺上葉切除者中，原發(fā)肺惡性腫瘤者23例(28.75%)，感染性肺病者57例(71.25%)。感染性肺病患者中肺結(jié)核21例(36.84%)、支氣管結(jié)核并發(fā)肺不張2例(3.51%)、肺曲菌球病24例(42.10%)、支氣管擴(kuò)張8例(14.04%)、機(jī)化性肺炎2例(3.51%)。并發(fā)基礎(chǔ)肺器質(zhì)性疾病患者57例，其中肺結(jié)核纖維鈣化灶31例(54.39%)、肺氣腫23例(40.35%)、塵肺3例(5.26%)。80例患者行左肺上葉切除術(shù)30例(37.50%)，右肺上葉切除術(shù)50例(62.50%)；胸腔鏡手術(shù)26例(32.50%)，常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)54例(67.50%)。術(shù)中探查見(jiàn)全胸膜腔粘連者35例(43.75%)，無(wú)或局限性胸膜粘連者45例(56.25%)。術(shù)后發(fā)生胸內(nèi)殘腔者29例，發(fā)生率為36.25%。

二、術(shù)后胸內(nèi)殘腔發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后有殘腔組與無(wú)殘腔組相比原發(fā)病、基礎(chǔ)肺部器質(zhì)性病變、手術(shù)時(shí)間、全胸膜腔粘連、FVC、FEV1、MVV等差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；年齡、性別、吸煙史、手術(shù)部位、手術(shù)入路、FEV1/FVC等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。進(jìn)一步的logistic分析顯示，有全胸膜腔粘連和FEV1<1.85 L是導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生胸腔殘腔的危險(xiǎn)因素(表2)。

三、術(shù)后胸內(nèi)殘腔對(duì)術(shù)后早期并發(fā)癥的影響

術(shù)后發(fā)生胸內(nèi)殘腔者72 h引流量[M(Q1,Q3)]為1380(1010，1635) ml，明顯高于未發(fā)生者的920(630，1150) ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=351.00，P<0.05)；術(shù)后發(fā)生胸內(nèi)殘腔者拔管時(shí)間[M(Q1,Q3)]為15.0(11.5，25.0) d，明顯較未發(fā)生者[9.0(7.0，10.0) d]延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=215.50，P<0.05)。術(shù)后早期發(fā)生手術(shù)重大并發(fā)癥者4例(5.00%)，均為發(fā)生術(shù)后胸內(nèi)殘腔者；其中殘腔感染3例，遲發(fā)性胸腔活動(dòng)性出血1例。

討 論

肺切除術(shù)后出現(xiàn)胸腔內(nèi)殘腔這一現(xiàn)象在臨床上并不少見(jiàn)，但國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，也沒(méi)有統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)和定義，其原因可能是因?yàn)檫@是一種術(shù)前可以預(yù)料到的狀況，大多數(shù)沒(méi)有臨床癥狀，除非并發(fā)感染，或者出現(xiàn)有癥狀的大殘腔[1]。Solak等[2]遵照氣胸的臨床處理原則，認(rèn)為殘腔體積大于患側(cè)胸腔容積的20%者具有臨床意義，可定義為術(shù)后胸內(nèi)殘腔。他們通過(guò)分析不同肺部疾病手術(shù)后各時(shí)期胸內(nèi)殘腔的發(fā)生率時(shí)發(fā)現(xiàn)，肺切除術(shù)后第1天胸腔內(nèi)殘腔的發(fā)生率為41.4%，其中62.1%的患者經(jīng)治療后胸內(nèi)殘腔可在1周后吸收，認(rèn)為術(shù)后胸內(nèi)殘腔是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，術(shù)后隨著時(shí)間的延續(xù)，其發(fā)生率逐步下降。由于術(shù)后1周仍然存在胸內(nèi)殘腔會(huì)導(dǎo)致持續(xù)性肺漏氣、殘腔感染等延長(zhǎng)患者住院時(shí)間或需再次處理的并發(fā)癥，因此，筆者觀察的是術(shù)后7～14 d胸腔內(nèi)殘腔的體積大于患側(cè)胸腔容積的20%者。為了方便臨床判斷，筆者將術(shù)后7～14 d影像學(xué)檢查見(jiàn)余肺上緣低于第3后肋水平作為術(shù)后胸內(nèi)殘腔的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

表1 行肺上葉切除術(shù)患者發(fā)生術(shù)后胸內(nèi)殘腔的單因素分析

表2 肺上葉切除術(shù)術(shù)后發(fā)生胸內(nèi)殘腔危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

肺切除術(shù)后胸內(nèi)殘腔的代償機(jī)制包括余肺代償性的擴(kuò)張、縱隔移位、肋間隙縮窄、膈肌上抬等，而術(shù)后早期起主要作用的是肺的代償性擴(kuò)張和縱隔移位。由于胸膜頂?shù)腻F形解剖結(jié)構(gòu)，余肺在重力的影響下難以擴(kuò)張?zhí)畛湫啬ろ?，這是肺上葉切除術(shù)后容易出現(xiàn)胸內(nèi)殘腔的原因之一。如果患者并發(fā)限制肺擴(kuò)張(肺氣腫、炎性肺病等)及縱隔移位(放化療史)的基礎(chǔ)疾病，術(shù)后胸內(nèi)殘腔更容易出現(xiàn)。Solak等[2]的研究證實(shí)了這一觀點(diǎn)，他們分析認(rèn)為肺上葉切除術(shù)及上中葉切除術(shù)的術(shù)后胸內(nèi)殘腔發(fā)生率明顯高于肺中、下葉切除術(shù)，且在發(fā)生術(shù)后胸內(nèi)殘腔的患者中，13.8%的患者因嚴(yán)重持續(xù)性肺漏氣(prolonged air leak，PAL)或殘腔感染需再引流或者二次手術(shù)。Elsayed等[3]研究顯示，肺切除術(shù)后發(fā)生PAL的患者中68%為肺上葉切除術(shù)，肺上葉切除術(shù)是PAL的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，其原因主要是肺上葉切除術(shù)更容易發(fā)生術(shù)后胸內(nèi)殘腔。

本次研究結(jié)果顯示，全胸膜腔粘連與FEV1<1.85 L是肺上葉切除術(shù)后發(fā)生胸內(nèi)殘腔的危險(xiǎn)因素。筆者分析，上述危險(xiǎn)因素引起術(shù)后胸內(nèi)殘腔的機(jī)制主要有以下3個(gè)方面：(1)胸腔再粘連。本次研究對(duì)象中，原發(fā)病為感染性肺病者占71.25%，有基礎(chǔ)肺部器質(zhì)性疾病者中54.39%為肺結(jié)核。據(jù)筆者觀察，肺結(jié)核、肺曲菌球病等感染性肺病常并發(fā)全胸膜腔粘連，這可能與并發(fā)胸膜炎有關(guān)。全胸膜腔粘連者，術(shù)中松解粘連時(shí)易損傷胸膜導(dǎo)致肺漏氣，松解后的粘連帶內(nèi)纖維素彌漫附著胸膜上，導(dǎo)致胸膜正常解剖結(jié)構(gòu)和生理功能被破壞，在術(shù)后早期患側(cè)很快再次形成胸膜粘連，此時(shí)余肺因肺漏氣或順應(yīng)性差而未擴(kuò)張移位至胸膜頂，從而發(fā)生術(shù)后胸內(nèi)殘腔[4]。(2)肺順應(yīng)性差。研究表明，F(xiàn)EV1降低是導(dǎo)致PAL的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-6]，原因可能是FEV1降低主要見(jiàn)于并發(fā)有肺部器質(zhì)性疾病(如慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核等)患者。肺部器質(zhì)性疾病可引起肺實(shí)質(zhì)的病理性改變和氣道阻力增加，一方面可降低肺順應(yīng)性，限制肺擴(kuò)張，另一方面使肺損傷及肺切緣創(chuàng)面難以愈合而持續(xù)漏氣。肺擴(kuò)張受限與肺漏氣均可限制余肺的擴(kuò)張和移位，使殘腔難以被余肺填充，導(dǎo)致發(fā)生術(shù)后胸內(nèi)殘腔。(3)纖維素束縛：這種機(jī)制主要與全胸膜腔粘連有關(guān)。松解胸膜粘連后，纖維素附著于胸膜表面，可對(duì)肺形成束縛效應(yīng)，限制肺的擴(kuò)張。除此之外，筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，廣泛附著纖維素的胸膜去纖維化與再吸收功能明顯下降，術(shù)后早期胸腔血性滲液形成凝血塊附著于肺表面，進(jìn)一步限制肺的擴(kuò)張。

本次研究中發(fā)生術(shù)后胸內(nèi)殘腔的患者術(shù)后拔管時(shí)間[M(Q1,Q3)]為15.0(11.5，25.0) d，較未發(fā)生者術(shù)后拔管時(shí)間延遲，其主要原因就是PAL。肺切除術(shù)后PAL發(fā)生的原因目前尚不明確，可能與肺實(shí)質(zhì)與胸膜損傷修復(fù)機(jī)制有關(guān)[7]。筆者認(rèn)為，術(shù)后肺漏氣通常是由于肺損傷或肺切緣漏氣引起的，其愈合機(jī)制類似于自發(fā)性氣胸，除了肺實(shí)質(zhì)的愈合外，更重要的是讓漏氣的肺創(chuàng)面帖附于周圍組織如胸壁、膈肌、縱隔胸膜等，使其被“封堵”并形成牢固的粘連。而在發(fā)生術(shù)后胸腔內(nèi)殘腔的情況下，肺創(chuàng)面直接暴露于殘腔內(nèi)，無(wú)法被胸腔內(nèi)組織覆蓋、封堵而導(dǎo)致PAL。除此之外，本次研究中發(fā)生術(shù)后胸腔內(nèi)殘腔的患者術(shù)后72 h胸腔引流量明顯較多，其原因可能與全胸膜腔粘連有關(guān)。一方面，胸膜粘連帶內(nèi)分布有豐富的滋養(yǎng)血管，術(shù)后胸腔負(fù)壓環(huán)境使滋養(yǎng)血管再次開(kāi)放，導(dǎo)致胸膜彌漫性滲血。另一方面，胸腔粘連松解創(chuàng)面大、滲出多，而胸膜由于被粘連帶的纖維素附著導(dǎo)致再吸收能力差，術(shù)后胸腔滲液增多。由于體液經(jīng)胸腔丟失較多，此類患者在術(shù)后早期常會(huì)并發(fā)低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂，臨床上需注意監(jiān)測(cè)和補(bǔ)充。

本研究中統(tǒng)計(jì)的重大并發(fā)癥均發(fā)生于術(shù)后有胸內(nèi)殘腔者，其中并發(fā)感染共3例，1例為肺曲菌球病，1例為支氣管擴(kuò)張并發(fā)感染，1例為慢性肺膿腫，均經(jīng)使用敏感抗菌藥物及持續(xù)胸腔引流后治愈。殘腔感染發(fā)生原因可能與術(shù)中病灶破潰、余肺感染播散及持續(xù)漏氣后長(zhǎng)期胸腔引流等有關(guān)。持續(xù)殘腔引流和抗菌藥物灌洗是治療殘腔感染的一種比較安全和保守的方法[8]，但對(duì)于嚴(yán)重感染或者較大的殘腔，這種方法效果往往不理想，需二次手術(shù)治療。目前文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)方法主要有胸腔廓清術(shù)、胸腔開(kāi)窗引流聯(lián)合胸廓成形術(shù)、殘腔填充術(shù)(帶蒂肌瓣、大網(wǎng)膜等)等[9-12]，總體效果尚好。

值得關(guān)注的是：本組1例術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性胸腔出血患者，原發(fā)病為繼發(fā)于肺結(jié)核的肺曲菌球病，術(shù)后第9天排便后上胸管見(jiàn)鮮紅色血性液體引出，隨后出現(xiàn)失血性休克癥狀，急診剖胸探查，見(jiàn)第2肋間動(dòng)脈后段破裂出血。分析出血原因可能是因病灶處肺上葉與胸壁呈胼胝樣粘連，術(shù)中于胸膜外松解粘連時(shí)損傷肋間動(dòng)脈，行縫扎止血，術(shù)后變換體位時(shí)胸管摩擦致該處動(dòng)脈再次破裂。在感染性肺病手術(shù)中，這種病灶局部呈胼胝樣胸膜粘連甚至融合的患者并不少見(jiàn)，而胸膜外游離粘連是確保完整切除病灶、避免術(shù)后殘腔感染的有效手段。由于沒(méi)有明顯的解剖界限，術(shù)中肋間血管的損傷往往難以避免。筆者總結(jié)認(rèn)為，避免出現(xiàn)這種并發(fā)癥的方法除了術(shù)中進(jìn)行牢靠的縫扎外，關(guān)鍵是胸管不能置入太深，防止胸管末端摩擦胸頂及側(cè)后胸壁導(dǎo)致再出血。

通過(guò)對(duì)肺上葉切除術(shù)后胸內(nèi)殘腔發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析，可以得出如下結(jié)論：若患者原發(fā)病為感染性肺病或并發(fā)通氣功能障礙，尤其是術(shù)中發(fā)現(xiàn)全胸膜腔粘連時(shí)，應(yīng)警惕可能發(fā)生術(shù)后胸內(nèi)殘腔。術(shù)后胸內(nèi)殘腔的形成，在術(shù)后早期可以導(dǎo)致胸腔大量滲液及PAL，導(dǎo)致延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用。雖然術(shù)后胸內(nèi)殘腔相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率不高，但對(duì)這些并發(fā)癥的處理比較棘手，且耗時(shí)較長(zhǎng)。目前，關(guān)于術(shù)后胸內(nèi)殘腔早期預(yù)防和采取處理措施的文獻(xiàn)報(bào)道較少，如何降低術(shù)后胸內(nèi)殘腔的發(fā)生率和對(duì)患者術(shù)后早期轉(zhuǎn)歸的影響，仍需做進(jìn)一步的探索和進(jìn)行大量的實(shí)踐。