蔣益舟

（昆明市第一人民醫(yī)院肝膽胰一科，云南 昆明 650011）

術(shù)后膽瘺的原因及防治分析（附24例報道）

蔣益舟

（昆明市第一人民醫(yī)院肝膽胰一科，云南 昆明 650011）

目的 分析膽瘺的原因，探討其合理的防治措施。方法 回顧性分析2007年8月至2013年10月治療的24例膽瘺患者的臨床資料，對發(fā)生膽瘺的相關(guān)因素、防治方法進(jìn)行分析研究。結(jié)果 20例行保守治療治愈，4例再次近期手術(shù)治愈，2例遠(yuǎn)期手術(shù)治愈，1例死亡。結(jié)論 醫(yī)源性是發(fā)生膽瘺的主要原因；膽瘺應(yīng)建立通暢腹腔引流，交通性膽瘺多可保守治愈，非交通性往往需要手術(shù)；膽瘺可能導(dǎo)致膽管狹窄再次手術(shù)糾正。

膽瘺；原因；防治

膽瘺是腹部手術(shù)后常見的并發(fā)癥，可能導(dǎo)致手術(shù)失敗，甚至引起患者死亡。本研究分析了腹部手術(shù)后膽瘺原因及治療方法，報道如下。

1 臨床資料

本組收治的膽瘺患者24例，男14例，女10例，年齡24～78歲，平均46歲。均為手術(shù)后發(fā)生，其中肝切除術(shù)后膽瘺6例，均為左半肝切除術(shù)后，胰十二指腸切除術(shù)后2例，肝門膽管癌根治術(shù)2例，膽腸吻合術(shù)后2例，膽道探查術(shù)后2例，開腹或腹腔鏡膽囊切除術(shù)后10例。術(shù)后出現(xiàn)膽瘺時間為4 h～28 d，平均2 d。

2 結(jié) 果

24例均行保守治療，4例因膽瘺不能自愈而行手術(shù)治療治愈，6例肝切除術(shù)后膽瘺患者5例經(jīng)過2～3周引流后，引流量減少治愈，1例造影檢查提示為肝尾狀葉斷面膽瘺，為非交通性膽瘺，經(jīng)久不愈，長達(dá)半年之久，再次手術(shù)縫扎膽管治愈；胰十二指腸切除術(shù)后2例膽瘺因混有胰瘺治療復(fù)雜，引流時間分別為32 d及102 d才治愈，1例因術(shù)后多次發(fā)生膽管炎，于術(shù)后1年余檢查發(fā)現(xiàn)膽管狹窄及膽管結(jié)石再次手術(shù)行膽管狹窄整形膽腸吻合術(shù)治愈；肝門膽管癌術(shù)后2例經(jīng)腹腔引流1～2個月治愈；肝內(nèi)膽管結(jié)石癥行膽腸吻合術(shù)2例保守治愈，1例因膽管狹窄再次手術(shù)治愈；膽道探查術(shù)后1例患者出現(xiàn)短暫膽瘺即閉合，1例因為T管放置堵塞右肝管，拔管時出現(xiàn)膽瘺且營養(yǎng)狀況差，未能組織愈合，出現(xiàn)腹膜炎，再次手術(shù)放置T管治愈；膽囊切除術(shù)后10例膽瘺有6例為迷走膽管瘺，均經(jīng)引流治愈，引流時間為3～18 d，2例為肝膽管損傷，均經(jīng)再次手術(shù)行膽腸吻合治愈，1例因術(shù)后出血，腹腔感染致多器官衰竭至死亡，1例患者術(shù)后造影發(fā)現(xiàn)右后肝管損傷，經(jīng)引流治愈，1例因損傷副肝管引流治愈。

3 討 論

3.1 膽瘺原因分析：膽瘺是肝膽術(shù)后的常見并發(fā)癥，膽道術(shù)后發(fā)生膽瘺并不少見，其發(fā)生率為0.5%～24%[1]。肝膽道術(shù)后發(fā)生膽瘺的原因多種多樣，但不外乎以下幾種：①患者因素：很多外科疾病合并有糖尿病，營養(yǎng)不良，惡性腫瘤等導(dǎo)致組織愈合能力低下，竇道形成緩慢，吻合口愈合不佳，本組1例膽道術(shù)后T管拔出致膽瘺即為此原因；②解剖因素：肝膽手術(shù)中，膽道血管解剖變異很常見特別是肝外膽道變異更為常見，如膽囊切除術(shù)中的迷走膽管，變異的副肝管，右后肝管匯合異常等，如本組1例膽囊切除術(shù)中術(shù)前發(fā)現(xiàn)右副肝管，未引起重視，因而導(dǎo)致?lián)p傷，教訓(xùn)深刻；③病理因素：特別表現(xiàn)在慢性萎縮性膽囊炎和急性膽囊炎的膽囊切除術(shù)當(dāng)中，萎縮性膽囊炎由于膽囊三角處結(jié)締組織增生致密且較堅硬，強行分離易致粘連的膽管損傷，急性膽囊炎由于組織水腫，解剖結(jié)構(gòu)混亂，可形成Mirizzi綜合征，手術(shù)時易出血，更加重手術(shù)復(fù)雜性，本組中1例亞急性膽囊炎，術(shù)中出血，處理膽囊三角時誤將與膽囊壁緊密粘連的右后肝管損傷即為此原因；④技術(shù)及責(zé)任因素：術(shù)前沒有行膽道造影檢查，對膽道解剖有較清晰的了解，對解剖病理變化沒有引起足夠的重視，術(shù)中麻醉不良，沒有充分良好的暴露，縫合技術(shù)欠佳，肝斷面檢查不仔細(xì)，膽道腸管吻合口徑不匹配等，本組中有因為膽腸吻合口膽道及腸道吻合口徑不匹配，術(shù)后很快就引起膽瘺者。

3.2 膽瘺的預(yù)防：膽瘺的診斷并不困難，膽汁或者混有膽汁的液體持續(xù)通過非正常途徑流出稱膽瘺[2]。針對膽瘺可能發(fā)生的原因引起足夠的重視，很多膽瘺都可以避免：①對于營養(yǎng)不良者增加營養(yǎng)，糖尿病者嚴(yán)格控制血糖，免疫力低下者提高免疫力，T管拔出時間可適當(dāng)延長，我們T管拔出時間最遲可至2個月余等；②對于常見的解剖變異要了熟于胸，術(shù)中出現(xiàn)問題才不會慌亂，可于術(shù)中行膽管造影確定膽道變異；③對于肝膽疾病可能出現(xiàn)的病理變化要有充分的認(rèn)識，如膽囊三角的粘連致密，水腫，有充分的估計，肝硬化時增生-萎縮變化引起肝門結(jié)構(gòu)變化，膽囊切除術(shù)時不要因為追求完美而按常規(guī)手術(shù)程序，可逆行切除，甚至膽囊大部切除術(shù)；④肝膽手術(shù)沒有小手術(shù)，對每一例手術(shù)都應(yīng)引起重視，術(shù)前檢查要充分，了解患者的解剖、病理、生理變化，術(shù)中強調(diào)良好的暴露，良好的暴露是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，強化手術(shù)縫合技巧，膽腸吻合口徑匹配，肝切除后肝斷面的仔細(xì)檢查，必要時可行膽囊管造影檢查，本組左半肝切除術(shù)更易發(fā)生膽瘺，尤為注意，妥善放置引流管最為關(guān)鍵。

3.3 膽瘺的治療：膽瘺可分為控制性和非控制性膽瘺，控制性膽瘺指膽汁可經(jīng)引流管引出，不會引起腹膜炎或膽汁積留，非控制性膽瘺則相反；又可分為完全性和不完全性膽瘺，完全性膽瘺指膽管完全斷裂，膽汁不能通過下端膽管進(jìn)入腸道，即非交通性膽瘺，而不完全性膽瘺則反之，即交通性膽瘺，可通過臨床表現(xiàn)、引流情況、影像造影結(jié)果等判斷評估。只要是控制性膽瘺且是交通性膽瘺，下端無梗阻，多可經(jīng)引流等保守治愈，如果膽管下端梗阻，可考慮ERCP或EST解除膽管下端梗阻，如果不能解除，可能需要再次手術(shù)。如果是非控制性膽瘺，膽瘺一旦引流不暢，應(yīng)在超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流，使引流管通暢，防止膽汁擴(kuò)散，膽汁淤積，以減少再次手術(shù)的風(fēng)險[3]。如果是非交通性膽瘺，則再次手術(shù)基本不可避免。因此膽瘺一旦發(fā)生，可控制及非控制，交通性或非交通性的評估至關(guān)重要。另外需要注意及重視的是，膽瘺可能會導(dǎo)致膽管狹窄因而引起多次手術(shù)，所以膽瘺的預(yù)防及治療至關(guān)重要。

[1] 劉德輝,潘瑞軍,賈振庚.膽囊切除術(shù)后膽瘺和出血與膽囊床組織學(xué)的關(guān)系[J].中華外科雜志,1990,28(9):665.

[2] 梁力健,羅時敏.膽瘺[J].中國實用外科雜志,2002,22(9):565-569.

[3] 葉青海,欽倫秀.如何減少肝切除術(shù)后并發(fā)癥[J].肝膽外科雜志, 2004,12(4):247-250.

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1671-8194（2017）01-0126-01