朱夢鈞 朱劍鋒

（上海市眼病防治中心 上海 200041）

兒童近視眼防治已是我國和全球重要的公共衛(wèi)生問題?，F代社會對視覺的要求不僅是看見，還必須是看得清楚，舒服，使人們對視覺質量的要求越來越高。中國作為近視大國，對近視的防治工作一直是我國眼視光學領域的重要課題。

1 兒童年近視患病情況

根據2007 ～2009 年上海市公共衛(wèi)生三年行動計劃的視力和近視監(jiān)測結果顯示，本市2009 年學齡兒童視力不良率總體較高，隨年級升高呈上升趨勢。全市監(jiān)測的中小學生中，總視力不良檢出率（裸眼視力＜1.0）為57.28%，其中小學生(1 ～5 年級)為44.54%，初中生(6 ～9 年級)為76.31%。隨著年級的升高，學生視力不良檢出率呈現逐步增高趨勢，3 至4 年級、4 至5 年級視力不良率增長幅度最大，初三學生視力不良率已達84.22%。其中近視是引起視力不良的主要因素，在小學生中占90.00%，中學生中占95.00%以上。小學生近視以低度為主，初中生高度和中度近視比例明顯大于小學。

2 近視的危害

近視特別是高度近視并不僅僅是遠視力的下降，還因為它有可能引起一系列的眼底以及視功能的改變而倍受關注，高度近視是較多致盲眼病的誘發(fā)因素：如黃斑變性、視網膜脫離、青光眼等[1]。過去認為高度近視以遺傳為主，患病率一般較為穩(wěn)定（占人群總體2.00%左右），但上述調查結果則預示未來高度近視比例將逐年快速上升，從而造成由高度近視所導致的嚴重并發(fā)癥的患病人數上升，這對于未來眼病的發(fā)病譜的影響是顯而易見的。

3 近視的發(fā)病機理

雖然近視的病因及發(fā)病機制的研究已開展多年，但直至今日我們對于近視的發(fā)生原因及其危險因素還不甚清楚。我國開展群眾性防治近視已有幾十年，但青少年近視發(fā)病率并未減少。由此提示，我們對于近視的發(fā)病情況和發(fā)生規(guī)律還沒有充分了解，對近視發(fā)病機制的研究還不夠深入。

近視發(fā)生的內因、外因包括遺傳傾向，相關基因定位，鞏膜膠原自體免疫學說，視網膜生物活性物質失調學說，環(huán)境因素等，現在比較統(tǒng)一的認識有：1）近視具有明顯的遺傳傾向[2-5]。父母雙方一方患有近視，子女近視的比值比為2.05，父母雙方都是近視，子女近視的比值比就為4.92[6]。迄今為止，已找到4 個高度近視相關基因，它們的遺傳方式均為常染色體顯性遺傳[7-10]。2）近視伴隨著鞏膜組織病理改變和膠原代謝障礙[11-13]。3）視網膜中存在的生物活性物質直接或間接參與了形覺剝奪性近視的形成[11,12,14]。4）調節(jié)理論，目前研究的熱點周邊視網膜模糊機制認為，近視患者配戴框架眼鏡后，雖然中心的入射光線聚焦在黃斑處，但是周邊部的光線卻仍然處在離焦的狀態(tài)，眼軸為抵離焦而變長，導致近視程度加重，而這種情況的發(fā)生主要是由于近視調節(jié)功能的不精確所致[15]。以往一直認為離焦的刺激是導致眼球不斷正視化的主要因素[16,17]，但是近期研究表明，正視化的視覺刺激信號來源于調節(jié)反應，而不完全是離焦的刺激[18]。調節(jié)是否是一個可信的視覺信號，以及調節(jié)是如何影響眼球的發(fā)展，目前仍不十分清楚，但有一點可以肯定的是，調節(jié)在近視的發(fā)展中仍然起著舉足輕重的作用。5）環(huán)境因素對近視的發(fā)展起一定程度的促進作用[19]。研究表明，戶外活動時間的增加可以有效地防止近視的發(fā)展[20]，而近視患者的戶外活動時間明顯的少于非近視的患者[21-23]。通過增加戶外活動時間，可以有效的減少近視發(fā)生率[20]。另外，不良光環(huán)境易導致視疲勞，長時間近距離工作等都會促進青少年近視的發(fā)展等[1]。

以往一直認為，眼軸長度的改變是導致近視增長的主要原因，眼軸延長可直接導致近視的發(fā)生，眼軸每延長1 mm，將導致-2.50D 左右的近視。近年來，晶狀體作為眼內重要的屈光介質，被認為是影響近視增長的又一重要原因，其厚度以及形狀的改變越來越受到關注[18]。

在對新加坡學齡兒童晶體厚度的流行病學調查中，得到了不同年齡段，不同性別，不同屈光狀態(tài)學齡兒童的晶體厚度值。同時發(fā)現晶狀體厚度在7 ～11 歲之間逐漸變薄，11 歲以后，隨著年齡以及正視化的過程，晶體厚度逐漸增加。同樣的，對于學齡期的兒童，雖然晶狀體纖維不斷增長，晶體濕重不斷增長，晶體的厚度卻在下降。Donald 觀察了加利福尼亞兒童的晶狀體前后表面的曲率，晶狀體厚度。發(fā)現晶狀體前后表面的曲率在10歲之前有所變平，10 歲之后就很少改變。晶狀體厚度在10 歲以前變薄，在10 歲之后并不停止，仍然繼續(xù)變薄。這樣的發(fā)現不同于以往的認識，既往認為隨著晶狀體纖維的不斷生長，晶狀體的厚度應該是不斷增厚的，現在的研究卻表明，兒童期晶狀體的厚度是變薄的。有了這樣的發(fā)現，大家紛紛猜測其原因，認為在眼球發(fā)育的過程中，眼球是在各個經線上進行擴展，同樣也會在赤道部進行擴展，這樣就會造成晶體的變薄，晶體變薄的目的一方面是為了補償由眼軸變長所導致的球鏡度數的增加，另一方面，晶體的變薄是為了促進眼球的球形擴張而非橢圓形的擴張，因為如果眼球呈現橢圓形的擴張，那么它眼軸延長的速度將遠遠高于呈球形擴張的眼球。因此晶體變薄的過程也就是眼球維持正視化的過程，一旦這樣的平衡被打破，近視就會發(fā)展。但是晶狀體的這種改變僅僅局限于正視化的初期，一旦近視出現，晶體厚度的變薄將不復存在。所以也有學者提出，如果晶體厚度的變薄終止了，將預示著近視的發(fā)生，因此晶狀體厚度也被認為是近視發(fā)展的起始信號。

4 近視的預防措施

針對近年來青少年近視患病率逐漸增高這樣一個嚴峻的公共衛(wèi)生問題，建立屈光發(fā)育檔案不僅能及早發(fā)現近視、遠視、散光等屈光異常和其他眼病，而且能夠發(fā)現那些尚未出現近視但很容易發(fā)展為近視的高危兒童，針對這些人群進行近視的干預能夠起到事半功倍的效果。

4.1 建立屈光發(fā)育檔案

屈光發(fā)育檔案就像是眼球的健康檔案，記錄了兒童眼球生長發(fā)育的重要信息，對近視眼的防治工作能起到重要的作用。完整的兒童屈光發(fā)育檔案包括：1）學生的基本信息和遺傳及全身發(fā)育狀況；2）視力（包括裸眼和戴鏡視力）；3）小孔電腦驗光；4）角膜曲率和眼軸長度；5）擴瞳驗光結果和最佳矯正視力；6）眼病情況。其中第2 至4 項均可在學校內通過大規(guī)模篩查進行，通過檢查可以初步判斷兒童屈光狀態(tài)，并可進行跟蹤隨訪觀察了解近視進展情況；5、6 兩項需至醫(yī)院眼科進行，可以非常精確地判斷兒童屈光狀態(tài)，并開展必要的醫(yī)學干預。兒童屈光發(fā)育檔案建立后跟隨學生學籍檔案管理。

目前經過2007 至2009 年三年行動計劃的實施，本市已經對8.5 萬名視力監(jiān)測兒童建立了初步屈光發(fā)育檔案，為下一步全市范圍內建檔工作打下了良好的基礎。

4.2 環(huán)境及行為干預

4.2.1 環(huán)境干預（燈源及課桌椅的改建）

為降低本市中小學生視力不良發(fā)生率, 上海市教委系統(tǒng)2008 年在本市17 個區(qū)縣完成了308 所學校的6 610間普通教室、2 459 間專用教室和182 間閱覽室的光環(huán)境改善工作。教室光環(huán)境改善工作使大約25 萬學生受益。2009 年的監(jiān)測數據顯示，燈光改造后的學校學生視力不良率低于未改造學校，燈光改造組的學生眼軸增長也少于未改造組。同時也對中小學生的課桌椅進行改建，以期符合兒童青少年的健康及生長發(fā)育，通過正確的課桌椅高度及擺放，減少近視患病率。

4.2.2 行為干預

對學生的行為養(yǎng)成教育，主要集中在小學學齡期的前三年。經過1 年的行為教育實踐，分析2 次監(jiān)測數據可以看出，應通過強化教育鞏固已養(yǎng)成的讀寫習慣，并應重點加強讀寫間歇休息行為和戶外活動習慣的培養(yǎng)[18]。

5 近視的治療

目前世界上還沒有一種治療方法能夠防止近視眼的產生，治療近視的目的為：矯正視力，控制近視度數過快上升。

1）藥物治療：阿托品主要作用于眼內M-膽堿受體而延緩近視的發(fā)展，新加坡的學者經過3 年的跟蹤隨訪發(fā)現，使用阿托品的患者比單純佩戴框架眼鏡的患者近視增長幅度明顯減少，同時眼軸的增長也顯著減少，故認為使用阿托品可以有效控制近視度數的增長[24]。但因為其同時導致睫狀肌麻痹，引起患者瞳孔放大，產生畏光等不適反應，目前在兒童近視控制臨床全面推廣尚無可能。目前一種新型的控制青少年近視的藥物消旋山莨菪堿（654-2）滴眼液,作為M 膽堿受體阻斷劑,具有與阿托品相似的藥理作用,可能緩解青少年軸性近視的發(fā)展.改善眼部微循環(huán),促使視力的改善。同時由于其引起瞳孔放大的作用僅為阿托品的1/10，其用藥的安全性和耐受性大大高于阿托品。

2）漸進多焦點眼鏡：經過嚴密的數學和光學原理計算產生，科學合理地把鏡片自上而下分為三個區(qū)域——遠用區(qū)、中用區(qū)和近用區(qū)，鏡片度數自然過渡，適用于任何觀看距離。經典的調節(jié)理論認為：長時間近距離閱讀時將產生調節(jié)痙攣，引起眼軸延長，導致近視的發(fā)生?；谏鲜隼碚?，漸進多焦點眼鏡已被運用到青少年的矯正視力和預防近視上[25,26]。 目前經過大量的臨床觀察，發(fā)現其對于伴有內隱斜或者無隱斜視的兒童近視控制效果良好，但對于伴有外隱斜的兒童效果不佳[26]。

3）透氣性硬性角膜接觸鏡（RGP）和角膜塑型鏡(OK 鏡)是一種設計特殊的隱形眼鏡，目前在各國兒童近視控制的臨床工作中被一致認為具有較好的控制近視過度加深的作用[27-29]，可適用于青少年近視患者。但因為在整個矯治過程中，鏡片需長時間接觸角膜，如使用不當可能會出現角膜感染的風險，因此，角膜塑型鏡的應用必須在醫(yī)療單位具有專業(yè)培訓經驗的眼科專業(yè)人員指導下進行。

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