陳文鋒

（上海市靜安區(qū)江寧路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200040）

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的蓬勃發(fā)展，社區(qū)居民享受醫(yī)療服務(wù)的可及性大大提高，全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士承擔(dān)的家庭病床和上門服務(wù)也越來越多。然而在便捷的服務(wù)背后，也存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療安全是衛(wèi)生服務(wù)的底線，如何在提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)把醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)降到最低，這是社區(qū)醫(yī)生和社會共同關(guān)心的問題。

1 上門服務(wù)是社區(qū)部分弱勢群體的衛(wèi)生需求

國際上對人口老齡化的標(biāo)準(zhǔn)是：65 歲以上人口占總?cè)丝诒壤?.0%或60 歲以上人口占總?cè)丝诒壤?0.0%。目前上海65 歲以上人口占總?cè)丝诒壤秊?5.8%，60 歲以上人口占總?cè)丝诒壤秊?2.5%。上海早在1979 年已達(dá)到人口老齡化標(biāo)準(zhǔn)，比全國提早了整整20 年。老齡化程度上升導(dǎo)致居民對醫(yī)療服務(wù)的需求不斷增加，老年護(hù)理資源出現(xiàn)緊缺，醫(yī)療保障籌資壓力明顯增大。2007 年，我國1 350 萬失能老人需要床位約565萬張，但實(shí)際供給只有不到173 萬張，供給缺口為392萬張[1]。上海市老年護(hù)理床位的需求約為2.07 萬張，而目前上海市62 家老年護(hù)理機(jī)構(gòu)實(shí)際開放床位僅10 342張[2]。在供需矛盾尖銳的情況下，居家醫(yī)療、護(hù)理成為這部分患者解決住院困難的重要途徑之一，而建立家庭病床和提供上門服務(wù)則是最主要的服務(wù)模式。

以筆者所在單位為例，上海市靜安區(qū)江寧路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心位于上海市中心城區(qū)，2011 年建立社區(qū)家庭病床750 張，家庭醫(yī)生上門服務(wù)0.60 萬人次，社區(qū)護(hù)士上門護(hù)理0.35 萬人次。服務(wù)對象皆為居住在本街道的老年人，疾病以腦卒中、冠心病、高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病為主，上門護(hù)理也以肌肉注射、靜脈注射、導(dǎo)尿、換藥等為主。醫(yī)技科室還提供了上門抽血化驗(yàn)、心電圖檢查等服務(wù)項(xiàng)目。家庭病床和上門服務(wù)方便了行動不便的居民就醫(yī)，減輕了家庭和社會的壓力，因此深受社區(qū)弱勢群體的歡迎。

2 上門服務(wù)存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

然而在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供便捷服務(wù)的過程中，也不可避免地存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

2.1 上門服務(wù)的安全隱患

目前衛(wèi)生法規(guī)中還沒有對社區(qū)上門服務(wù)進(jìn)行具體界定，上門服務(wù)的具體內(nèi)容也沒有明確的規(guī)定，且社區(qū)的上門服務(wù)項(xiàng)目中有很多都是醫(yī)療操作行為，包括肌肉注射、靜脈注射、外科換藥、導(dǎo)尿、抽血化驗(yàn)、心電圖等檢查、治療項(xiàng)目。由于社區(qū)護(hù)士承擔(dān)多個(gè)家庭的上門服務(wù)任務(wù)，輸液后不可能留在患者家中觀察病情，加上上門服務(wù)也不可能隨身攜帶完備的急救設(shè)備，一旦出現(xiàn)輸液反應(yīng)或病情變化，不能及時(shí)實(shí)施救治，如造成嚴(yán)重后果，社區(qū)醫(yī)生難以承擔(dān)責(zé)任。且任何醫(yī)療操作行為都有嚴(yán)格的操作規(guī)范，對無菌要求也非常高，居民的家庭環(huán)境可能達(dá)不到醫(yī)療環(huán)境要求，對于這些操作行為產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物也無法及時(shí)進(jìn)行回收處理。雖然我們要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照操作規(guī)范，但是仍存在感染的風(fēng)險(xiǎn)，以及醫(yī)療垃圾外流混入生活垃圾的隱患。所以，上門服務(wù)的行為本身就存在一定的醫(yī)療安全隱患。

2.2 上門服務(wù)的法律風(fēng)險(xiǎn)

社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)均注冊在各自的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生站），而上門服務(wù)都是在社區(qū)居民家中進(jìn)行的醫(yī)療行為。隨著法制觀念的強(qiáng)化，社區(qū)上門服務(wù)的合法性尚值得商榷。此外，由于醫(yī)療事故適用于舉證責(zé)任倒置，一旦在上門服務(wù)中出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，醫(yī)生需要拿出證據(jù)證明自己的治療過程符合規(guī)范，而上門服務(wù)時(shí)往往沒有第三方，也沒有監(jiān)控患者身體狀況的儀器設(shè)備，醫(yī)護(hù)人員很難進(jìn)行舉證。所以從嚴(yán)格意義上講，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在提供上門服務(wù)的同時(shí)也承擔(dān)著一定的法律風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 上門服務(wù)存在糾紛隱患

由于醫(yī)療服務(wù)具有非常強(qiáng)的專業(yè)性，因此對于醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)知在醫(yī)生和患者之間就存在不對等性。經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)考核的醫(yī)生和普通的患者對疾病的理解和認(rèn)同存在很大差異，有些病情較重的患者因?yàn)槌鲂胁槐銏?jiān)持要求醫(yī)生上門提供醫(yī)療服務(wù)，但其中部分患者由于不能滿足上門服務(wù)要求就進(jìn)行投訴，這種由于患者及家屬的不理解而引發(fā)的有關(guān)上門服務(wù)的醫(yī)療投訴占了整個(gè)社區(qū)醫(yī)療投訴的一定比例。上門服務(wù)的很多老年人經(jīng)濟(jì)條件并不寬裕，有些連必要的檢查也不肯做，醫(yī)生只能根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，對正確判斷病情存在諸多不利。一旦發(fā)生問題，醫(yī)生不能提供客觀證據(jù)，從而在醫(yī)患糾紛的處理上處于不利地位。也有些患者認(rèn)為全科醫(yī)生水平低，對醫(yī)生提出的檢查和治療意見不以為然，有了各種不適癥狀就認(rèn)為是醫(yī)生水平差，未對癥下藥或用藥有誤，個(gè)別患者甚至因無理要求難以滿足而對醫(yī)生進(jìn)行辱罵和威脅，增加了醫(yī)生的從醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)，甚至影響到醫(yī)務(wù)人員工作積極性的發(fā)揮[3]。這些情況下如果醫(yī)患之間不能進(jìn)行有效的溝通，就可能引發(fā)醫(yī)患矛盾，甚至產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

2.4 上門服務(wù)監(jiān)管困難

上門服務(wù)往往都是由一名醫(yī)務(wù)人員完成，醫(yī)務(wù)人員在上門服務(wù)過程中完全是獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的，但是醫(yī)療行為是否嚴(yán)格按照診療常規(guī)、醫(yī)療文書是否按照要求及時(shí)準(zhǔn)確書寫、是否正確處理醫(yī)療廢棄物等、這些都缺少實(shí)時(shí)的監(jiān)管，使得部分醫(yī)護(hù)人員可能存在不規(guī)范的診療行為，從而影響了上門服務(wù)的質(zhì)量。以社區(qū)護(hù)士為例，社區(qū)護(hù)士上門服務(wù)主要是進(jìn)行輸液、注射、插胃管、插尿管等，這些治療都屬于無菌操作，應(yīng)在病房或治療室內(nèi)完成。而在患者家中，首先家庭環(huán)境可能不適宜進(jìn)行護(hù)理操作，存在著很大的醫(yī)療隱患；其次在完成整個(gè)護(hù)理操作過程中無第二人核對，一旦出現(xiàn)操作失敗沒有他人及時(shí)給予補(bǔ)救。因此，在進(jìn)行家庭護(hù)理的操作過程中，護(hù)士常常處于高度緊張的狀態(tài)，擔(dān)心操作失敗及差錯(cuò)事故給患者造成痛苦，擔(dān)心患者及家屬不滿意，甚至還擔(dān)心整個(gè)治療過程中不能全程觀察患者的情況[4]，所以也在一定程度上影響了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3 做好社區(qū)上門服務(wù)的建議和對策

3.1 建立健全上門服務(wù)的政策法規(guī)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要得到健康發(fā)展，必須有相應(yīng)政策、法規(guī)的支撐。建議衛(wèi)生行政部門制定針對上門服務(wù)的規(guī)范，明確社區(qū)上門服務(wù)的對象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式和操作規(guī)范。在法律方面，有律師認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)委派有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生、護(hù)士上門提供醫(yī)療服務(wù)，可以把居民家視為醫(yī)生、護(hù)士執(zhí)業(yè)場所的延伸，應(yīng)當(dāng)是符合法律規(guī)定的，但至今法律上沒有對此進(jìn)行明確并加以合法化。只有建立健全上門服務(wù)的相關(guān)政策法規(guī)，才能使社區(qū)上門服務(wù)得到健康、有序發(fā)展。

3.2 提高上門服務(wù)水平，確保上門服務(wù)的質(zhì)量

3.2.1 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)

為了避免一些潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，應(yīng)該努力提高上門服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量?？梢约訌?qiáng)日常的專業(yè)培訓(xùn)不斷提高上門服務(wù)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能。培訓(xùn)還可以包括心理學(xué)、社交禮儀等內(nèi)容來提高上門服務(wù)人員的綜合素質(zhì)，以助于醫(yī)患之間的有效溝通。從而使得上門服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員為社區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

3.2.2 適當(dāng)增加上門服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員

目前的上門服務(wù)面臨著嚴(yán)重的人手不足問題，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否可以適當(dāng)增加人員編制，最好能實(shí)行雙人上門服務(wù)，不僅能確保操作規(guī)范，而且也有效保證了醫(yī)療質(zhì)量。建議為上門服務(wù)人員配置簡易的急救箱，配備常用的急救藥品和簡易急救設(shè)備，一旦患者出現(xiàn)病情變化能進(jìn)行緊急救治。此外，建議社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對上門服務(wù)人員給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療政策傾斜，提高他們的工作積極性。

3.2.3 加強(qiáng)上門服務(wù)的醫(yī)療監(jiān)管

為了保證上門服務(wù)的質(zhì)量，應(yīng)加強(qiáng)對上門服務(wù)人員的有效監(jiān)管?？梢越梃b國外社區(qū)的護(hù)理監(jiān)管方法，每次服務(wù)后由患者或家屬對服務(wù)情況進(jìn)行確認(rèn)簽收。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過患者回訪進(jìn)行滿意度調(diào)查，通過定期檢查醫(yī)療文書，隨機(jī)抽查上門服務(wù)的醫(yī)療廢棄物回收處理情況等形式，定期開展上門服務(wù)明星評比活動，制定相關(guān)的獎懲措施，從而有效地對上門服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。

3.3 醫(yī)患雙方簽訂協(xié)議，增加互信

隨著醫(yī)改的進(jìn)一步推進(jìn)，家庭醫(yī)生制服務(wù)將在全市推廣。醫(yī)患雙方將簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，建立互信，明確醫(yī)患雙方的責(zé)任和義務(wù)，從而在互信的基礎(chǔ)上更好的為患者提供醫(yī)療服務(wù)。每次上門輸液前，可以發(fā)放告知單，向患者及家屬說明輸液注意事項(xiàng)和簡要的處理辦法，并由家屬簽字，以保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)利。

3.4 發(fā)展社會護(hù)理隊(duì)伍，培訓(xùn)護(hù)工隊(duì)伍

伴隨著人口老齡化的增長趨勢，越來越多的社區(qū)老年人群需要醫(yī)療照顧，應(yīng)該大力發(fā)展社會護(hù)理隊(duì)伍。建議由街道招募社區(qū)護(hù)工，社區(qū)護(hù)理人員不同于普通的家政人員，可以由醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，掌握一些常用的醫(yī)療護(hù)理知識與技能，經(jīng)考核合格后從事社會護(hù)理工作，同時(shí)納入社會老年護(hù)理保險(xiǎn)范疇。上門服務(wù)如果有社區(qū)護(hù)工的配合，既可以有效保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也可以適當(dāng)規(guī)避一些潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

[1] 倪榮, 劉新功, 朱晨曦. 城市失能老人長期照料現(xiàn)狀及對策[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究, 2010, 27(7): 39-40.

[2] 孫剛. 力爭5 年增6 000 張老年護(hù)理床位[EB/OL].(2010-7-26)[2012-2-2].http://www.shmzj.gov.cn/gb/shmzj/node4/node13/node1236/userobject1ai26232.html.

[3] 吳南屏. 淺談全科醫(yī)生在家庭病床及上門服務(wù)中醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范[J]. 中華全科醫(yī)師雜志, 2006, 5(10): 616.

[4] 楊瑞平. 對社區(qū)護(hù)士上門服務(wù)工作壓力的分析[J]. 北京中醫(yī)藥雜志，2009, 28(7): 570-571.