唐文麗

（上海市眼病防治中心 上海 200041）

青光眼是眼科常見病，也是世界上第二大致盲眼病。世界衛(wèi)生組織將常見致盲眼病分為不可避免盲與可避免盲，可避免盲又分為可治愈盲（如角膜病、白內(nèi)障）與可預(yù)防盲（青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變）。青光眼只要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，就可控制病情發(fā)展，并使絕大多數(shù)患者能保持有用視力[1]。做好青光眼早期篩查和干預(yù)治療，提高原發(fā)性青光眼的檢出率和降低青光眼的致盲率是眼病防治一項非常重要的工作，也是每位眼科工作者應(yīng)盡的責(zé)任。

1 青光眼流行病學(xué)資料

1.1 青光眼的患病情況

Quigley 等[2]根據(jù)世界各地以人群為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究，結(jié)合聯(lián)合國2010 年和2020 年世界人口數(shù)推算，估計2010 年全球有6 000 萬的的青光眼患者，而隨著人口的老齡化，到2020 年的時候，全球的青光眼患者可能會達(dá)到7 960 萬左右，中國的青光眼患者，大約達(dá)到600萬。在這些青光眼患者中，有10.0%的人最終會完全失去視力，進(jìn)入盲人的行列。

1989 年我國學(xué)者胡錚發(fā)表了北京市順義縣青光眼患病率數(shù)據(jù)，認(rèn)為青光眼的患病率在一般人群中是0.7%[3]，趙家良1996 年在北京市順義縣調(diào)查發(fā)現(xiàn)≥50 歲人群中青光眼的患病率為2.1%[4]，2004 年徐亮等報道了北京的農(nóng)村和城市人群40 歲以上青光眼患病率為1.8%[5]，2006年何明光等在廣州城市人群報道了50 歲以上青光眼的患病率為2.1%[6]。隨著青光眼檢查新技術(shù)的應(yīng)用，可以看到近年來我國原發(fā)性青光眼的患病率有上升趨勢。

1.2 青光眼的危險因素

原發(fā)性青光眼主要分為開角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）和閉角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG）兩種類型。目前，人們還不知道青光眼的確切病因，但可能與遺傳及相關(guān)危險因素有關(guān)。

高眼壓是POAG 最重要的危險因素。眼壓（IOP）每升高1 mmHg，POAG 的患病危險性就增加12.5%～52.9%[7]。Armaly 等[8]也認(rèn)為眼壓是青光眼視野缺損最具有預(yù)測性的危險因素，高眼壓者(IOP ＞21 mmHg)發(fā)生視野損害的危險性大約是低眼壓者的5 ～6 倍。目前l(fā)OP 的測量方法常用非接觸眼壓計。我們需要考慮角膜厚度對lOP 影響，角膜厚度偏薄lOP 偏低的患者，更要警惕青光眼進(jìn)展的風(fēng)險。POAG 的高危因素有：年齡、種族、家族；中危因素有：高度近視眼，糖尿病患者；低危因素有：高血壓、偏頭痛、血管痙攣、中風(fēng)、低灌注壓等[9]；血液流變學(xué)因素也是青光眼視神經(jīng)損害的潛在性危險因素[10]。

PACG 的發(fā)病機理不清，可能與以下因素有關(guān)：1）患者隨著年齡的增加，晶狀體變厚，房角變窄，最終出現(xiàn)房角關(guān)閉的發(fā)作癥狀。Georg 等[11]在印度調(diào)查時發(fā)現(xiàn)：PACG 患者的平均年齡為57.45 歲，房角關(guān)閉的平均年齡為54.43 歲，而在同一人群中隨機抽取作對比的正常人的平均年齡為49.9 歲。2）在多數(shù)調(diào)查結(jié)果中顯示PACG 女性患者多于男性，Quigley 等[2]報道59.0%的青光眼患者（其中70.0%為PACG）為女性。3）多項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，愛斯基摩人PACG 的患病率最高，其次是中國人、蒙古人、印度人，而白種人的患病率最低。4）其他危險因素包括有青光眼家族史、脾氣暴躁及易激動、近距離用眼職業(yè)和高血壓病等，未發(fā)現(xiàn)糖尿病、近視眼、吸煙、飲酒和ABO 血型與PACG 的發(fā)病有關(guān)。

通過流行病學(xué)調(diào)查，能為青光眼的預(yù)防、篩查、診斷和治療提供重要的資料,對政府和公共衛(wèi)生機構(gòu)制定和實施防盲治盲計劃具有十分重要的意義[12]。

2 青光眼的早期篩查

2.1 青光眼早期篩查模式

近年來，我國的眼科專家做了大量的篩查工作，并提出了早期診斷的標(biāo)準(zhǔn)和干預(yù)措施[13-15]，但閉角型青光眼的篩查手段在不同醫(yī)院和醫(yī)生中具有較大的變異性[16]。王寧利教授[13]提出以房角關(guān)閉機制為基礎(chǔ)的分類體系指導(dǎo)下的閉角型青光眼基層防治模式，通過對基層醫(yī)療機構(gòu)眼科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，使他們掌握裂隙燈下前房角鏡檢查技術(shù)，并根據(jù)不同發(fā)病機制給予激光或簡單手術(shù)治療。徐亮教授[16,17]提出依靠互聯(lián)網(wǎng)眼科影像數(shù)據(jù)庫平臺,建立低成本、高效率的青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變及白內(nèi)障聯(lián)合篩查模式。篩查主要針對社區(qū)高危人群,采用免散瞳數(shù)碼眼底照相及手電筒評估淺前房。篩查只需社區(qū)醫(yī)務(wù)人員，綜合醫(yī)院負(fù)責(zé)讀片診斷，社區(qū)醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)上可獲得患者的檢查影像及診斷結(jié)果。趙家良教授[14]認(rèn)為在目前加強臨床機會性篩查是更早、更快地發(fā)現(xiàn)原發(fā)性青光眼的有效方法。葛堅教授[18]認(rèn)為對青光眼高危人群應(yīng)進(jìn)行基因篩查，建立起一套準(zhǔn)確而又先于癥狀的檢測手段，是青光眼早期診斷的發(fā)展方向。

2.2 青光眼檢查技術(shù)新進(jìn)展

青光眼最基本的檢查內(nèi)容是：測量眼壓、檢查前房深度及眼底鏡檢查。目前青光眼檢查方法有了很大突破，有條件的可進(jìn)一步做免散瞳眼底照像和視野檢查。

2.2.1 超聲生物顯微鏡（UBM）

這是一個B 型高頻超聲顯像儀，可提供眼前段和房角的高分辨率圖像，可更加直接而清晰地觀察前房角的活體狀態(tài)，并可對后房與睫狀體結(jié)構(gòu)進(jìn)行評估，有利于分析PACG 發(fā)生的機制，以及采取合理的治療措施[19]。

2.2.2 視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度（RNFL）測定

通過光學(xué)相干激光斷層掃描（OCT）、共焦激光掃描（HRT）、視網(wǎng)膜厚度分析（RTA）對青光眼視神經(jīng)損傷定量檢測，了解視神經(jīng)纖維層厚度，對視盤及其周圍視網(wǎng)膜進(jìn)行照相，客觀地評價視神經(jīng)纖維萎縮的情況。與傳統(tǒng)視野檢查相比, 青光眼患者進(jìn)行視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度（RNFL）測量，將有助于疾病的早期診斷[20,21]，也有利于青光眼的患者進(jìn)行隨訪觀察。

2.2.3 定量靜態(tài)視野測定

青光眼出現(xiàn)典型視野缺損時，視神經(jīng)纖維的損失可能已達(dá)50.00%。計算機自動視野計通過檢測視閾值改變，為青光眼早期診斷提供了依據(jù)。圖形視覺誘發(fā)電位（PVEP）、視網(wǎng)膜電圖（PERG）對視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的特性進(jìn)行分析，在青光眼早期有一定敏感性及特異性。

3 青光眼的治療

青光眼根據(jù)檢查結(jié)果和評估，可以制訂個性化的治療方案，總的分為藥物治療和手術(shù)治療。

3.1 青光眼的藥物治療

由于青光眼的發(fā)病機制還不明確，高眼壓是最重要的危險因素，所以青光眼目前的治療仍然以降眼壓為主，臨床上常用的降眼壓藥物主要為以下5 種：

3.1.1 前列腺素衍生物類藥物

最新型的治療POAG 的藥物，也逐步成為國際首選治療POAG 的藥物，一日只需滴眼1 次即可使青光眼患者的晝夜基礎(chǔ)眼壓下降20%～40%。目前主要有：貝美前列腺素、曲伏前列腺素、拉坦前列腺素。常見副作用為眼睛充血。

3.1.2 β 受體阻滯劑

β 受體阻滯劑臨床上已經(jīng)使用了十幾年，噻嗎心安是最常用的β 受體阻滯劑。β 受體阻滯劑的用量一般為每天滴眼2 次，它在夜間無降眼壓作用。副作用有心動過緩、誘發(fā)支氣管哮喘等。

3.1.3 碳酸酐酶抑制劑

碳酸酐酶抑制劑有口服劑和滴眼劑兩種，滴眼劑布林佐胺的用量一般為每天2 ～3 次。滴眼劑的全身副作用少見，口服劑則會出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂、低血鉀、肝功能損害、尿路結(jié)石等。

3.1.4 α 受體激動劑

溴莫尼定是最常見的α 受體激動劑，用量一般為每天滴眼2 ～3 次，它夜間幾乎無降眼壓作用，副作用包括眼睛的過敏反應(yīng)及困倦等。

3.1.5 擬膽堿類藥物

最常見的就是毛果蕓香堿，可用于PACG 早期預(yù)防、手術(shù)前降眼壓及手術(shù)后眼壓控制不良的輔助治療，不建議長期使用。副作用有：瞳孔縮小、虹膜后黏連、甚至出現(xiàn)眼痛、頭痛、惡心等癥狀。

3.2 青光眼的手術(shù)治療

3.2.1 傳統(tǒng)青光眼手術(shù)

傳統(tǒng)的青光眼手術(shù)主要有以下幾種：

1）解除瞳孔阻滯的手術(shù)：包括周邊虹膜切除術(shù)、激光虹膜切開術(shù)。一般用于早期PACG。

2）建立新的眼外引流手術(shù)：改良的小梁切除術(shù)常用于中、晚期原發(fā)性青光眼及難治青光眼。

3）眼內(nèi)硅膠管閥門植入術(shù)：適用于新生血管性青光眼、無晶體眼或人工晶體眼的青光眼、多次濾過手術(shù)失敗的原發(fā)性青光眼、其他類型的繼發(fā)青光眼（外傷性、ICE 綜合征、角移、玻切術(shù)后）。

4）疏通原房水途徑的手術(shù)：包括房角切開術(shù)、外路小梁切開術(shù)。一般用于先天性青光眼。

5）減少房水生成手術(shù)：包括睫狀體冷凍術(shù)、睫狀體光凝術(shù)等，多用于絕對期青光眼及已多次手術(shù)的難治性青光眼等。

3.2.2 青光眼手術(shù)的新進(jìn)展

1）非穿透性小梁切除術(shù)：適用POAG 的治療。它與傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)相比，雖然術(shù)后并發(fā)癥少，但手術(shù)方法復(fù)雜，手術(shù)費用高，手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，并不適用所有的患者[22]。

2） 選擇性激光小梁成型術(shù)(Selective laser trabeculoplasty SLT)：SLT 的優(yōu)點在于它能選擇性地作用于小梁色素細(xì)胞，僅可見胞漿內(nèi)色素顆粒的裂化和小梁內(nèi)皮細(xì)胞的破壞，而對周圍正常組織沒有作用,不會造成損傷。該技術(shù)可重復(fù)治療，一般眼壓可下降5 ～6 mmHg，適用于早期POAG。術(shù)后一年內(nèi)有60%～80%的患者可以降低眼壓20%左右，也可與其它治療方案聯(lián)合應(yīng)用，還可應(yīng)用于依從性差或不能堅持用藥的患者[23]。

3）黏小管成形術(shù)（viscocanalostomy）[22]：該手術(shù)術(shù)后沒有明顯的前房反應(yīng)，無小梁切除手術(shù)后的淺前房、出血等并發(fā)癥，也沒有抗代謝藥物使用產(chǎn)生后薄壁濾泡所造成的并發(fā)癥：如濾過過強、低眼壓、黃斑囊樣水腫、甚至濾泡破裂后眼內(nèi)感染、眼內(nèi)炎等。

4）迷你型青光眼分流（Ex-PRESS，mini glaucoma shunt）[22]：通過不到1 mm 的切口，將青光眼微型引流器經(jīng)內(nèi)路植入鞏膜下，可保留健康的結(jié)膜組織，避免會產(chǎn)生濾過手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥，但目前還在探索階段，還需要長期的臨床效果觀察。

3.2.3 不同類型青光眼治療方式的選擇

1）原發(fā)性閉角型青光眼

① 可疑原發(fā)性房角關(guān)閉（PACS）：淺前房、窄房角，但無高眼壓、視神經(jīng)及視野改變，一般無需治療，應(yīng)定期隨訪。另眼有急性發(fā)作史，暗室試驗陽性，房角有部分黏連者，可行激光虹膜切開術(shù)。

② 原發(fā)性房角關(guān)閉 （PAC）：房角有部分關(guān)閉，眼壓升高，無視神經(jīng)視野改變。一般需激光虹膜切開術(shù)或藥物治療，有虹膜高褶或黏連不能完全解除，可補充激光房角成形術(shù)；也可結(jié)合使用其他局部抗青光眼藥物和手術(shù)治療。

③ 原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）：已發(fā)生視神經(jīng)和視野改變，房角關(guān)閉，高眼壓，一般需行濾過性手術(shù)治療。

2）原發(fā)性開角型青光眼（POAG）

首選藥物治療或激光治療，單種降眼壓藥眼壓控制不理想可以聯(lián)合用藥，經(jīng)過上述治療眼壓仍控制不下，只能選用手術(shù)治療。

4 青光眼患者的社區(qū)隨訪

每個青光眼新診斷者治療前首先檢測個體的基礎(chǔ)眼壓，然后根據(jù)病情輕重確定目標(biāo)眼壓。目標(biāo)眼壓早期是基礎(chǔ)眼壓70.0%左右，晚期青光眼更低，眼壓≤11～12 mmHg 最好。青光眼患者要長期隨訪，重視視神經(jīng)和視野變化，每1 ～3 月作1 次常規(guī)檢查（包括視力、眼壓、裂隙燈、眼底等），每6 個月作1 次視野和眼底照相或OCT 檢查。個性化治療難以達(dá)到目標(biāo)眼壓，或視神經(jīng)和視野損害進(jìn)展時應(yīng)調(diào)整藥物或手術(shù)治療，以阻止視功能的進(jìn)一步損害。

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