王小婕 楊尚武 黃 浩

(南方醫(yī)科大學附屬佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院婦科，佛山 528200)

腹腔鏡下早期卵巢癌分期手術(shù)(附5例臨床報告)

王小婕 楊尚武 黃 浩

(南方醫(yī)科大學附屬佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院婦科，佛山 528200)

目的 探討早期卵巢癌腹腔鏡全面分期手術(shù)的安全性及可行性。 方法 回顧性分析我院2008年6月～2010年10月腹腔鏡探查術(shù)中冰凍病理報告為卵巢惡性腫瘤而立即進行腹腔鏡全面分期手術(shù)病例的臨床資料。盆腔淋巴清掃，漏斗韌帶高位切斷，凝切子宮血管，超聲刀凝切雙側(cè)骶韌帶、主韌帶，下推直腸，暫不切斷陰道。行大網(wǎng)膜、闌尾切除術(shù)。腹腔鏡下環(huán)切陰道穹隆，從陰道取出子宮、附件、盆腔淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜及闌尾。鏡下縫合陰道殘端及盆腔腹膜，不留引流管。 結(jié)果所有手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹和術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)時間(230.1±36.0)min，術(shù)中出血量(103.2±13.5)m l，盆腹腔淋巴結(jié)(15.8 ±5.6)個，術(shù)后肛門排氣時間(2.3 ±0.4)d，術(shù)后 48 h 拔出尿管，術(shù)后住院時間(14.7 ±4.0)d。病理類型:卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌2例，卵巢黏液性囊腺癌2例，卵巢透明細胞腺癌1例。手術(shù)病理分期:Ⅰ期4例，Ⅱ期1例。隨訪8～24個月，(18.4±5.6)月，未發(fā)現(xiàn)復發(fā)，無腹壁穿刺口轉(zhuǎn)移。 結(jié)論 早期卵巢癌腹腔鏡全面分期手術(shù)安全可行，術(shù)后恢復較快，近期效果良好。

早期卵巢癌; 腹腔鏡; 全面分期手術(shù)

早期卵巢癌(Ⅰ～Ⅱ期)的基本術(shù)式是按照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟分期標準施行全面分期手術(shù)，包括全面探查，腹腔細胞學(腹水或盆腔、結(jié)腸側(cè)溝、橫膈沖洗液)，大網(wǎng)膜切除，全子宮及雙側(cè)附件切除，盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃，腹膜活檢［1］。既往均為開腹手術(shù)。我院2008年6月～2010年10月對5例卵巢癌(Ⅰ～Ⅱ期)行腹腔鏡下全面分期手術(shù)，取得了滿意的近期療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，年齡42～56歲，中位年齡45歲。發(fā)現(xiàn)腹腔包塊2例，腹痛3例，其中1例伴進行性腹脹。婦科檢查:附件區(qū)包塊4～6 cm，其中囊實性包塊3例，囊性包塊2例。腫瘤標志物:正常2例，CA125增高2例(1例132.30 kU/L，1 例 ＞600 kU/L，參考值 0～35 kU/L)，CA19-9增高 1例(155.80 kU/L，參考值0～37 kU/L)。婦科彩超:附件包塊左側(cè)3例，右側(cè)2例，最大徑4～6 cm，邊界均清晰，囊性3例，包塊旁可見血流信號，內(nèi)部未及血流信號，混合性2例，內(nèi)部局部血流較多。2例附件混合性包塊者行盆腔核磁共振檢查，報告附件區(qū)混合性包塊，考慮卵巢惡性腫瘤可能。2例混合性包塊者均行胃鏡及結(jié)腸鏡檢查未見異常。1例合并高血壓，均無手術(shù)史。術(shù)前診斷:3例囊性包塊者中2例巧克力囊腫可能，1例卵巢畸胎瘤，2例混合性包塊者均診斷卵巢惡性腫瘤可能。因這5例盆腔包塊＜8 cm，邊界清，選擇行腹腔鏡探查。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉，改良膀胱截石位(大腿支架與手術(shù)臺的角度約10°～15°，兩膝之間的距離約30 cm)，頭低臀高。插尿管，放置無損傷舉宮鉗。穿刺針在臍孔建立 CO2氣腹，壓力13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。四孔法。沿順時針方向，檢查盲腸、闌尾、右側(cè)結(jié)腸旁溝、升結(jié)腸、肝臟和膽囊，右側(cè)和左側(cè)肝橫膈間，至胃、脾臟、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、左側(cè)結(jié)腸側(cè)溝、乙狀結(jié)腸，大網(wǎng)膜、小腸及系膜，5例均未見腹水，抽取盆腹腔生理鹽水沖洗液200 ml，送細胞學檢查。常規(guī)探查盆腹腔情況:全面探查子宮大小、形態(tài)及漿膜是否光滑完整，患側(cè)卵巢腫瘤大小、位置、質(zhì)地，包膜是否完整、光滑，有無粘連及輸卵管情況，對側(cè)卵巢輸卵管情況;盆腔有無粘連，盆腔腹膜是否光滑，有無腫瘤病灶。用PK刀高位凝切患側(cè)漏斗韌帶，切除患側(cè)附件，裝入標本袋從臍孔取出。其中1例卵巢表面見少量乳頭狀贅生物，余4例卵巢腫瘤表面光滑，無粘連，囊內(nèi)見乳頭樣組織。冰凍病理報告卵巢惡性腫瘤，即行卵巢癌全面分期手術(shù):用超聲刀沿髂外血管軸線打開腹膜，上至主動脈旁，下至圓韌帶處腹膜，自上而下依次清掃主動脈旁、髂總動脈旁、髂外、腹股溝深、髂內(nèi)、閉孔及膀胱側(cè)窩等各組淋巴結(jié)。同法處理對側(cè)淋巴結(jié)。將清掃后的淋巴結(jié)分別置入標本袋中，放于右髂窩。用PK刀高位凝切對側(cè)骨盆漏斗韌帶，切斷雙側(cè)圓韌帶，剪開膀胱腹膜反折，將膀胱游離至子宮頸外口下2 cm，分離宮旁組織，暴露子宮血管，剪開闊韌帶后葉，PK刀凝切子宮血管，超聲刀凝切雙側(cè)骶韌帶、主韌帶，下推直腸，暫不切斷陰道。行大網(wǎng)膜切除術(shù):超聲刀沿大網(wǎng)膜中部凝切，將大網(wǎng)膜分成兩半，再沿橫結(jié)腸向兩側(cè)切除大網(wǎng)膜，裝入標本袋放于右髂窩。行闌尾切除術(shù):超聲刀凝切闌尾系膜，絲線結(jié)扎闌尾根部，切除闌尾，PK刀電凝殘端，薇喬線荷包縫合，包埋闌尾殘端，闌尾裝入標本袋。陰道放入陰道套筒，腹腔鏡下環(huán)切陰道穹隆，從陰道取出子宮、附件、盆腔淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜及闌尾。鏡下縫合陰道殘端及盆腔腹膜，不留引流管。從恥骨聯(lián)合上切口放入一輸液管，縫合臍孔、左右下腹穿刺孔，從輸液管注入化療藥(順伯100 mg、5-FU 1000 mg、生理鹽水 1000 ml、5% 葡萄糖500 ml)。最后縫合恥骨聯(lián)合上穿刺孔。術(shù)后予抗生素預防感染48 h，5例術(shù)后均行PT方案(卡鉑+紫杉醇)化療5個療程。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹和術(shù)中并發(fā)癥，手術(shù)時間195 ～270 min，(230.1 ±36.0)min，術(shù)中出血量90 ～120 ml，(103.2 ±13.5)ml，術(shù)中術(shù)后均未輸血。清掃盆腹腔淋巴結(jié)9～20個，(15.8±5.6)個，未見轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。術(shù)后肛門排氣時間1～3 d，(2.3 ±0.4)d。術(shù)后 48 小時拔出尿管，無尿潴留，無術(shù)后發(fā)熱。術(shù)后住院時間10～18 d，(14.7±4.0)d。術(shù)后7天復查盆腹腔B超，未見包塊。病理類型:卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌2例，卵巢黏液性囊腺癌2例，卵巢透明細胞腺癌1例。手術(shù)病理分期:Ⅰ期4例，Ⅱ期1例。5例隨訪8～22個月，(18.4±5.6)月，未發(fā)現(xiàn)腹部穿刺口轉(zhuǎn)移，婦科檢查盆腔未及包塊，陰道殘端愈合好，未見贅生物。術(shù)后每月復查B超及腫瘤標志物，B超盆腹腔未見腫塊及腹水，1例術(shù)后第1個月 CA125111.30 kU/L(術(shù)前＞600 kU/L)，第2個月在正常范圍，余4例術(shù)后1個月腫瘤標志物均正常范圍。

3 討論

3.1 腹腔鏡對早期卵巢癌的手術(shù)治療價值

早期卵巢癌(Ⅰ～Ⅱ期)既往手術(shù)均為開腹手術(shù)。我院近年來陸續(xù)開展早期卵巢癌腹腔鏡下全面分期手術(shù)，5例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹和術(shù)中并發(fā)癥。手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清除盆腹腔淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)后胃腸功能恢復時間、術(shù)后短期復發(fā)率很滿意。國內(nèi)外多個醫(yī)療機構(gòu)也有類似報道，對腹腔鏡治療卵巢癌的可行性及安全性進行研究［2～4］。Tozzi等［5］認為，腹腔鏡應用于早期卵巢癌，只要遵守嚴格的操作規(guī)則，腫瘤的破裂、播散和戳口轉(zhuǎn)移等可以避免，生存率也比較樂觀。Ghezzi等［6］認為，早期卵巢癌或輸卵管癌腹腔鏡分期可以達到腫瘤根治目的，平均隨訪26個月，無復發(fā)率可高達96.1%，提示腹腔鏡技術(shù)在早期卵巢癌的診斷、全面根治分期手術(shù)中具有肯定作用。

3.2 腹腔鏡治療早期卵巢癌的風險和技術(shù)要求

卵巢癌的轉(zhuǎn)移途徑主要是直接蔓延及腹膜種植，瘤細胞可直接侵犯包膜，累及鄰近器官，并廣泛種植于腹膜及大網(wǎng)膜表面，淋巴結(jié)也是重要的轉(zhuǎn)移途徑。對腹腔鏡手術(shù)影響卵巢癌手術(shù)療效的擔心集中在以下方面:①腹腔鏡特殊的體位頭低臀高位，對于有腹水者，可能促進癌細胞術(shù)中播散。②對惡性腫瘤手術(shù)尤其強調(diào)完整包塊切除。術(shù)中卵巢腫瘤破裂可人為導致手術(shù)病理分期上升，特別是腹腔鏡手術(shù)，一旦破裂可能引起腹腔內(nèi)種植。③CO2氣腹可使腹腔內(nèi)腫瘤細胞短暫抑制后快速生長，并可引起穿刺部位轉(zhuǎn)移。④穿刺部位轉(zhuǎn)移多見于晚期卵巢癌，早期卵巢癌罕見，且多在術(shù)后化療第一療程后消失，其對患者預后的影響尚不清楚。⑤卵巢癌手術(shù)由于必須嚴格遵循全面分期手術(shù)原則，不能因為腹腔鏡下操作困難而縮減手術(shù)步驟和范圍，造成分期手術(shù)不夠全面，達不到應有的治療效果。腹腔鏡手術(shù)有一定的局限性:手術(shù)中無法觸診探查，無法捫及包塊大小和淋巴大小，影響腫瘤分期的準確性，對于腫瘤較大、浸潤廣泛、粘連嚴重、腹水明顯、多臟器擴散的晚期卵巢癌，腹腔鏡手術(shù)困難，且容易造成穿刺處轉(zhuǎn)移，標本取出困難，不適宜腹腔鏡手術(shù)［7］。然而隨著腹腔鏡新設備的出現(xiàn)，和操作技術(shù)的成熟、規(guī)范，目前認為腹腔鏡并不增加腫瘤轉(zhuǎn)移的機率，穿刺部位轉(zhuǎn)移主要與原發(fā)的腹膜轉(zhuǎn)移和大量腹水有關(guān)［8］。CO2在正壓下具有抑制癌細胞生長的作用［9］。腹腔鏡對早期卵巢癌的治療是安全的。

早期卵巢癌手術(shù)是否切除闌尾尚有爭議。劉繼紅［10］認為早期卵巢黏液腺癌也應行闌尾切除術(shù)。我們認為僅憑術(shù)中探查和冰凍結(jié)果判斷早期卵巢癌可能不準確，因此全部行闌尾切除術(shù)。

3.3 腹腔鏡下卵巢癌分期手術(shù)的難點

我們體會，腹腔鏡下卵巢癌分期手術(shù)的難點是大網(wǎng)膜切除。馬麗華等［11］報道5例早期卵巢癌行腹腔鏡下子宮及雙側(cè)附件切除、淋巴結(jié)切除同時于右上腹小切口行闌尾及大網(wǎng)膜切除術(shù)。我們采取完全腹腔鏡下早期卵巢癌分期手術(shù)，第1例我們采取從右向左沿橫結(jié)腸切除大網(wǎng)膜，由于操作方向不順，較困難，費時長，從第2例開始，我們將大網(wǎng)膜從中部切開分成兩半，再沿橫結(jié)腸向兩側(cè)切除大網(wǎng)膜，這樣操作快捷，清晰，易掌握。我們強調(diào):為達到手術(shù)治療目的，卵巢癌患者選擇腹腔鏡手術(shù)時應特別慎重，不能盲目追求微創(chuàng)，需嚴格遵循病例選擇原則。因疾病本身或手術(shù)人員技術(shù)和設備條件等問題不能順利手術(shù)時，應及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。如選擇腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)中必須有無瘤操作觀念及實行切除腫瘤的非接觸原則，切除前先切斷腫瘤的血流，盡量做到血管阻斷，切緣距離腫瘤1 cm以上，手術(shù)結(jié)束時大量溫蒸餾水沖洗腹腔，根據(jù)臨床分期決定腹腔化療和術(shù)后化療。所有穿刺套管用防滑脫的螺紋套管，避免氣體從穿刺孔漏出。標本取出采用專用的帶開口塑料圈的切口保護套，盡量從陰道切口取出，避免過度擠壓?？p合腹膜，以減少種植轉(zhuǎn)移。

本研究表明，早期卵巢癌腹腔鏡全面分期手術(shù)同樣安全有效，并具有腹壁創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后病人恢復快等優(yōu)點。因此，在嚴格遵循手術(shù)適應證的前提下，腹腔鏡可作為早期卵巢癌分期手術(shù)的又一新選擇，在腹腔鏡檢查明確腫塊性質(zhì)和臨床分期的前提下，根據(jù)自身醫(yī)院條件和病人具體情況，合理地實施早期卵巢癌腹腔鏡全面分期手術(shù)。但是長期療效尚需進一步大樣本及前瞻性的研究觀察。

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10 劉繼紅，主編.婦科腫瘤診療指南.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010.44－46.

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(責任編輯:王惠群)

Comprehensive Laparoscopic Staging on Early-stage Ovarian Carcinoma

WangXiaojie，YangShangwu，HuangHao.DepartmentofGynecologyandObstetrics，HospitalofNanhaiDistrict，F(xiàn)oshan528200，China

ObjectiveTo investigate the safety and feasibility of comprehensive laparoscopic staging on early-stage ovarian carcinoma.MethodsFrom June 2008 to October 2010，5 patients with early stage ovarian carcinoma underwent comprehensive laparoscopic staging in our hospital.The clinical pathology and follow-up data of the patients were analyzed retrospectively.The key surgical steps included a comprehensive exploration of the pelvic abdominal cavity，frozen section，and then comprehensive staging surgery of the ovarian cancer(pelvic lymph node dissection，and then cutting off the funnel ligament，condensating the uterine vessels，bilateral sacral ligament，and cardinal ligament with the harmonic scalpel，and pushing down the rectum，and finally removal of the vagina).We did the omental resection，removed the appendix，put the vaginal sleeve circumcision into the vagina，and finally removed the attachments，pelvic lymph nodes，omentum appendix and uterus from the vagina.After the procedure，the vaginal stump and pelvic peritoneum was sutured without leaving a drainage tube.ResultsAll the procedureswere completed successfully without conversion to laparotomy，nomajor intraoperative or postoperative complications occurred.The mean operation time was(230.1 ± 36.0)min，and intraoperative blood losswas(103.2 ±13.5)ml.A mean of15.8 ±5.6 pelvic lymph nodeswere removed during the procedure.The patients’gastrointestinal function recovered in(2.3 ± 0.4)days after the surgery，and the urine catheter was removed in 48 hours.Themean postoperative hospital stay of the patientswas(14.7 ±4.0)days.Postoperative pathological examination showed two cases of ovarian serous papillary adenocarcinoma，two cases of ovarian mucinous adenocarcinoma and one case of ovarian clear cell adenocarcinoma;and pathological staging showed four cases of stageⅠ and 1 cases of stageⅡ.The paitentwere followed up for 8－24 months with a mean of(18.4 ± 5.6)months，during which no recurrence or metastasis to the puncture site was observed.ConclusionComprehensive laparoscopic staging is safe and feasible for early-stage ovarian carcinoma with good short-term outcomes and quick postoperative recovery.

Ovarian carcinoma;Laparoscopy;Comprehensive laparoscopic staging

R737.31

A

1009－6604(2012)06－0485－03

2011－11－22)

2012－03－11)

·臨床論著·