侯林都 張朝鋒 夏秀林 趙書平 李 丹 韓晨博 劉瑞麗

(陜西省寶雞市婦幼保健院乳腺科，寶雞 721000)

Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在乳腺外科中的應(yīng)用

侯林都 張朝鋒 夏秀林 趙書平 李 丹 韓晨博 劉瑞麗

(陜西省寶雞市婦幼保健院乳腺科，寶雞 721000)

目的 探討B(tài)超引導(dǎo)下Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在診治乳腺疾病中的價(jià)值。 方法 對(duì)2009年7月～2011年4月B超診斷的286例451處乳腺病灶行B超引導(dǎo)下Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)。 結(jié)果 全部病灶均順利切除，病理診斷:184例纖維腺瘤，58例腺病，18例乳腺囊腫，5例乳管內(nèi)乳頭狀瘤，4例導(dǎo)管擴(kuò)張癥，4例副乳腺，4例腺病伴骨化，3例乳腺膿腫，6例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。1例術(shù)中誤切穿透皮膚;2例出現(xiàn)較大血腫，出血量30～40 ml，4例小血腫，出血量10 ml以下。結(jié)論 Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)具有微創(chuàng)、定位準(zhǔn)確、切口隱蔽、不需縫合、美容等優(yōu)點(diǎn)，在各類乳腺疾病的診治中具有很高的應(yīng)用價(jià)值。

Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng); 乳腺良性病變

對(duì)乳腺良性腫瘤的切除，對(duì)臨床不能捫及的隱匿性腫瘤的活檢，傳統(tǒng)手術(shù)和穿刺活檢術(shù)，切口大，確診率低，常給患者造成較大身心創(chuàng)傷［1］。麥默通(Mammotome)乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)具有定位精確、診斷準(zhǔn)確、切口微小、安全、美容的特點(diǎn)。我院2009年7月～2011年4月采用美國(guó)強(qiáng)生公司Mammotome乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，對(duì)286例451處乳腺病灶進(jìn)行B超引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組286例全部為女性。年齡16～67歲，平均42歲。因乳房疼痛(189例)、腫塊(78例)或體檢發(fā)現(xiàn)包塊(19例)就診，合并乳頭溢液4例。病灶位于外上象限141例，內(nèi)上象限62例，外下象限24例，內(nèi)下象限26例，乳暈周圍33例。經(jīng)乳腺B超檢查:單發(fā)168例，多發(fā)118例，共451處病灶，其中154例206處可捫及病灶;病變直徑0.3～4.5 cm，平均2.4 cm。術(shù)前血常規(guī)、凝血系列化驗(yàn)正常，無嚴(yán)重器質(zhì)性病變及感染、乳腺血管瘤、非妊娠及月經(jīng)期。術(shù)前經(jīng)觸診及乳腺B超、鉬靶攝片檢查后初步診斷:纖維瘤184例，增生結(jié)節(jié)58例，多發(fā)囊腫18例，乳管內(nèi)乳頭狀瘤5例，腫塊型乳管擴(kuò)張4例，腺病結(jié)節(jié)伴鈣化4例，副乳腺4例，乳腺膿腫3例，可疑乳腺癌6例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):纖維腺瘤長(zhǎng)徑＜3 cm、＞2 mm的囊腫、乳管內(nèi)乳頭狀瘤、腫塊型乳管擴(kuò)張癥、副乳腺、嚴(yán)重腺病增生結(jié)節(jié);可疑乳腺癌;乳腺膿腫;新輔助化療前或新輔助內(nèi)分泌治療前(局部晚期乳癌)診斷和治療后的療效判定［2］。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 美國(guó)強(qiáng)生公司Mammotome真空輔助乳腺旋切系統(tǒng)SCM23，由真空抽吸泵、控制器手柄和8 G旋切刀及相關(guān)元器件組成。彩超為深圳邁瑞公司生產(chǎn)，型號(hào) M5，探頭7.5 MHz。

1.2.2 手術(shù)方法 取仰臥位，術(shù)側(cè)肩下墊枕稍偏向健側(cè)，充分顯露病灶所在位置。用碘伏進(jìn)行常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌大洞巾，暴露病灶及穿刺點(diǎn)。根據(jù)病灶所在的象限位置，選擇切口于乳房外側(cè)緣隱蔽處及乳暈邊緣，或距病灶較近，有一定切入角度，避免影響乳房美觀，且一個(gè)切口顧及多個(gè)病灶的部位。單個(gè)直徑＜1 cm的病灶可局部浸潤(rùn)麻醉;多個(gè)及＞1 cm的病灶可行乳腺后間隙阻滯麻醉。切開皮膚0.2 cm，將Mammotome 8 G旋切刀在彩超引導(dǎo)下，斜行插入病灶底部，旋切刀凹槽正對(duì)病灶下方，利用該系統(tǒng)的真空抽吸輔助裝置，將病灶部分組織吸附于活檢槽內(nèi)，通過操作機(jī)器手柄分次旋切病灶組織，并抽吸出體外。大的病灶可左右旋轉(zhuǎn)15°反復(fù)旋切至完整切除病灶，或取得足量活檢組織，抽吸出的組織條由助手用無菌鑷子將其取出，依次擺放整齊，標(biāo)記后無水乙醇或甲醛固定待病檢。進(jìn)刀和整個(gè)旋切過程均在高頻超聲監(jiān)控下進(jìn)行，反復(fù)檢查病灶完全切除后，吸凈創(chuàng)面滲血和積血，退出旋切刀立即病灶床加厚小紗布?jí)K填充壓迫，彈力繃帶加壓包扎，切口無菌紗布?jí)K一并固定無須縫合，加壓包扎48 h后可取除，＞3 cm的病灶可再加壓包扎24 h。

2 結(jié)果

2.1 病灶病理性質(zhì)

286例451處病灶均順利行微創(chuàng)旋切，病理診斷:184例纖維腺瘤，58例腺病，18例乳腺囊腫，5例乳管內(nèi)乳頭狀瘤，4例導(dǎo)管擴(kuò)張癥，4例副乳腺，4例腺病伴骨化，3例乳腺膿腫，6例為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。2例乳腺癌病灶＜1 cm，B超腋窩未探及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行新輔助化療及保乳根治術(shù)，術(shù)后均診斷為T1N0M0;4例行改良根治術(shù)，術(shù)后2例診斷為T2N1M0，2例診斷為 T1N1M0，均采用 TEC(多西他賽、表柔比星、環(huán)磷酰胺)方案化療，多西他賽75 mg/m2、表柔比星 65 mg/m2、環(huán)磷酰胺 5 mg/m2，靜脈注射，每21 d一次，共6次。

2.2 并發(fā)癥

7例(2.4%，7/286)發(fā)生并發(fā)癥。1例病灶距離皮膚太近，皮膚受真空負(fù)壓吸引至刀槽內(nèi)被誤切，穿透皮膚，造成長(zhǎng)約0.6 cm梭形皮膚缺損，無創(chuàng)可吸收縫線皮內(nèi)縫合修補(bǔ)破口。2例出現(xiàn)較大血腫，B超探查出血量30～40 m l:1例合并高血壓病，血腫直徑2.1 cm，位于腺體的后方，術(shù)后次日B超見乳腺后間隙液性暗區(qū)增大，估計(jì)有活動(dòng)性出血，局部切開行血腫清除止血后1周痊愈;1例經(jīng)2次穿刺抽血加壓包扎后恢復(fù)。4例小血腫，出血量＜10 ml，合并皮膚青紫，術(shù)后1個(gè)月自行吸收。無一例感染。

2.3 隨訪

286例隨訪3～24個(gè)月，平均10個(gè)月，其中隨訪＜6個(gè)月112例，6～12個(gè)月136例，＞1年38例:2例分別于術(shù)后6、10個(gè)月發(fā)現(xiàn)1～1.3 cm病灶4處，再次行乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)，病理為纖維瘤;其余284例均無病灶殘留;286例外觀及切口均恢復(fù)良好，達(dá)到美容效果;6例乳腺癌隨訪2年無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及其他并發(fā)癥。

3 討論

傳統(tǒng)的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，費(fèi)用低，穿刺點(diǎn)多，但所取組織量少，漏診率高，且難以對(duì)細(xì)胞形態(tài)異常尚未達(dá)癌標(biāo)準(zhǔn)的病灶作出明確診斷;手術(shù)活檢為目前診斷乳腺癌亞臨床病灶的金標(biāo)準(zhǔn)，但仍有漏診以及60%以上為良性病變;乳腺鉬靶X線為先進(jìn)的篩查設(shè)備，可發(fā)現(xiàn)難以捫及的病灶，但定位有一定的局限性，不適合乳房太小，且易漏診近胸壁處的病灶。Mammotome是利用穿刺活檢取材的原理設(shè)計(jì)出的高科技活檢設(shè)備，由旋切刀及真空抽吸泵組成，在B超監(jiān)控下完成。B超能檢出0.3 cm以上的病灶，對(duì)隱匿性結(jié)節(jié)及鈣化灶，病灶周圍血流情況，診斷準(zhǔn)確率達(dá)90%以上，從而使治療徹底，微創(chuàng)美觀。

3.1 Mammotome診治特點(diǎn)

①定位準(zhǔn)確，時(shí)間短，感染率極低:手術(shù)時(shí)進(jìn)刀和病灶的顯現(xiàn)及整個(gè)旋切過程均在B超直視監(jiān)控下進(jìn)行，精準(zhǔn)定位旋切刀可依次穿刺多部位多個(gè)病灶全部切除。＜1 cm病灶只需旋切3～5次，用時(shí)20～50 s;＞1～3 cm可在2～6 min完成。傳統(tǒng)手術(shù)切口大，長(zhǎng)時(shí)間操作、縫合，增加了感染機(jī)會(huì)。本組無一例感染。②足量標(biāo)本，確診率高:大的塊狀病灶可任意切取其中心、邊緣等不同部位的足量標(biāo)本，＜3 cm的病灶可全部干凈切除，避免了漏診，達(dá)到治療和獲取高質(zhì)量標(biāo)本的目的。③安全、微創(chuàng)、美容:Mammotome獨(dú)特的空心穿刺設(shè)計(jì)，只穿刺一次，避免重復(fù)穿刺所致的癌細(xì)胞脫落針道轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。小切口一次進(jìn)針反復(fù)旋切，準(zhǔn)確切除病灶，極少對(duì)正常組織切取，出血極少。負(fù)壓吸引裝置及時(shí)吸除創(chuàng)面出血及積血，術(shù)后迅速病灶床壓迫可有效止血，減少了血腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本組6例乳腺癌活檢，術(shù)后整體標(biāo)本病檢，針道及其他部位均未見癌組織種植。僅2～3 mm的切口，且大部可在乳腺外側(cè)的隱蔽處及乳暈外緣，美容效果好。

3.2 手術(shù)體會(huì)

新輔助化療前，Mammotome先切取足量部分腫瘤組織，行快速冰凍或常規(guī)病檢，確定病變性質(zhì)，了解患者激素受體水平及HER－2狀態(tài)［3］;進(jìn)行部分癌基因等免疫組織化學(xué)指標(biāo)測(cè)定。術(shù)后當(dāng)日即可化療，對(duì)術(shù)后個(gè)體化綜合方案治療的設(shè)計(jì)起到很好的指導(dǎo)作用。本組對(duì)6例可疑乳腺癌進(jìn)行Mammotome活檢，病理確診乳腺癌后按TEC方案化療2個(gè)周期，4例瘤體縮小約40%，腋窩淋巴結(jié)捫診縮小，2例因病灶＜1 cm完全切除，化療后腋窩淋巴結(jié)B超未探及轉(zhuǎn)移，符合甘霖霖等［4］保乳術(shù)適應(yīng)證，行保乳根治術(shù)，另4例行改良根治術(shù)。對(duì)晚期乳癌病人我們已常規(guī)行新輔助化療前Mammotome活檢。

一般認(rèn)為Mammotome切除病灶大小直徑在3 cm以下，因8 G穿刺針凹槽長(zhǎng)度為2.4 cm，理論上只能切除≤2.4 cm的病灶。我們?cè)趯?shí)際操作中，隨著技術(shù)及配合的嫻熟，對(duì)直徑＞2.4 cm的病灶，共切除86例(97處)，最大直徑4.3 cm，避免了開放手術(shù)切口瘢痕大及乳房外形改變。技巧:與B超醫(yī)師密切配合，清晰辨認(rèn)病灶在顯示屏上的部位，漸進(jìn)式、適時(shí)進(jìn)退針，讓凹槽始終與病灶長(zhǎng)軸平行，左右15°交替旋切，也可360°旋轉(zhuǎn)旋切，類似“麥默通扇形推進(jìn)法旋切術(shù)”［5］，蠶食式切吸干凈。手術(shù)速度及能否干凈切除，具有相當(dāng)超聲診斷與引導(dǎo)定位經(jīng)驗(yàn)的B超醫(yī)生配合至關(guān)重要［6］。

Mammotome活檢術(shù)最常見的并發(fā)癥為術(shù)后局部出血血腫，病灶越大出血機(jī)會(huì)越多，晚期乳腺癌因癌灶周圍血管豐富，滋養(yǎng)血管增粗、增多，要取得足夠的標(biāo)本難免傷及血管。B超應(yīng)盡量避開較大的血管;術(shù)后雙手立即壓迫10 min［7］是必要的。我們體會(huì)在麻藥中加入0.004%的腎上腺素，常規(guī)浸潤(rùn)在針道及病灶周圍，可有效收縮局部血管，術(shù)中出血明顯減少;在退出穿刺針時(shí)，當(dāng)離開病灶床立即將依據(jù)病灶大小制作好的加厚小紗布?jí)K，填壓至病灶前皮膚凹陷處，加厚紗布?jí)K要?jiǎng)偤猛耆顗涸诎枷萏?，再加填大紗布?jí)K，彈力繃帶加壓包扎，松緊度以不影響呼吸和舒適為度，48 h后松解換藥觀察，＞3 cm的病灶，應(yīng)再適度填壓24 h，1周內(nèi)避免患側(cè)上肢大幅度活動(dòng)，這樣可有效減少或避免血腫并發(fā)癥。本組6例血腫均為開展手術(shù)初期，壓迫不可靠所致，第150例手術(shù)后未再出現(xiàn)血腫等并發(fā)癥。1例合并高血壓病術(shù)前降壓未到正常，術(shù)后出血較多，次日切開行血腫清除術(shù)，為術(shù)前準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)引以為戒。

Mammotome旋切術(shù)的適應(yīng)證:乳腺良性腫瘤的切除;可疑病灶的切取活檢;乳腺癌的病檢生化特性確定。在技術(shù)熟練的前提下，可進(jìn)一步拓寬病灶切除的范圍，擴(kuò)大適應(yīng)證。本組4例7處腋下副乳腺均成功旋切切除，避免傳統(tǒng)手術(shù)切口大，出血多，常規(guī)放引流管，術(shù)后瘢痕的缺陷。乳腺膿腫行Mammotome具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，切口小，極少損傷正常腺體，可旋切抽吸出壞死組織及間隔，注水反復(fù)沖洗、吸引，退針后穿刺道置入引流管，保留了乳房外觀的完整性。

本組4例腺病伴0.4～0.5 cm骨化，均在充分旋切干凈骨性組織周圍增生結(jié)節(jié)病灶后，使骨化組織裸留在腺體內(nèi)，旋切刀無法吸出則在B超引導(dǎo)下，穿刺口直鉗鉗夾取出，術(shù)后病檢均為良性骨化組織。

1 續(xù)哲莉，邊學(xué)海.Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在乳腺外科中的應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2005，5:754 －756.

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(責(zé)任編輯:李賀瓊)

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1009－6604(2012)06－0521－03

2011－05－23)

2012－04－09)

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