陳曉明 馬華松 王 蒙 楊 濱 袁 偉

(解放軍306醫(yī)院骨科，北京 100101)

椎體后凸成形術(shù)后疼痛的原因分析

陳曉明 馬華松*王 蒙 楊 濱 袁 偉

(解放軍306醫(yī)院骨科，北京 100101)

目的 探討椎體后凸成形術(shù)治療椎體壓縮骨折術(shù)后疼痛的原因。 方法 8例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折行椎體后凸成形術(shù)后仍然疼痛原因:2例出現(xiàn)骨水泥滲漏;3例術(shù)中出現(xiàn)椎弓根骨折;2例隨訪中出現(xiàn)鄰近節(jié)段骨折;1例術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性病理骨折。骨水泥滲漏和椎弓根骨折患者給予鎮(zhèn)痛和臥床休息及繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療，2例鄰近節(jié)段骨折再次行椎體后凸成形術(shù)，1例轉(zhuǎn)移性病理骨折進(jìn)行放化療。 結(jié)果 8例隨訪3～12個(gè)月，平均7個(gè)月，7例骨質(zhì)疏松性骨折治療前VAS(3.5±1.5)分，治療后VAS(1.2±0.5)分;1例病理性骨折治療前VAS評分為4分，隨訪時(shí) VAS為1.3分。 結(jié)論 椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折術(shù)后疼痛原因包括骨水泥滲漏、椎弓根骨折、鄰近節(jié)段骨折等，應(yīng)對術(shù)后疼痛進(jìn)行個(gè)體化處理。

骨質(zhì)疏松; 脊柱骨折; 椎體后凸成形術(shù)

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折可迅速止痛和穩(wěn)定脊柱，同時(shí)還能矯正后凸畸形。人們更多的關(guān)注肺栓塞、脊髓和神經(jīng)損傷等嚴(yán)重的并發(fā)癥［1］，對PKP術(shù)后再次出現(xiàn)疼痛的問題，較少引起醫(yī)生的重視。本文回顧分析2005年10月～2007年10月應(yīng)用PKP治療90例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折中8例存在術(shù)后疼痛的臨床資料，對術(shù)后殘留疼痛的原因進(jìn)行分析。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男5例，女3例。年齡65～80歲，平均70.4歲。術(shù)后仍然有胸腰部疼痛，活動及翻身均受限。脊柱疼痛部位有壓痛及叩擊痛，無放射痛;雙側(cè)下肢感覺和運(yùn)動均正常，無脊髓、神經(jīng)根受損癥狀和體征。病程1～6個(gè)月，平均2.2月。經(jīng)臥床及抗骨質(zhì)疏松治療保守治療1～3個(gè)月，平均1.4月，療效不佳。

PKP病例選擇標(biāo)準(zhǔn)［1］:老年患者(年齡 ＞60歲)，有明確外傷史成用力不慎致明顯腰背疼痛;X線片證實(shí)存在椎體壓縮性骨折;術(shù)前均行骨密度檢查，均為中度以上骨質(zhì)疏松;MRI顯示有骨折椎體骨質(zhì)水腫信號。

1.2 方法

采用局部麻醉，患者俯臥于脊柱外科手術(shù)床，使用體位墊，使腹部懸空。采用美國Kyphon公司提供的椎體后凸成形術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)。根據(jù)椎體骨折情況不同，采用單側(cè)或雙側(cè)進(jìn)針。操作在C形臂X線機(jī)監(jiān)視下完成，調(diào)整透視角度，使X線投照方向與椎體終板保持平行，上下終板呈平行，正位下兩側(cè)椎弓根的形狀對稱，與棘突間距相等。穿刺時(shí)應(yīng)仔細(xì)選擇進(jìn)釘點(diǎn)及穿刺方向，腰椎穿刺時(shí)正位一般采用左側(cè)10點(diǎn)或右側(cè)2點(diǎn)位置，當(dāng)針尖到達(dá)椎體后壁時(shí)，正位應(yīng)顯示針尖未超過椎弓根影的內(nèi)側(cè)緣。矢狀位進(jìn)針方向根據(jù)骨折部位集中于上下終板而異。如果患椎上終板壓縮明顯，則穿刺時(shí)針尾方向適當(dāng)偏向頭側(cè);如果下終板壓縮明顯，則穿刺時(shí)針尾方向適當(dāng)偏向尾側(cè)。放置球囊的理想位置為椎體前3/4。C形臂X線機(jī)監(jiān)視球囊擴(kuò)張和骨折復(fù)位情況，當(dāng)椎體復(fù)位滿意停止加壓，擴(kuò)張壓力不宜過高，避免球囊擴(kuò)張?jiān)斐缮?、下終板骨折而產(chǎn)生骨水泥滲漏。將處于拉絲期的骨水泥注入椎體。C形臂X線機(jī)持續(xù)監(jiān)視注入骨水泥過程，待骨水泥填充滿意后取出骨水泥工作套管。

2 結(jié)果

8例術(shù)后仍然存在疼痛:2例出現(xiàn)骨水泥滲漏;3例術(shù)中出現(xiàn)椎弓根骨折;2例隨訪中出現(xiàn)鄰近節(jié)段骨折;1例術(shù)后胸部CT檢查提示為肺癌脊柱轉(zhuǎn)移癌病理性骨折。骨水泥滲漏和椎弓根骨折患者因無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，給予消炎鎮(zhèn)痛和臥床休息、理療及繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療，胸腰部疼痛明顯緩解。2例鄰近節(jié)段骨折再次行后凸成形術(shù)，術(shù)后疼痛緩解滿意。1例轉(zhuǎn)移性病理骨折進(jìn)行?？品暖熀突煟弁粗鸩綔p輕，其余7例依常規(guī)繼續(xù)給予骨化三醇口服0.25 g，1次/d和阿侖膦酸鈉70 mg/周及消炎鎮(zhèn)痛藥物。8例隨訪3～12個(gè)月，平均7個(gè)月，7例骨質(zhì)疏松性骨折治療前VAS(3.5±1.5)分，末次隨訪時(shí)VAS(1.2±0.5)分;1例病理性骨折治療前VAS評分為4分，隨訪時(shí)VAS為1.3分。

3 討論

3.1 術(shù)前腰背疼痛原因的準(zhǔn)確判斷

椎體壓縮性骨折是老年人骨質(zhì)疏松常見的臨床表現(xiàn)，疼痛及功能受限是主要癥狀。老年患者因骨質(zhì)疏松而導(dǎo)致單純性壓縮骨折，與病理性骨折較難區(qū)分，本研究中1例術(shù)前診斷為骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，行PKP術(shù)后患者仍然有疼痛存在，進(jìn)一步檢查提示前次骨折是腫瘤的轉(zhuǎn)移性病灶。張鐸等［2］認(rèn)為不同原因所致的椎體壓縮骨折治療原則完全不同，明確椎體骨折的原因是實(shí)施治療的前提。本研究結(jié)果表明病理性骨折的治療效果較單純骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的治療效果在疼痛緩解方面差，病理性骨折的致痛原因還有腫瘤組織本身的因素。因此，急性單純性壓縮骨折與病理性壓縮骨折的鑒別更為重要。

骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的患者多為老年人，本身嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥會出現(xiàn)長期的慢性疼痛癥狀，伴發(fā)的退變性疾病也會導(dǎo)致疼痛繼續(xù)存在，如:腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、腰椎退行性滑脫及胸腰椎間盤源性疼痛等。由于有急性外傷史或用力不慎導(dǎo)致的疼痛，通過術(shù)前的放射學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，進(jìn)行PKP，但原來的慢性疼痛因素并沒有得到針對性治療，導(dǎo)致疼痛在術(shù)后仍然存在。

3.2 與PKP手術(shù)相關(guān)的致痛因素

3.2.1 與手術(shù)操作相關(guān)的因素 在開展PKP手術(shù)初期，由于穿刺技術(shù)的因素，導(dǎo)致多次重復(fù)的穿刺，對于周圍肌肉和神經(jīng)根等軟組織造成損傷，這樣也會術(shù)后存在疼痛。有時(shí)因骨折特殊情況需要將穿刺通道方向外展或內(nèi)傾，結(jié)合椎弓根是充滿松質(zhì)骨的旋轉(zhuǎn)三維結(jié)構(gòu)，外側(cè)壁明顯薄于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的特點(diǎn)，容易出現(xiàn)椎弓根的外側(cè)壁骨折，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)疼痛。本組3例出現(xiàn)椎弓根骨折都是在開展PKP早期的患者中。隨著技術(shù)的熟練程度提高，這些方面都得到顯著改進(jìn)。牛國旗等［3］認(rèn)為:雖然從解剖學(xué)角度對椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)產(chǎn)生了多種定位，但老年患者脊柱各個(gè)關(guān)節(jié)的退行性變化，完全依靠解剖標(biāo)志定位就易使穿刺通道有偏差。開展PKP初期過于依賴術(shù)中透視而忽視了術(shù)前對放射學(xué)資料的分析，所以我們認(rèn)為術(shù)前對影像學(xué)資料進(jìn)行仔細(xì)分析非常有必要，明確進(jìn)針的部位和通道方向，保證手術(shù)順利完成。同時(shí)術(shù)中定位透視的操作要求很好的配合，準(zhǔn)確反應(yīng)傷椎形態(tài)變化及指導(dǎo)準(zhǔn)確穿刺，正確指導(dǎo)手術(shù)操作。

3.2.2 與骨水泥滲漏有關(guān)的因素 PKP治療骨質(zhì)疏松性脊柱骨折中骨水泥椎間隙內(nèi)滲漏并不少見。骨水泥滲漏后會出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜炎導(dǎo)致神經(jīng)根炎癥，從而產(chǎn)生腰部及下肢的疼痛［4］。骨水泥滲漏入椎間隙后，必定會增加椎間盤內(nèi)壓力，且常用的骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯)在固化過程中對髓核組織形成熱損傷。Weinstein等［5］進(jìn)行椎間盤造影術(shù)研究椎間盤造影的機(jī)制，認(rèn)為注射造影劑后引起化學(xué)刺激誘發(fā)疼痛。這些機(jī)制也能夠解釋本組2例術(shù)中出現(xiàn)骨水泥滲漏術(shù)后出現(xiàn)疼痛。Berlemann等［6］認(rèn)為少量骨水泥就可以將壓縮椎體的剛度恢復(fù)到損傷前水平，再繼續(xù)增加劑量會顯著提高剛度，但會對相鄰椎體產(chǎn)生影響。Kaufmann等［7］認(rèn)為術(shù)中使用骨水泥的量與療效的相關(guān)性不顯著，注射骨水泥劑量過多容易引起更多的并發(fā)癥。骨水泥強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于椎體骨小梁，即使少量的填充或半側(cè)椎體強(qiáng)化也可以獲得較好的療效［8］。如果骨水泥的注射劑量過多，椎體內(nèi)的壓力會驟然增加，增大骨水泥的滲漏機(jī)率［9］。本組2例椎體出現(xiàn)骨水泥外漏均出現(xiàn)在早期過分強(qiáng)求恢復(fù)椎體高度，骨水泥使用量較大的病例中。目前，多數(shù)學(xué)者也認(rèn)為骨水泥填充到達(dá)中線就可以獲得較好效果，尤其對重度骨質(zhì)疏松性壓縮骨折而言，防止骨水泥滲漏的重要性大于椎體復(fù)位的填充結(jié)果。

3.2.3 PKP對相鄰椎體的影響 關(guān)于骨水泥加強(qiáng)椎體后對鄰近椎體的影響仍存在爭論。Polikeit等［10］認(rèn)為即使注入少量骨水泥也可使鄰近節(jié)段應(yīng)力和應(yīng)力分布發(fā)生顯著改變，增加鄰近椎間盤壓力和椎體終板的形變，使鄰近椎體骨折。Baroud等［11］通過有限元模型研究結(jié)果顯示，椎體成形術(shù)后鄰近椎間盤內(nèi)壓力升高19%，并認(rèn)為終板生理性內(nèi)凹是鄰近椎體骨折的原因。當(dāng)椎間盤組織受到骨水泥滲漏等的影響，其對不良應(yīng)力的緩沖作用亦隨之減低，發(fā)生椎間盤滲漏的間盤組織與傷椎共同構(gòu)成一個(gè)剛度超高節(jié)段，加大了相鄰椎體骨折的隱患。我們體會對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者，PKP術(shù)后相鄰椎體發(fā)生骨折的危險(xiǎn)性比其他椎體高，椎體壓縮嚴(yán)重的患者術(shù)中過度強(qiáng)求椎體高度恢復(fù)而填充骨水泥量大，術(shù)后鄰近節(jié)段再次骨折的機(jī)率高于其他患者和椎體，這樣會在PKP術(shù)后遇到有急性彎腰或扭身、甚至劇烈咳嗽等誘因再次出現(xiàn)骨折，導(dǎo)致腰背部疼痛加重。

總之，PKP術(shù)后疼痛需要臨床醫(yī)生開展PKP手術(shù)時(shí)重視骨折病因診斷和仔細(xì)分析術(shù)前放射學(xué)檢查資料，提高手術(shù)中操作技術(shù)，同時(shí)重視骨質(zhì)疏松癥的內(nèi)科綜合治療手段的聯(lián)合應(yīng)用。

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(責(zé)任編輯:李賀瓊)

Causes of the Pain after Kyphop lasty for Vertebral Com pressive Fractures

ChenXiaoming，MaHuasong，WangMeng，etal.DepartmentofOrthopedics，PLA306Hospital，Beijing100101，China

ObjectiveTo evaluate the causes of post-kyphoplasty pain in patients with vertebral compressive fractures.MethodsTotally 8 patients with osteoporotic compressive fractures，who had pain after kyphoplasty，were enrolled in this study.Among the patients，two had bone cement leakage，three showed pedicle fractures，two were diagnosed with adjacent segment fractures，and one were confirmed with metastatic pathologic fracture by postoperative examinations.The patients who had cement leakage or pedicle fractures

analgesia，bed rest and anti-osteoporosis treatments，while those who developed adjacent segment fractures ormetastatic pathologic fracture received chemotherapy.ResultsThe eight patients were followed up for 3 to 12 months with amean of 7 months，during which the VAS of the 7 cases of osteoporotic compressive fractures decreased from 3.5 ± 1.5 preoperatively to 1.2 ± 0.5，and that in the patient with pathological compressive fracture decreased from 4 to 1.3.ConclusionsPain after kyphoplasty for osteoporotic compressive fractures can be caused by bone cement leakage，pedicle fractures，or adjacent segment fractures.Individualized therapy shall be carried out for post-kyphoplasty pain.

Osteoporosis;Spinal fractures;Kyphoplasty

R683.2

A

1009－6604(2012)06－0562－03

* 通訊作者，E-mail:mh306h@yahoo.com.cn

2011－10－17)

2012－02－21)

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