高曉康 董焱鑫 錢云程 楊軍昌 霍雙進 朱明德

(蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院泌尿外科，烏魯木齊 830000)

NTrap結(jié)石攔截網(wǎng)在輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石中的應(yīng)用

高曉康 董焱鑫 錢云程 楊軍昌 霍雙進 朱明德

(蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院泌尿外科，烏魯木齊 830000)

目的 探討NTrap結(jié)石攔截網(wǎng)在輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石中的應(yīng)用價值。 方法 2009年3月～2011年5月輸尿管鏡下NTrap結(jié)石攔截網(wǎng)配合鈥激光碎石系統(tǒng)治療輸尿管上段結(jié)石45例，對碎石成功率、手術(shù)時間、輸尿管穿孔、術(shù)中出血量和腎積水情況進行分析。 結(jié)果 輸尿管上段結(jié)石均被攔截網(wǎng)固定后碎石，一次性碎石成功率95.6%(43/45)，2例結(jié)石上移入腎臟術(shù)后結(jié)合體外沖擊波碎石治愈。術(shù)中無輸尿管穿孔。手術(shù)時間(45±13)min;術(shù)中出血量(8.7±1.5)m l。術(shù)后1個月B超檢查均無結(jié)石殘留，腎盂積水由術(shù)前(3.4±0.8)cm降至(1.2±0.3)cm。45例隨訪1～12個月，平均6.5月，均無結(jié)石復(fù)發(fā)。 結(jié)論 NTrap結(jié)石攔截網(wǎng)可有效防止輸尿管鏡下鈥激光碎石過程中結(jié)石移位，與鈥激光碎石系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用治療輸尿管上段結(jié)石具有結(jié)石清除率高、安全性好、創(chuàng)傷小等特點。

輸尿管結(jié)石;NTrap攔截網(wǎng); 鈥激光碎石術(shù)

輸尿管鏡鈥激光碎石是目前治療輸尿管結(jié)石最常用的手段，但是對于輸尿管上段結(jié)石，碎石過程中結(jié)石容易上移至腎盂腎盞，導(dǎo)致手術(shù)失敗。輸尿管鏡聯(lián)合結(jié)石套石籃行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石是近幾年開展的一項新技術(shù)，可有效防止結(jié)石上移，提高手術(shù)成功率［1，2］。我院2009年3月～2011年5月采用輸尿管鏡下NTrap結(jié)石攔截網(wǎng)配合鈥激光碎石系統(tǒng)治療輸尿管上段結(jié)石45例，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組45例，男28例，女17例。年齡20～75歲，平均38.4歲。病程3 d～1.1年，其中 ＜1個月

21例，1～12個月23例，＞1年1例。輸尿管結(jié)石大小:橫經(jīng)(8.6 ±2.5)mm，縱徑(17.4 ±4.2)mm;左側(cè)23例，右側(cè)20例，雙側(cè)2例。合并同側(cè)腎結(jié)石6例，膀胱結(jié)石4例。9例曾行至少1次體外沖擊波碎石。腎積水重度14例，中度31例，腎盂分離(3.4 ±0.8)cm。輸尿管結(jié)石距腎門(25.5 ±5.0)mm。術(shù)前經(jīng)超聲或腹平片(KUB)+靜脈腎盂造影(IVP)或CT等確診為輸尿管上段結(jié)石。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 ①美國COOK公司NTrap結(jié)石攔截網(wǎng)，由F2.8管鞘、牽拉鋼芯、與鋼芯聯(lián)接的鍋狀攔截網(wǎng)及固定鋼芯的可松拆旋鈕構(gòu)成，整體長度145 cm。鍋狀攔截網(wǎng)由記憶金屬制造，張開時成鍋狀，與管鞘鋼芯成直角，鍋狀網(wǎng)直徑7 mm，網(wǎng)孔＜3 mm，牽拉可折攏收回至管鞘內(nèi)。使用時先擰緊旋鈕固定鋼芯，一手固定旋鈕，另一手將管鞘前推時攔截網(wǎng)收回管鞘內(nèi)，將管鞘回收時攔截網(wǎng)彈出。②德國Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡。③美國科以人公司100 W鈥激光機。④MMC液壓泵。⑤Olympus攝像系統(tǒng)。

1.2.2 手術(shù)方法 腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。截石位。常規(guī)消毒鋪單同時給予呋塞米注射液20 mg靜推。在液壓泵沖水直視下將輸尿管鏡經(jīng)尿道插入膀胱，找到患側(cè)輸尿管開口，通過輸尿管鏡操作通道向輸尿管內(nèi)置入F3輸尿管導(dǎo)管作為引導(dǎo)，在輸尿管導(dǎo)管導(dǎo)引下進入輸尿管。在輸尿管鏡進入輸尿管壁間段前，可將輸尿管鏡向左或向右旋轉(zhuǎn)，依靠輸尿管導(dǎo)管挑起輸尿管開口前唇，沿輸尿管后上壁向外上方均勻用力，突破膀胱壁內(nèi)段阻力進入輸尿管腔后將輸尿管鏡反向旋轉(zhuǎn)到正常位置，取頭高腳低25°～30°斜位，同時降低液壓灌注泵水壓，以視野剛剛清晰為準(zhǔn)。緩慢將輸尿管鏡插入輸尿管上段，看到結(jié)石后，通過輸尿管鏡操作通道插入尚未張開的NTrap攔截網(wǎng)，攔截網(wǎng)自結(jié)石旁通過后，到結(jié)石之上后將攔截網(wǎng)打開，輕輕牽拉使張開的NTrap攔截網(wǎng)攔截在結(jié)石近端表面。由助手固定旋鈕保持?jǐn)r截網(wǎng)處于擴張狀態(tài)，術(shù)者保持?jǐn)r截網(wǎng)位置固定不動并退出輸尿管鏡，這樣可以保證張開的鍋狀攔截網(wǎng)不會進入腎盂或脫出到結(jié)石遠(yuǎn)端。退出輸尿管鏡后，再沿攔截網(wǎng)旁插入輸尿管鏡到達(dá)結(jié)石部位，再次進鏡過程同樣保證NTrap攔截網(wǎng)不發(fā)生位置移動，方能起到有效攔截作用，攔截網(wǎng)不通過輸尿管鏡操作通道可以保證輸尿管鏡沖水速度及600μm鈥激光光導(dǎo)纖維在輸尿管鏡腔內(nèi)伸縮自如，但不影響攔截網(wǎng)位置變化。自輸尿管鏡操作通道插入鈥激光光導(dǎo)纖維抵達(dá)結(jié)石表面開始碎石(鈥激光常規(guī)設(shè)置為800～1500 mJ，8～12 Hz)，將結(jié)石擊碎至直徑＜3 mm以下，結(jié)石周圍的息肉如影響碎石用鈥激光消融，但注意勿損傷輸尿管黏膜，同時不要讓激光損壞攔截網(wǎng)。碎石后直視下將攔截網(wǎng)收回管鞘內(nèi)，隨管鞘一起抽出，用取石鉗取出較大的碎石，粉狀石屑留待自行排出。經(jīng)操作腔插入斑馬導(dǎo)絲到達(dá)腎盂，保留斑馬導(dǎo)絲完全退出輸尿管鏡，再次經(jīng)尿道插入輸尿管鏡，在直視下沿斑馬導(dǎo)絲將F6雙J管推入輸尿管，膀胱內(nèi)剩余5 cm時拔除斑馬導(dǎo)絲，留置雙腔氣囊導(dǎo)尿管，手術(shù)完畢。6例合并同側(cè)腎結(jié)石，結(jié)石均直徑＜4 mm未處理;4例合并膀胱結(jié)石，直接鈥激光擊碎后取出。術(shù)后常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素預(yù)防感染治療3 d，患者無發(fā)熱、腰部疼痛及血尿等不適癥狀，拔除導(dǎo)尿管，透視檢查雙J管位置無異?？沙鲈骸Ｐg(shù)后3周拔除雙J管，拔管后1周復(fù)查B超。

2 結(jié)果

43例攔截成功，攔截成功率95.6%(43/45)。2例結(jié)石上移入腎臟，其中1例為輸尿管上段高位結(jié)石，放置攔截網(wǎng)后再次進鏡時發(fā)現(xiàn)結(jié)石已上移至腎內(nèi)，考慮退鏡時，攔截網(wǎng)已經(jīng)脫出，再次進鏡時灌注泵水壓過大所致;另1例為輸尿管結(jié)石較大，碎石終末1塊大的結(jié)石碎屑從攔截網(wǎng)旁逃逸入腎內(nèi)，2例術(shù)后均通過體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)將結(jié)石打碎后排出。手術(shù)時間(45 ±13)min，術(shù)中出血量(8.7 ±1.5)ml。術(shù)后住院3～5 d，平均4 d。4例合并膀胱結(jié)石均一次性碎石成功。本組無輸尿管穿孔和黏膜撕脫等并發(fā)癥。45例術(shù)后1個月B超檢查均無結(jié)石殘留，腎積水輕度12例，完全消失33例，腎盂分離(1.2±0.3)cm。45例隨訪1～12個月，平均6.5月，均無結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

輸尿管中上段結(jié)石可選用經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡及輸尿管鏡等多種微創(chuàng)方法治療，但是腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，創(chuàng)傷都相對較大。輸尿管鏡下碎石取石術(shù)作為一種損傷較小、療效可靠的治療方法，應(yīng)用日益廣泛［3］。輸尿管鏡操作過程中要保持術(shù)野的清晰必須有一定的沖水速度，沖水速度稍大、進鏡方法不當(dāng)又會造成結(jié)石上移，甚至進入腎盂導(dǎo)致手術(shù)失敗。陸佳蓀等［4］報道輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石失敗率達(dá)17% ～36%，并分析了83例失敗病例，失敗的原因中，結(jié)石向腎盂逃逸比例最高，達(dá)76%，有經(jīng)驗的操作者可以通過控制好灌注液的壓力，既能使輸尿管鏡視野清晰，又不使結(jié)石移位，碎石時從結(jié)石上方開始沖擊，盡管這些方法在一定程度上可減少結(jié)石上移機會，但仍不可避免地使結(jié)石上移進入腎內(nèi)，尤其對于沒有肉芽包裹的表面光滑的小結(jié)石，若結(jié)石上方輸尿管擴張明顯，碎石時很容易導(dǎo)致結(jié)石上移。應(yīng)用套石籃將輸尿管結(jié)石固定后鈥激光碎石，明顯提高了輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)成功率［1，2］，但是鈥激光碎石很容易損傷套石籃。COOK公司NTrap結(jié)石攔截網(wǎng)具有以下特點:攔截網(wǎng)是鎳鈦合金網(wǎng)，耐用，可反復(fù)使用;可阻止＞1 mm的結(jié)石和結(jié)石碎片的移動;管鞘直徑僅F2.8大小，輸尿管鏡與攔截網(wǎng)管鞘之間有較大空隙，使沖洗液回流通暢，碎石時可放心灌注沖洗液，保持視野清晰，不用擔(dān)心結(jié)石上移;操作簡單［5］。通過利用NTrap結(jié)石攔截網(wǎng)的機械阻擋作用可以將結(jié)石固定，既可防止結(jié)石進入腎臟，同時因為結(jié)石固定，不需要輸尿管鏡反復(fù)進出，可防止輸尿管的損傷。鈥激光碎石粉末化好，碎石效果與結(jié)石成分無關(guān)，且碎石過程中較少發(fā)生結(jié)石移位;鈥激光對組織有凝固切割作用，能同時治療輸尿管狹窄和息肉，光纖柔軟性好;鈥激光具有紅色的氦氖指示性光束斑，能幫助操作者將激光束精確對準(zhǔn)結(jié)石，確保操作的精確性和安全性［6］。

采用輸尿管鏡下NTrap結(jié)石攔截網(wǎng)配合鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石，能有效防止結(jié)石上移，我們的體會是:①術(shù)前檢查攔截網(wǎng)是否能夠正常使用，避免術(shù)中出現(xiàn)機械故障。②進鏡前給予呋塞米20 mg靜推，可以加速腎臟泌尿，從而增加腎盂壓力，使輸尿管蠕動加快，可以起到預(yù)防初次進輸尿管時結(jié)石上移的可能。③當(dāng)輸尿管鏡通過膀胱壁間段時，迅速降低灌注泵水壓，同時取頭高腳低25°～30°斜位，不僅可防止結(jié)石上移，還可使輸尿管內(nèi)沖洗液回流通暢，視野清晰，便于操作［7］。④向上段輸尿管進鏡時，灌注泵水壓以視野剛剛清晰為準(zhǔn)，甚至完全關(guān)閉灌注泵，在輸尿管蠕動時利用輸尿管擴張間隙進鏡。⑤結(jié)石嵌頓較緊，可沿結(jié)石邊緣先行碎石，等出現(xiàn)空隙能通過攔截網(wǎng)管鞘時再置入攔截網(wǎng)。⑥結(jié)石的上方輸尿管擴張明顯時，攔截網(wǎng)通過結(jié)石區(qū)域張開并固定后應(yīng)適當(dāng)回拉，使鍋狀網(wǎng)能緊貼結(jié)石上方，防止碎石過程中結(jié)石從鍋狀網(wǎng)旁邊上移;在結(jié)石體積變小后可再次回拉使結(jié)石下移，脫離上方擴張的輸尿管再碎石，但不可過度用力以免鍋狀網(wǎng)變形甚至輸尿管黏膜撕裂。⑦結(jié)石直徑＞8 mm應(yīng)從結(jié)石的邊緣開始碎石，以防過早將結(jié)石打散，從而造成較大結(jié)石從攔截網(wǎng)旁邊逃逸上移進入腎盂造成手術(shù)失敗。⑧碎石過程中攔截網(wǎng)應(yīng)固定妥當(dāng)，不要隨意移動，特別是退鏡及重新進鏡，此時易使鍋狀網(wǎng)變形，造成攔截網(wǎng)脫出或結(jié)石從網(wǎng)旁上移。⑨接近碎石尾聲時一定要特別注意保持視野清晰，防止激光損壞攔截網(wǎng)或誤傷輸尿管黏膜，收網(wǎng)時動作宜輕柔緩慢，應(yīng)在鏡下直視收網(wǎng)，待鍋狀網(wǎng)完全收回入管鞘后再輕輕拉出攔截網(wǎng)，否則容易導(dǎo)致輸尿管黏膜損傷。

輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)若術(shù)中操作不當(dāng)，會降低碎石成功率，有時甚至造成輸尿管損傷甚至撕脫斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，順利插入輸尿管鏡至結(jié)石部位，正確使用結(jié)石攔截網(wǎng)防止結(jié)石移位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，本組均一次性碎石成功，未發(fā)生輸尿管穿孔和撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥，療效滿意。我們認(rèn)為結(jié)石攔截網(wǎng)可有效防止輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石過程中結(jié)石移位，是值得推薦的一種治療輸尿管上段結(jié)石的方法。

1 劉忠國，溫端改，嚴(yán)春寅，等.套石籃在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療上段輸尿管結(jié)石中的應(yīng)用.山東醫(yī)藥，2008，48(39):11－12.

2 趙曉風(fēng)，張豫才，潘家波，等.聯(lián)合應(yīng)用鈥激光及套石籃與單用鈥激光在經(jīng)尿道輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石的比較研究.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(6):554 －556.

3 梅 驊，陳凌武，高 新，主編.泌尿外科手術(shù)學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.759 －763.

4 陸佳蓀，溫機靈，溫曉飛，等.經(jīng)輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石失敗原因的分析及對策.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2010，2(4):24－26.

5 蘇勁強，成 陽，張鳳林.結(jié)石攔截網(wǎng)在輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)中應(yīng)用體會.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2006，12(17):51－52.

6 鄭業(yè)輝，李化升，羅書鋒.經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石(附76 例報告).中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(4):320 －326.

7 黃旭光，潘曉明，李發(fā)根.結(jié)石攔截網(wǎng)在輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)中的應(yīng)用.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2008，3(2):236－238.

(責(zé)任編輯:李賀瓊)

NTrap Stone Extraction in Ureteroscopic Holm ium Laser Lithotripsy for Upper Ureteral Stones

GaoXiaokang，DongYanxin，QianYuncheng，etal.DepartmentofUrology，UrumqiPLAGeneralHospitalofLanzhouCommand，Urumqi830000，China

ObjectiveTo study the value of NTrap stone extraction in the treatment of upper ureteral stones with holmium laser lithotripter under a ureteroscope.MethodsA total of 45 patients with upper ureteral stones，who were treated with NTrap stone extraction combined with holmium laser lithotripsy by ureteroscopy in our hospital between March 2009 and May 2011，were enrolled in this study.The success rate of lithotripsy，operation time，rate of ureteral perforation，intraoperative blood loss，clearance of calculus，and improvement of hydronephrosis in 4 weeks were retrospectively analyzed.ResultsThe procedure was completed successfully in all the cases，and in 95.6%(43/45)of them，the stoneswere fragmented in one session.In 2 case，the stoneswere pushed upward and thus the patients

extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL)afterwards.None of the 45 patients had ureter perforation.Themean operation time was(45 ± 13)min，and the mean intraoperative blood loss was(8.7 ±1.5)ml.No lithiasis fragmentswere observed with in onemonth after the surgery.The hydronephrosiswas improved from preoperative(3.4 ±0.8)cm to postoperative(1.2 ±0.3)cm，as shown by B-ultrasonography.The patientswere followed up for1 to 12 monthswith amean of 6.5 months，during which no recurrent stones were detected.ConclusionNTrap stone extraction can effectively prevent ureteral stones from moving upward during ureteroscopic holmium laser lithotripsy.Combined with holmium laser lithotripsy，it is effective，safe and minimally invasive for upper ureteral stones.

Ureteral stones;Ntrap stone extraction;Holmium laser lithotripsy

R693+.4

A

1009－6604(2012)06－0527－03

2011－06－03)

2012－02－02)

·臨床論著·