吳曄明 嚴志龍 王 俊 潘偉華 胡 明

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院 上海市小兒消化與營養(yǎng)重點實驗室，上海 200092)

兒童腹腔鏡下胃底折疊術10年小結

吳曄明 嚴志龍①王 俊 潘偉華 胡 明①

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院 上海市小兒消化與營養(yǎng)重點實驗室，上海 200092)

目的 探討腹腔鏡下不同胃底折疊術治療兒童胃食管反流性疾病的療效。 方法 回顧性分析2000年10月～2011年2月10年中2個兒童醫(yī)療中心收治兒童胃食管反流性疾病81例(上海兒童醫(yī)學中心30例，新華醫(yī)院51例)臨床資料，包括食管裂孔疝76例，單純嚴重胃食管反流5例。男49例，女32例。年齡25天～11歲。2例有食管裂孔疝修補手術史。采用5個5 mm trocar分別經臍和兩上腹、兩側中腹部進腹，保留脾胃韌帶完成食管裂孔疝修補和胃底折疊術。 結果79例鏡下完成手術(包括Nissen-Rossetti術37例，Thal術42例)，2例中轉開放手術。出院前均行食管鋇餐(GI)復查，37例Nissen-Rossetti術后9例輕～中度食管下端狹窄，1～2次擴張后緩解癥狀;42例Thal術后7例存在輕度反流。術后69例獲隨訪，時間2個月～7年，平均26個月。2例食管裂孔疝術后1個月復發(fā)，再次鏡下手術，1例證實膈肌腳尼龍縫合線松脫，1例裂孔關閉不夠，仍有一較小旁疝形成，均再次鏡下修補，術后恢復好;1例術后出現發(fā)作性腹痛伴嘔吐;1例智力發(fā)育障礙者術后吞咽功能退化，頑固性拒食，長期鼻胃管喂養(yǎng);2例胃食管輕～中度反流伴有胃動力差。其余63例術后生長發(fā)育好，術前臨床癥狀消失。 結論 ①腹腔鏡下胃底折疊術治療各種原因導致的兒童胃食管反流是一種安全有效的手術途徑。②對于食管裂孔疝，選擇鏡下Thal術可有效減少術后食管狹窄的發(fā)生。③對于嚴重胃食管反流，選擇Nissen-Rossetti術，術后抗反流效果更確切，與傳統(tǒng)的Nissen術相比，保留胃短血管的Nissen-Rossetti術操作更簡便。

腹腔鏡; 兒童; 胃食管反流; 食管裂孔疝; 胃底折疊術

自1993年Lobe等［1］報道腹腔鏡下完成兒童胃底折疊抗反流手術以來已有20年的歷史。國內開展腹腔鏡下兒童胃底折疊術的報告出現較晚［2］，但近年有增多的趨勢［3，4］。2000年上海兒童醫(yī)學中心在美國Donald C.Liu幫助下完成首例腹腔鏡下食管裂孔疝修補360°胃底折疊抗反流手術(Nissen-Rossetti)以來，腹腔鏡下胃底折疊術在新華醫(yī)院和上海兒童醫(yī)學中心已成為治療各類嚴重胃食管反流性疾病的首選術式。本文通過對作者在兩院工作期間收集的鏡下胃食管抗反流手術的資料進行總結和隨訪，結合文獻資料對如何選擇鏡下不同術式治療兒童嚴重胃食管返流性疾病提出自己的意見。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組81例，包括上海兒童醫(yī)學中心2000年10月～2008年9月30例，上海新華醫(yī)院2006年6月～2011月11月51例。男49例，女32例。年齡25天～11歲，其中 ＜1歲44例，1～3歲17例，3～11歲20例。體重2.5～41 kg。主要癥狀為嚴重反復嘔吐，伴有咖啡色嘔吐物、反復肺部感染，體重不增加。術前均行食管鋇餐(GI)，證實存在食管裂孔疝76例，單純中重度胃食管反流5例(動態(tài)下胃內鋇劑反流至食管上端，均存在嚴重食管炎，有血性嘔吐病史或出現營養(yǎng)不良和體重不增)。2例有食管裂孔疝修補手術史，其中1例為開放性Nissen手術后1年，1例腹腔鏡Nissen手術后1個月，術前癥狀再現，食管鋇餐提示食管裂孔疝復發(fā)。貧血8例，血紅蛋白50～80 g/L。

病例選擇標準:①鋇餐檢查明確存在食管裂孔疝;②嚴重胃食管反流，包括因進食障礙導致營養(yǎng)不良體重不升、因反流性食管炎導致消化道出血，24 h食管pH值測定及食管鋇餐提示重度胃食管反流。

1.2 手術方法

本組病例在不同階段或因不同病例分別完成腹腔鏡下360°胃底折疊包繞食管下端的Nissen-Rosetti術和180°～270°胃底折疊部分包繞食管下端前壁的Thal術，具體做法見2005年報道［5］。具體操作特點如下:①采用5個5 mm trocar分別經臍和兩上腹、兩側中腹部進腹;②與傳統(tǒng)Nissen術不同，無需游離脾胃韌帶，可減少手術損傷和縮短手術時間;③可切除疝囊或保留疝囊于縱隔;④為防止術后食管狹窄，在食管裂孔縮窄時和胃底折疊包繞縫合前經口插入與年齡相對應的食管支撐管。

2 結果

2例中轉開放手術，其中1例早期因經驗和技術問題未能完成鏡下手術，1例開放性Nissen手術后1年食管裂孔疝復發(fā)再次手術者因術中粘連嚴重中轉開放。79例鏡下完成手術，其中Nissen-Rossetti術37例(不分離脾胃韌帶，360°胃底包繞腹腔段食管)，Thal術42例(180°～270°胃底折疊包繞食管前壁)。術中均無明顯出血。6例因貧血術中或術后輸血。出院前均復查GI，37例Nissen-Rossetti術患兒中9例(24.3%)輕～中度食管下端狹窄，給予1～2次球囊擴張后癥狀緩解，1例術后1周頑固性拒食，GI檢查未見明顯狹窄或反流;42例Thal術患兒中7例(16.6%)輕度反流，其中1例術后1個月因反復嘔吐入院保守治療后緩解。69例(83.9%)隨訪2個月～7年(中位數43個月)，其中＜6個月5例，6～24個月8例，2～5年45例，＞5年11例。2例術后1個月復查食管裂孔疝復發(fā)，再次鏡下手術，1例證實膈肌腳尼龍縫合線松脫，1例裂孔關閉不夠仍有一較小旁疝形成，均再次鏡下修補，術后分別隨訪5年、11個月無復發(fā)。1例智力發(fā)育障礙者術后吞咽功能退化，頑固性拒食，術后3年長期鼻胃管喂養(yǎng)。2例術后存在胃食管輕～中度反流伴胃動力差，可能與迷走神經損傷有關，1例存在發(fā)作性腹痛伴嘔吐。其余63例術后生長發(fā)育好，術前臨床癥狀消失。

3 討論

除各種經胸食管裂孔疝修補手術外，經腹途徑的各種胃食管抗反流手術中目前較為常用的有完全包繞的Nissen胃底折疊術、保留胃短血管的Nissen-Rossetti胃底折疊術和部分包繞腹腔段食管的Thal和Toupet胃底折疊術。所有術式都試圖達到下述目的:對存在裂孔疝的患兒將胃回納腹腔并縫合縮窄食管裂孔，延長腹腔段食管建立一個遠端生理性高壓區(qū)而阻止反流。

近10多年來，上述方式都逐漸經由腹腔鏡下完成，并經長期隨訪證實與開放性手術效果相似［6、7］，因腹腔鏡下手術創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥較少而更加受到醫(yī)生和家屬的青睞。但對于上述各種鏡下術式，究竟哪一種術式更加可取，長期以來一直有爭議。Georgeson在2006年第6版Pediatric Surgery中提出其傾向于采用松弛的Nissen術［8］。有人指出對于存在神經源性損害的患兒應采用完全包繞的胃底折疊術，而對于神經系統(tǒng)發(fā)育正常的患兒采用部分胃底折疊術［9］。也有作者提出用部分胃底折疊術來糾正所有類型的胃食管反流［10］。我們在近10年的實踐過程中也經歷了由360°胃底食管包繞(Nissen-Rossetti)→180°～270°胃底部分包繞食管→不同病情選擇不同術式的過程。由于芝加哥大學兒童醫(yī)院Donald C.Liu教授的指導，我們最早接受了鏡下360°Nissen-Rossetti術式，通過進修和學習掌握了這一鏡下技術。但隨著病例的積累，逐漸出現了因部分患兒胃底發(fā)育較小，在未游離脾胃韌帶的情況下較難完成360°胃底完全包繞食管下端的 Nissen-Rossetti術，并在已完成的Nissen-Rossetti術式的患兒中出現食管下端狹窄的病例，雖然總體發(fā)生率并不高，但為術后的處理帶來了困難，尤其是嚴重狹窄的患兒。雖然本組術后出現狹窄僅有9例(9/37)，且均為輕～中度狹窄，并經1～2次球囊擴張后得到改善。術中胃底包繞前常規(guī)應用適當直徑的食管支撐管可有效減少術后出現狹窄的機會，但仍有狹窄出現的可能，術后狹窄一旦出現對家長和醫(yī)生都有較大的壓力。因此，我們一度將抗反流措施更改為胃底折疊部分食管包繞，手術操作較360°完全包繞相對容易，術后食管狹窄現象完全消失，但在隨訪中7例仍出現反流現象，但程度較輕。對于無食管裂孔疝的嚴重胃食管反流患兒，術后如出現胃食管反流癥狀，將給家長帶來較大的心理負擔。隨著技術的熟練和病例的積累，并對照國外文獻分析，我國要求或需要手術治療的患兒中，絕大多數為食管裂孔疝，其癥狀主要由胃疝入縱隔甚至扭轉引起，一旦將胃復位、裂孔修補后臨床癥狀將得到極大的改善，腹腔段食管的延長和食管下端部分被胃底折疊覆蓋，食管胃底的夾角變小也起到了非常好的抗反流效果，能得到較為滿意的長期效果。本組7例術后隨訪存在反流者僅為輕度反流，隨著生長發(fā)育，將得到進一步的改善。而單純性嚴重反流的患兒大多反流較為頑固，尤其是伴有中樞神經疾病的患兒，術后反流復發(fā)的概率相對較高，嚴格的抗反流術將有效降低術后反流的復發(fā)率。因此，近年來我們已逐步形成了以下術式選擇規(guī)范:①對于食管裂孔疝，選擇裂孔修補，食管前壁180°～270°胃底折疊包繞(Thal術式);②對于不伴食管裂孔疝的嚴重胃食管反流，選擇360°胃底折疊包繞(Nissen-Rossetti術式)。從隨訪結果看獲得了較為滿意的臨床效果，術后食管下端狹窄和存在明顯癥狀的復發(fā)性胃食管反流的發(fā)生率低。對于食管前壁部分包繞(Thal)和食管后壁部分包繞(Toupet)的選擇則主要根據術者的習慣和經驗而定，相對固定于一種術式可能更有利于熟悉和掌握，并便于術后統(tǒng)一評估。

對于復發(fā)病例的二次手術問題，本組有4例食管裂孔疝術后復發(fā)再次手術，其中1例為開放性手術后，3例為腹腔鏡抗反流術后(2例為本院手術)。1例開放手術后因術中嚴重粘連鏡下未能完成粘連分離中轉開腹，3例腹腔鏡手術后病例在二次手術中均順利完成裂孔修補和抗反流手術。術中證實腹腔鏡手術所引起的粘連輕，為二次手術帶來很多便利。

本組1例伴有精神發(fā)育異常的嚴重胃食管反流患兒，行Nissen-Rossetti術后1周開始出現持續(xù)的拒食現象，多次GI檢查提示無明顯狹窄及反流，術后3年長期依靠鼻胃管灌注喂養(yǎng)，生長發(fā)育明顯受到影響，各種治療措施均未有成效。反思該病例并結合文獻，我們體會對于存在明顯精神障礙并伴發(fā)嚴重胃食管反流的患兒，應在完成食管下端360°胃底折疊包繞手術的同時行胃造瘺術，可能更有助于患兒營養(yǎng)的攝入并防止反流，也減少鼻胃管對鼻咽部的長期刺激。

1 Lobe TE， Schropp KP，Lunsford K. Laparoscopic Nissen fundoplication in childhood.J Pediatr Surg，1993，28(3):358 －360.

2 吳曄明，Donald C.Liu，嚴志龍，等.腹腔鏡Nissen`s胃底折疊術治療小兒胃食管反流性疾病.中華小兒外科雜志，2003，24(5):415－417.

3 嚴志龍，胡 明，吳曄明.腹腔鏡治療兒童先天性食管裂孔旁疝.中華小兒外科雜志，2011，32(7):488 －490.

4 馬麗霜，李 龍，張 悅，等.腹腔鏡手術治療嬰幼兒食管裂孔疝的探討.中華小兒外科雜志，2010，31(10):728－731.

5 吳曄明，嚴志龍，洪 麗.腹腔鏡下Rosetti’s和Thal’s胃底折疊術治療嬰幼兒胃食管反流.中華小兒外科雜志，2005，26(6):30－33.

6 Mauritz FA，van Herwaarden-Lindeboom MY，Stomp W，et al.The effects and efficacy of antireflux surgery in children with gastroesophageal reflux disease:a systematic review.J Gastrointest Surg，2011，15(10):1872 －1878.

7 McHoney M，Wade AM，Eaton S，et al.Clinical outcome of a randomized controlled blinded trial of open versus laparoscopic Nissen fundoplication in infants and children.Ann Surg，2011，254(2):209－216.

8 Grosfeld JL，O`Neill Jr JA，Fonkalsrud EW.吳曄明，主譯.小兒外科學.第6版.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2009.1148.

9 Cohen Z，Fishman S，Yulevich A，et al.Nissen fundoplication and Boix-Ochoa antireflux procedure:Comparison between two surgical techniques in the treatment of gastroesophageal reflux disease in children.Eur JPediatr Surg，1999，9(5):289 －293.

10 Ceriati E，Guarino N，Zzccara A，et al.Gastroesophageal reflux in neurologically impaired children:Partial or total fundoplication?Langenbecks Arch Surg，1998，383(5):317 －319.

(責任編輯:王惠群)

Overview of a 10-year Experience on Laparoscopic Fundop lication in Children with Gastroesophageal Reflux Diseases

Wu Yeming*，YanZhilong，WangJun*，etal.*DepartmentofPediatricSurgery，XinhuaHospital，ShanghaiChildren`sMedicalCenter，ShanghaiJiaotongUniversity，Shanghai200092，China

ObjectiveThis retrospective study reports our experience on laparoscopic partial and total fundoplication in children with gastroesophageal reflux diseases(GERD)during the past ten years in two children’s medical centers.MethodsFrom October 2000 to February 2011，81 children(49 male and 32 female，aged from 25 days to 11 years)with GERD，including 76 cases of hiatal hernia and 5 cases of severe simple GERD，

treatment in Shanghai Children’s Medical Center(30 cases)and Shanghai Xinhua Hospital(51 cases).Two of the patients had history of hiatal hernia repair.We placed five 5-mm trocars through the umbilicus，and both sides at the upper and middle abdomen，to finish hiatal hernia and fundoplication with the gastrolienal ligament preserved.ResultsLaparoscopic procedures were completed in 79 cases，including 37 cases of Nissen-Rossetti procedures，and 42 cases of Thal procedures，the other 2 patients were converted to open surgery.All the patients received reexamination by GI before being discharged，which showed mild tomoderate lower esophageal stricture in 9 patientswho underwent Nissen-Rossetti(the patients were then cured by balloon catheter dilatation)，and mild reflux in 7 patientswho received the Thal.We followed 69 of the patients for 2 months to 7 years with a mean of 26 months.During the follow-up，one patient had abdominal pain and vomit，and two patients showed recurrent hiatal hernia in onemonth and thus received a second laparoscopic surgery.The two cases of recurrent hernia were caused by loosened suture or incomplete closure，both the patients recovered well after the second operation.One patient，who had mental development disorder，developed dysphasia and thus had received nasogastric feeding for3 years.ConclusionsLaparoscopic fundoplication is a safe and effective approach for gastroesophageal reflux in children.With the Thal procedure，the rate of postoperative esophageal stricture is reduced in patients with hiatal hernia.Whereas，for patients with simple severe GERD，Nissen-Rossetti procedure ismore effective.The Nissen-Rossetti procedure with the short gastric vessel preserved ismore convenient than the traditional Nissen procedure.

Laparoscopy;Children;Gastroesophageal reflux diseases;Hiatal hernia;Fundoplication

R726.1

A

1009－6604(2012)06－0503－03

① (上海兒童醫(yī)學中心小兒外科，上海 200127)

2011－07－20)

2012－04－23)

·技術改進·