李洪偉 劉璐慶 肖丹宇 唐海鶯

(杭州市余杭區(qū)中醫(yī)院普外科，杭州 311106)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的診斷和治療

李洪偉 劉璐慶*肖丹宇 唐海鶯

(杭州市余杭區(qū)中醫(yī)院普外科，杭州 311106)

2000年5月～2011年5月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)861例，9例術(shù)后發(fā)生膽漏。膽總管損傷1例，開腹行肝總管、空腸Roux-en-Y吻合;膽囊管殘端鈦夾夾閉不全1例，鈦夾脫落1例，開腹膽囊管殘端結(jié)扎1例、膽總管切開取石膽囊管結(jié)扎1例治愈;迷走膽管或副肝管損傷6例，其中3例經(jīng)開腹腹腔引流治愈，3例經(jīng)B超穿刺置管引流治愈。9例隨訪1～2年，均無膽道狹窄及殘留結(jié)石。肝外膽管損傷，迷走膽管、副肝管和膽囊管殘端夾閉不全及鈦夾脫落是LC術(shù)后膽漏的主要原因。早期發(fā)現(xiàn)，通暢的腹腔引流，膽管修復(fù)、膽管空腸Roux-en-Y吻合及膽管內(nèi)或外引流是治療LC術(shù)后膽漏的主要方法。

膽囊切除術(shù); 腹腔鏡; 膽漏

* 通訊作者，E-mail:jdsjz101@163.com

腹腔鏡膽囊切除術(shù) (laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為治療癥狀性膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，由于基層醫(yī)院的普及和手術(shù)指征的放寬，近期膽漏有上升趨勢，也困擾剛剛開展此手術(shù)的醫(yī)生，嚴(yán)重威脅病人的生活質(zhì)量［1］。膽漏是LC常見并發(fā)癥之一，如未能及早發(fā)現(xiàn)并正確處理，將產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。Kimura等［2］報道LC術(shù)后膽漏的發(fā)生率為1.7%，一般在術(shù)后1～7 d發(fā)生。本文對我院2000年5月～2011年5月861例LC中發(fā)生的9例膽漏(1.0%)進(jìn)行回顧性分析，對其產(chǎn)生的原因、防治措施進(jìn)行探討。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男3例，女6例。年齡22～79歲，平均56.3歲。慢性萎縮性膽囊炎伴結(jié)石6例:均為多發(fā)性結(jié)石，最大結(jié)石直徑2.5 cm，病史10年4例、10～20年2例，其中合并高血壓病3例，糖尿病、高血壓病2例。急性化膿性膽囊炎伴膽囊頸部結(jié)石嵌頓2例:單發(fā)1例，結(jié)石大小3.5 cm;多發(fā)1例，結(jié)石最大1.5 cm，急性發(fā)病3 d 1例、4 d 1例。膽囊息肉樣病變1例，病史3年，B超示單發(fā)息肉最大直徑1.5 cm，有膽囊炎發(fā)作史。LC術(shù)后膽漏原因:膽總管損傷1例，膽囊管殘端鈦夾夾閉不全1例，鈦夾脫落1例，副肝管、迷走膽管損傷6例。

1.2 方法

氣管插管全麻，三孔法LC。

2 結(jié)果

1例術(shù)后6 h腹腔引流管引出300 ml膽汁，開腹見膽總管橫斷且缺損1.5 cm，行肝總管、空腸Roux-en-Y吻合。2例術(shù)后第1天明顯腹痛、腹脹，發(fā)熱、寒戰(zhàn)(38.5 ～38.7 ℃)，腹膜炎體征明顯，B 超提示膽囊窩大量積液，開腹見1例膽囊管殘端鈦夾夾閉不全，再次結(jié)扎膽囊管，1例膽囊管殘端鈦夾脫落伴膽總管結(jié)石，行膽總管切開取石T管引流、結(jié)扎膽囊管。1例術(shù)后腹腔引流管每天引出100～200 ml膽汁樣液體，有腹脹，無發(fā)熱，B超提示膽囊窩有積液，術(shù)后4 d開腹見副肝管及迷走膽管損傷，給予縫扎。5例術(shù)后腹部不適伴腹脹、惡心未吐，無明顯發(fā)熱，B超提示膽囊窩積液200～400 ml，MRCP進(jìn)一步證實(shí)副肝管及迷走膽管損傷，其中2例開腹行副肝管、迷走膽管縫扎，3例B超引導(dǎo)下置細(xì)引流管(深靜脈導(dǎo)管)引流治愈。再次手術(shù)者均放引流管，腹腔引流膽汁量＜10 m l/d，B超檢查腹腔無明顯積液后拔除腹腔引流管，腹腔引流管放置3～10 d，平均4.5 d。9例隨訪1～2年，B超或MRCP檢查無膽道狹窄及殘留結(jié)石，肝功能無異常。

3 討論

3.1 膽漏的診斷

術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)是否有膽汁樣液體漏出非常重要，可沖洗創(chuàng)面后用小紗布擦拭，有黃染者要考慮膽漏，多為肝外膽管損傷，疑有膽道損傷或解剖不清無法判斷膽管是否損傷時，術(shù)中膽道造影具有重要作用［3］。另外，對于取出的膽囊標(biāo)本一定要仔細(xì)查看有無異常管道。本組6例術(shù)后及早發(fā)現(xiàn)、及時處理，二次術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中膽囊炎癥重、局部污染、創(chuàng)面滲出多可放置腹腔引流管，觀察術(shù)后有無膽漏情況并且能達(dá)到治療膽漏的目的?；颊咝g(shù)后膽漏一般表現(xiàn)為腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸，局限性或彌漫性腹膜炎，腹腔引流出膽汁＞100 ml/d，結(jié)合腹腔穿刺、B超及CT，有條件可行MRCP或ERCP，一般診斷不難。往往LC術(shù)后腹部癥狀、體征輕，要高度重視術(shù)后病情變化，早期診斷與治療將影響病人的預(yù)后。為進(jìn)一步明確膽漏發(fā)生的部位、程度，可行ERCP或磁共振胰膽管成像，準(zhǔn)確率較高［4］。

3.2 膽漏的原因

肝外膽管損傷，副肝管及迷走膽管損傷，膽囊管殘端夾閉不全或脫落是LC膽漏發(fā)生的主要原因。術(shù)中膽囊管短或與膽總管并行易損傷，過度牽拉膽囊管撕裂膽總管或夾閉膽總管時造成膽總管壁部分損傷。牢記牽拉膽囊時抓持膽囊壺腹將膽囊推向肝門部容易將肝外膽管誤認(rèn)為膽囊管橫斷的深刻教訓(xùn)。我院開展腔鏡手術(shù)之初膽總管損傷1例屬于此情況。由于術(shù)中Calot三角解剖不清，操作較粗糙誤將膽總管當(dāng)作膽囊管，造成膽總管缺損較大。1例膽囊炎癥重、膽囊管水腫增粗，術(shù)中未詳細(xì)查看膽囊管夾閉情況，術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽囊管夾閉不全;1例由于反復(fù)牽拉膽囊壺腹部，結(jié)石進(jìn)入膽總管，術(shù)后膽道梗阻膽囊管鈦夾脫落或水腫消退后，鈦夾脫落。開展腹腔鏡手術(shù)之初經(jīng)驗(yàn)不足，但教訓(xùn)深刻。本組發(fā)生迷走膽管或副肝管損傷6例，肝外膽管解剖學(xué)變異是其主要原因，2例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)分?jǐn)喔备喂埽?例剝離膽囊床過深，出血視野不清誤傷及迷走膽管或副肝管。

3.3 預(yù)防

我們經(jīng)過反復(fù)實(shí)踐制定了手術(shù)規(guī)范化原則，強(qiáng)調(diào)腔鏡醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，在有經(jīng)驗(yàn)的腔鏡醫(yī)生指導(dǎo)下完成50～100例后才獨(dú)立完成腔鏡手術(shù)。及時中轉(zhuǎn)開腹是預(yù)防膽漏的基本條件。本組慢性萎縮性膽囊炎伴結(jié)石、急性膽囊炎伴頸部結(jié)石嵌頓超過3 d共6例，均為LC的相對禁忌證，應(yīng)盡量開腹膽囊切除或術(shù)中中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，可能會避免一部分膽漏的發(fā)生。我們的教訓(xùn)是相對困難的LC對術(shù)者是個挑戰(zhàn)，手術(shù)耗時較長，術(shù)后并發(fā)癥機(jī)率高，有悖微創(chuàng)的理念，微創(chuàng)是一種追求，而不能強(qiáng)求［3］，不能忽視選擇安全合理的手術(shù)路徑去除疾病為第一宗旨和目標(biāo)。解剖膽囊管及膽囊三角時牽拉膽囊壺腹部時保持適度張力，切忌把膽囊拉向肝門，易造成肝管、膽總管當(dāng)成膽囊管誤傷。將膽囊向右外側(cè)牽拉，充分暴露膽囊三角，識別壺腹與肝外膽管的解剖位置，沿膽囊壺腹邊緣切開或剪開漿膜層;鈍性分離，從膽囊頸開始分離，先解剖后三角，再解剖前三角，可清晰顯示膽囊管，要注意膽囊管的走向，施夾時要注意鈦夾的方向、施夾是否完全。在膽囊管或三角處盡量不用電凝。剝離膽囊時要緊貼膽囊壁進(jìn)行，遇有條索狀物進(jìn)入膽囊切記盲斷，應(yīng)夾閉處理。避免剝離膽囊床過深，遇到出血，紗布壓迫看清楚后再處理，避免盲目施夾、電灼，膽囊床要普遍電凝。順行切除困難時可逆行剝離，或術(shù)中膽道造影。萎縮性膽囊炎、膽囊結(jié)石頸部嵌頓、三角大量脂肪堆積伴粘連，若能準(zhǔn)確分出膽囊壺腹與膽囊管交界部及部分膽囊管即可上鈦夾處理膽囊管，不必強(qiáng)求辨認(rèn)“三管一壺腹”的關(guān)系，膽囊管較粗可階梯夾閉或套線結(jié)扎。如有膽囊胃腸道內(nèi)瘺、膽囊膽管內(nèi)瘺、難以鈍性分開的胃腸道與膽囊或膽囊三角致密粘連、術(shù)野不清者要及時中轉(zhuǎn)開腹。如結(jié)石嵌頓于膽囊管近端，處理十分困難，技術(shù)條件允許時，距肝總管1 cm處切開膽囊管取出結(jié)石再上鈦夾，否則應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹處理。

3.4 膽漏的治療

膽管損傷后的治療強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、及時手術(shù)治療［6］。膽漏處理的關(guān)鍵是在于早發(fā)現(xiàn)、早治療，視具體情況而采取相應(yīng)的處理方式［7］。若漏出量較少(200 ml/d以下)，可行在B超引導(dǎo)下腹壁穿刺置管引流并保持引流管通暢，膽漏多可自愈，本組3例屬此情況，3例雖開腹但只放腹腔引流管治愈，早期遇到膽漏經(jīng)驗(yàn)不足，回顧分析認(rèn)為也可B超引導(dǎo)下置管腹腔引流。我們認(rèn)為多數(shù)病人只要膽總管下端無梗阻，膽漏量＜300 ml/d者，多為毛細(xì)膽管或迷走膽管漏，可保守治療，引流量會逐漸減少而自愈。若漏出量較多(600 ml/d以上)，應(yīng)及早開腹探查，或采取引流，或視膽道損傷的具體情況采取修補(bǔ)、斷端吻合、T管引流或膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)等。趙志軍等［8］主張當(dāng)出現(xiàn)或懷疑膽漏時，可再次行腹腔鏡探查，部分膽漏可直接在腹腔鏡下處理治愈，并指出腹腔鏡探查有以下優(yōu)點(diǎn):①避免開腹檢查造成更大的創(chuàng)傷;②視野清晰，易發(fā)現(xiàn)膽漏的部位;③有利于腹腔沖洗，準(zhǔn)確安放引流管，此方法較適合基層醫(yī)院。

1 Melton GB，Lillemoe KD，Cameron JL，et al.Major bile duct injuries associated with laparoscopic cholecystectomy:effect of surgical repair on quality of life.JAnn Surg，2002，235(6):888 －895.

2 Kimura T，Suzuki K，Umehara Y，et al.Features andmanagementof bile leaks after laparoscopic cholecystectomy.Hepatobilary Pancrent Surg，2005，12(1):61 －64.

3 吳志明.腹腔鏡膽道損傷的防治進(jìn)展.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(9):768－770.

4 巴明臣，毛靜臣，陳訓(xùn)如，等.腹腔膽囊切除術(shù)后膽漏的原因及對策.中華普通外科雜志，2004，19(2):77 －78.

5 吳德全.再談微創(chuàng)外科.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(10):865－866.

6 Paczyński A，Koziarski T，Stanowski E，et al.Extrahepatic bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy own material.Med Sci Monit，2002，8(6):CR438-CR440.

7 魏健體，夏先明.腹腔鏡膽囊切除術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的因素分析及防治.瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，29(6):545 －547.

8 趙志軍，項鶴彬，李勝華，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏再次腹腔鏡處理的臨床分析.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(15):50－54.

(責(zé)任編輯:李賀瓊)

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2012－03－14)

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