金明華 王 偉 王傳慶 侯慶寶 祝淮陽 關 勤 黃 慶 王錦艷

(山東省胸科醫(yī)院胸部微創(chuàng)外科，濟南 250013)

結核性胸膜炎是良性胸腔積液的常見病因，早期不及時治療或治療不當，導致結核菌或干酪物質進入胸腔，引起胸膜腔特異性感染而積膿，可形成結核性膿胸。治療結核性膿胸外科方法有胸膜纖維板剝脫術、胸廓成形術、胸膜肺切除術、帶蒂大網(wǎng)膜移植術、肌瓣填塞術等，這些方法效果良好，但創(chuàng)傷較大，病人不易接受。近年來，電視胸腔鏡手術(videoassisted thoracoscopic surgery，VATS)治療結核性膿胸安全、微創(chuàng)、有效，有明顯的臨床效果［1，2］。2004年1月～2011年6月，我院手術治療結核性膿胸768例，其中82例(10.7%)在全麻下施行VATS膿胸廓清術，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組82例，男49例，女33例。年齡16～68歲，平均37.5歲。左側46例，右側36例。合并肺結核45例(54.9%)。病史2周～2個月，平均6周。術前胸片及CT檢查提示胸腔內(nèi)包裹性積液形成，包裹性膿腔大小(縱徑×橫徑×深度)7cm×11cm×6cm～26cm×22cm×10cm，平均11.2cm×16.4cm×8.2cm。血沉(45.6±3.2)mm/h。胸穿、閉式引流治療52例，內(nèi)科胸腔鏡治療3例，其中引流液為褐色45例，血性7例，膿性3例;引流液細胞數(shù)(34.8±7.4)×109/L，蛋白(62.4±3.5)g/L，比重1.032±0.014;胸液涂片查到抗酸桿菌3例，胸液培養(yǎng)抗酸桿菌生長5例。痰查結核菌陽性2例。

結核性胸膜炎的診斷標準［3］:①有典型結核性胸膜炎臨床癥狀、體征及胸部X線、CT或B超表現(xiàn);②抗結核治療有效;③臨床可排除其他非結核性胸膜疾患;④胸液腺苷脫氨酶(ADA)＞45 U/L，胸液ADA/血清ADA＞1.4或胸液溶菌酶(LZM)/血清胸液溶菌酶＞1.1;⑤結核菌素試驗(PPD-G 5TU)強陽性，血清(胸液)抗結核抗體陽性;⑥胸液結核聚合酶鏈反應(PCR-TB)陽性;⑦胸液或胸膜組織抗酸桿菌涂片或結核菌培養(yǎng)陽性;⑧胸液或胸膜組織病理證實結核病變。具備①～⑥中3項或⑦～⑧中任一項可確診。確診為結核性胸模炎，胸片及CT檢查提示胸腔內(nèi)包裹性積液形成，血沉＞20mm/h，胸腔穿刺為淡黃色、膿性，普通培養(yǎng)無細菌生長，細胞總數(shù) ＞10×109/L，蛋白＞40 g/L，比重＞1.020診斷結核性膿胸。

病例選擇標準:病史2周～2個月，術前診斷為結核性膿胸，抗結核治療2周以上，術前CT示胸腔內(nèi)包裹性積液，但無明顯增厚纖維板形成，無胸廓、肋骨變形;術前心、肺、肝、腎等重要臟器檢查能勝任全麻手術，血液檢查無全麻手術禁忌證。

1.2 方法

術前應用HREZ(H:異煙肼0.3 qd，R:利福平0.45 qn，E:乙胺丁醇 0.75 qd，Z:吡嗪酰胺 0.75 bid)規(guī)則抗癆2周以上。雙腔氣管插管。健側臥位，取30°折刀位。根據(jù)術前B超定位，在膿腔下方做第1個切口，健側單肺通氣后，分離肋間肌進入膿腔，置入trocar后立即放置吸引器吸除膿液，再從切口伸入手指探查切口周圍胸膜腔粘連情況，同時可以用手指或卵圓鉗適當分離粘連擴大手術野，然后置入胸腔鏡探查。如果膿腔直徑＞10cm，適合胸腔鏡下操作，置胸腔鏡進行探查。如病變?yōu)闈B出期或纖維素膿液形成期，胸腔內(nèi)有較多纖維素樣粘連帶，胸膜輕度充血，肺組織柔軟，表面有膠凍樣膿苔，胸膜尚未形成纖維板，在胸腔鏡引導下在腋前線第4肋間，肩胛骨前緣第6肋間再做1、2個操作孔，鈍頭吸引器頭或電鉤分離粘連，清理膿苔。如果病變已進入纖維機化期，鏡下可見臟、壁層胸膜表面有許多壞死組織及肉芽組織形成，膿腔內(nèi)有大量干酪樣物，臟層胸膜表面纖維素將肺組織包裹，可在胸腔鏡引導下在第4、6肋間做另2個操作孔后用鈍頭長刮匙徹底刮除臟、壁層胸膜上干酪樣物、壞死和肉芽組織，然后用鈍頭吸引器和抓鉗剝除纖維板。術中反復用生理鹽水、甲硝唑(250 ml，0.5 g)和碳酸氫鈉(250 ml，12.5 mg)清洗膿腔，胸腔內(nèi)置入異煙肼300 mg后在置鏡口位置引流胸管，觀察肺膨脹良好后縫合操作孔。如果肺表面纖維素較厚，肺膨脹不佳，應改為附加小切口行胸膜剝脫術。

術后充分引流，通過胸腔引流管應用甲硝唑(250 ml，0.5 g)、碳酸氫鈉(250 ml，12.5 mg)、生理鹽水沖洗，每周進行2～3次;胸腔內(nèi)注入異煙肼300 mg、尿激酶20萬U、阿米卡星0.5 g、氟美松5 mg等藥物，一般引流管保留1～2周，同時全身有效的抗結核治療。如果胸片示肺膨脹不佳，術后殘腔較大，可應用10cm水柱的負壓吸引。

2 結果

82例電視胸腔鏡膿胸廓清術均順利完成。16例為纖維素期，鏡下見胸腔內(nèi)有較多纖維素樣粘連帶，胸膜輕度充血，肺組織柔軟，表面有膠凍樣膿苔，胸膜尚未形成纖維板;66例為纖維化早期，可見臟、壁層胸膜表面有許多壞死組織及肉芽組織形成，膿腔內(nèi)有大量干酪樣物，臟層胸膜表面纖維素將肺組織包裹。術中發(fā)生竇性心動過速21例，室性早搏2例，復張性肺水腫1例，經(jīng)術中處理好轉;無胸膜反應、皮下氣腫、感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生。術后1～2度漏氣8例，引流治愈。術后帶管5～7 d，胸片示肺膨脹佳，引流量＜50 ml/d，拔管。術后1個月復查CT示膿腔消失，肺臟膨脹良好;結核菌術后復查，1個月痰查無陰轉陽者，術前陽性1例術后1個月轉陰，另1例術后3個月后轉陰。術前、術后1個月肺功能明顯改善，見表1。

表1 治療前后肺功能變化(±s) L

表1 治療前后肺功能變化(±s) L

FVC:用力肺活量;FEV1:第1秒用力肺活量;TLC:肺總量

時間 FVC FEV1 TLC治療前(n=82)2.502±0.082 2.12±0.86 5.98±0.32治療后(n=82)3.981±0.330 2.83±1.66 6.93±0.12 t值39.852 3.423 25.172 P值0.000 0.001 0.000

3 討論

結核性膿胸多由鄰近胸膜腔內(nèi)結核空洞或結核球破潰后結核菌侵入胸膜腔所致，部分經(jīng)血循環(huán)感染胸膜腔，或淋巴結核、骨結核膿腫潰破入胸膜腔;也有部分由結核性胸膜炎急性期處理不當或胸穿感染所致［3］。治療結核性膿胸的目的之一是消除膿腔，促進肺的復張。結核性膿胸分為滲出期、纖維素期、機化期。根據(jù)傳統(tǒng)的治療模式，在抗結核治療的基礎上，一般滲出期行胸穿或胸腔閉式引流術、胸腔沖洗;纖維素期行胸腔閉式引流術或加鏈激酶、尿激酶等溶栓劑溶解纖維素;機化期需要開胸行胸膜纖維板剝脫術或胸廓成形術等。結核性膿胸起病后7～10 d胸膜中成纖維細胞生長纖維素沉積，胸膜廣泛增厚、纖維化、粘連，胸膜上附著有干酪樣壞死物質和稠厚的膿苔，內(nèi)含結核桿菌，且常常合并其他細菌尤其是厭氧菌的感染。在4～6周時可形成纖維板，包裹肺組織，形成難以吸收的增厚纖維板。全身應用抗結核藥物及抗生素難以在膿腔內(nèi)達到有效濃度，因此，傳統(tǒng)的內(nèi)科治療方法效果不理想，往往需要外科手術治療。

我們認為機化初期的膿胸患者，雖然纖維板已形成，束縛了肺的膨脹，但由于此時纖維板尚屬于水腫階段，纖維板較柔軟，胸廓塌陷不明顯，臟壁層纖維板與胸膜之間的疏松層易分離。我院在常規(guī)抗結核等內(nèi)科綜合治療的基礎上，對4周以內(nèi)、無胸膜肥厚的結核性膿胸采用內(nèi)科胸腔鏡輔助治療，直視下松解、清除粘連帶，清除積液、壞死組織，消除包裹腔，促使肺復張［4］。內(nèi)科胸腔鏡的適應證為纖維素期及部分機化期早期的患者，優(yōu)點為節(jié)省費用，而且對病人影響小，缺點為病灶不易清除徹底，尤其對肺表面病灶。對于病史超過6周、機化期的病例，有胸膜肥厚者，我們應用電視胸腔鏡輔助腋下微創(chuàng)小切口治療［5］。術中體會膿胸史1.5～3個月者，胸膜腔閉鎖，局限性胸膜增厚形成包裹性膿胸，剝離容易;病史3～6個月者，胸膜增厚在0.5～1.0cm，分離尚容易，肺無漏氣，膨脹良好，出血少;病史9個月以上者胸膜增厚達1.0cm以上，粘連鈣化嚴重，分離時新生血管出血較多，常因分離粘連致肺破裂。此手術優(yōu)點是病灶清除徹底，缺點是需要附加12cm左右的切口，創(chuàng)傷相對較大。

無全麻手術禁忌證，病史在2周～2個月，抗結核治療至少2周，無結核中毒癥狀，無胸廓塌陷，痰查結核菌陰性，血象正常，血沉穩(wěn)定，B超示膿腔內(nèi)胸水不純，CT示無明顯胸膜增厚，但已形成包裹性積液，無支氣管胸膜瘺，合并肺結核者肺部病灶穩(wěn)定，發(fā)病初期行胸穿或胸腔閉式引流效果欠佳，或經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡治療不徹底，但探查無明顯胸膜肥厚的結核性膿胸病人可選用胸腔鏡下膿胸廓清術。對于清除病灶后，肺膨脹不佳，有纖維板束縛的病例，需要附加小切口手術。對于此階段的膿胸，也有不少學者使用VATS方法剝離纖維板，國內(nèi)外均有VATS剝離纖維板成功的報道［6～8］。

根據(jù)術前B超定位，在膿腔下方做第1個切口，作為置鏡口，手術結束后作為放胸管位置;膿腔內(nèi)應用鈍頭長刮匙和鈍頭吸引器徹底清除臟、壁層胸膜上壞死和肉芽組織，然后用鈍頭吸引器和抓鉗剝除纖維板，將肺與膈肌徹底分離開。由于重力作用，前、后肋膈角為結核干酪、肉芽較多部位，需要清除徹底。如果病人為多腔膿胸，可用鈍頭長刮匙、鈍頭吸引器、抓鉗，打通分隔，在膿腔內(nèi)分離是安全的。注意對肺組織的保護，如果肺被纖維素包繞時應用抓鉗剝除纖維板，再用卵圓鉗夾干紗布團擦拭肺表面。清除徹底后，膨肺，鏡下觀察肺膨脹情況，尤其是要觀察前、后肋膈角和側、后胸壁，要求肺基本脹滿胸腔，不要遺留較大殘腔。

術后要鼓勵病人早下床活動，吹氣球、爬樓梯等鍛煉肺功能。術后引流要充分，并間斷胸腔沖洗、注藥。術后病人胸片示肺膨脹佳，引流量＜50 ml/d，才可以拔管。合并有肺部病變者，術后應連續(xù)行痰查結核菌，及時拍胸片密切觀察肺部病灶，術后繼續(xù)抗結核治療9～12個月。

內(nèi)科胸腔鏡技術、VATS、胸部微創(chuàng)小切口手術在治療結核性膿胸方面都各有適應證，也各有優(yōu)缺點，關鍵是根據(jù)病史、病程、纖維化等情況選擇最適合病人的治療方法。我們認為VATS適合治療纖維素期和機化初期的結核性膿胸，尤其適合纖維素期結核性膿胸。當然隨著經(jīng)驗的積累，使用VATS方法行胸膜剝脫術，也值得探討。

1 Nikolaos B，Dimitrios P，Christos A，et al.The role of video-assisted thoracoscopic surgery in the management of tuberculous empyemas.Int Cardiovasc Thorac Surg，2009，8:334-338.

2 韋成信，黃健輝，劉永春，等.電視胸腔鏡輔助胸外科手術治療膿胸52 例.微創(chuàng)醫(yī)學，2006，1(2):136-137.

3 唐神結，高 文，主編.臨床結核病學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.366-376.

4 周明香，于學燕，徐玉榮，等.內(nèi)科胸腔鏡術輔助治療結核性膿胸26例療效觀察.泰山醫(yī)學院學報，2008，29(6):447-449.

5 盧 軍，金明華.胸部微創(chuàng)切口治療結核性膿胸.臨床肺科雜志，2005，10(5):610-611.

6 王 鈞，吳萬鵬，孫明興，等.電視胸腔鏡在結核性膿胸治療中的作用.天津醫(yī)藥，2010，38(12):1097-1099.

7 Wurnig PN，Wittmer V，Pridun NS，et al.Video-assisted thoracic surgery for pleural empyema.Ann Throrac Surg，2006，81(1):309-313.

8 韋 舸，覃洪斌.胸腔鏡輔助膿胸手術45例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(5):491-492.