張明琛，曾小云，朱 筠，阿不力克木·土爾地，張 麗

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，新疆烏魯木齊 830054)

留學生教育

標準化病人用于留學生內(nèi)分泌臨床見習初探

張明琛，曾小云，朱 筠，阿不力克木·土爾地，張 麗

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，新疆烏魯木齊 830054)

目前留學生臨床見習中存在很多困難。留學生作為標準化病人進行臨床見習教學，SSP和學生均表示接受并歡迎，可以更有效地訓練學生臨床實踐技能和培養(yǎng)學生解決臨床問題的能力，提高學生的學習熱情。選擇合適的留學生作為標準化病人，進行培訓用于留學生見習教學，可以作為留學生內(nèi)分泌臨床見習教育的一種新嘗試。

標準化病人;留學生;教學實踐;內(nèi)分泌

我科從2004年開始進行留學生內(nèi)分泌理論及臨床見習的教學工作，通過全科上下的一致努力在理論課教學上得到了迅速而巨大的提高。臨床教學要求理論與實踐緊密結(jié)合，見習教學是對課堂知識的檢驗、鞏固和運用，見習時間較短，卻十分重要;但由于語言障礙、示教典型病人的缺乏等問題，見習教學仍存在很多困難。我們在2009年嘗試對個別疾病采用留學生作為標準化病人進行內(nèi)分泌臨床見習，總結(jié)如下。

1 目前留學生見習教育中的問題

1.1 語言障礙

語言是留學生臨床見習的最大障礙[1]。我校留學生來自周邊發(fā)展中國家，以巴基斯坦和印度為主;英語為官方語言，留學生英語水平相當于英語母語國家的學生。雖然這些留學生在臨床見習前已進行了漢語學習并在中文環(huán)境生活了4年，但由于漢語表達本身復雜、多樣而留學生對漢語學習積極性不高;故在臨床病史的采集中無法和病人進行漢語交流;必須通過教師進行翻譯。這種情況嚴重影響了臨床實踐效果，學生無法從病人身上獲得第一手的、最生動、可靠的臨床資料。目前醫(yī)院的檢查結(jié)果、病例資料均為漢語，留學生無法獲得足夠的臨床資料。

1.2 見習病人日益減少

隨著人民法律意識的增強，患者及家屬自我保護意識的日益提高，越來越多的患者不愿意被醫(yī)生當作活教材，拒絕配合教學工作，使臨床教學陷入兩難境地。加上相關(guān)法律制度的缺失，由真實病人進行教學引起的醫(yī)療糾紛也有不少報道，使醫(yī)學院校在臨床實習帶教非常慎重，盡量避免接觸病人，這使學生直接接觸病人的機會減少，與病人的溝通能力，分析解決問題的能力受到限制。同時由于臨床實踐教學的階段性，可能某個時期無教學所需的病例。這些都是臨床見習中所面臨的困難。

2 標準化病人

2.1 標準化病人的引入

“標準化病人(standardized patient，SP)”是1964年由Barrows和Abrahamson在南加州大學提倡的，現(xiàn)已廣泛應用于衛(wèi)生職業(yè)教育的各個領(lǐng)域。其定義為“經(jīng)過培訓的、能夠準確模擬某種特定疾病特征的正常人”[2]。1994年的一項調(diào)查表明，80％的北美醫(yī)學院都使用SP以達到特定教育目標[3]。通過10多年的實踐研究及臨床應用，我國培訓SP并應用于臨床技能教學與評估取得了較好的效果。

2.2 醫(yī)學生作為SP(Student as Standardized Patients，SSP)

SP作為模特向?qū)W生提供模擬病情和身體檢查，同時在學生的具體操作過程中進行及時指導、檢查，以獲得最正確和最佳的教學效果，要求SP有一定表演能力、溝通能力和教學能力。在實際工作中，要想找到符合條件的人員，難度非常大而且費用不菲。研究表明使用醫(yī)學生充當SP不僅節(jié)省開支而且培訓時間短。醫(yī)學生經(jīng)過嚴格培訓后作為SP具有獨特的優(yōu)點:更加理解和敏銳地發(fā)現(xiàn)異常情況;可以比較輕松地模仿多種疾病，增加其對所模仿疾病的了解，問診及體檢水平有所提高;接觸病人時自信心增強;有利于更好地掌握正確的體檢方法。

3 留學生內(nèi)分泌見習中SP的嘗試

鑒于上述情況，2009年在內(nèi)分泌學留學生見習課中進行了SSP嘗試。臨床分泌學內(nèi)容包括下丘腦-垂體、甲狀腺、胰腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺等內(nèi)分泌組織器官的生理及相關(guān)疾病，其內(nèi)容豐富、疾病種類較多[4]。典型的內(nèi)分泌疾病，如:Graves’s病甲亢、巨人癥、肢端肥大癥、Addison’s病、Cushing Syndrome都具有特殊的臨床外形改變，過目不忘;如采用SSP無法給學生留下強烈的、深刻的第一印象。內(nèi)分泌疾病中也有疾病病史與眾不同，但沒有特殊的外形改變，如:糖尿病、尿崩癥。這些疾病有典型的、特殊的臨床主訴同時缺乏特異性體征，典型病人病史的生動描述使人終身難忘;但在教學中這種病人可遇而不可求。選擇尿崩癥采用SSP進行留學生見習。

3.1 SSP 的選擇

留學生對臨床實踐興趣高漲，在告知教學計劃后，很多同學主動要求擔任SSP。SSP的選擇至關(guān)重要。我們的要求是學習態(tài)度認真、紀律性強、漢語水平高。為達到教學目的，SSP必須具有專業(yè)精神，嚴格遵守時間，恪守病史資料。留學生在學習的行為方式上隨意，缺課、遲到很常見;對教師授課不滿意，他們會隨時離開。故在選擇SSP特別要求態(tài)度認真、紀律性強。病人就是最好的“活教材”，為得到最原始、生動、可靠的病史資料，對疾病有深刻的理解，就必須和病人反復的交流。僅僅依靠培訓老師提供的病史，沒有感性認識是無法真實、生動的進行病史再現(xiàn)。故需在留學生中選擇漢語水平較好者。

3.2 SSP 培訓

病案資料的準備。從我科尿崩癥病案資料中尋找藍本，按照教學目的稍作修改。我們準備了一個病史較完整的尿崩癥資料:從臨床起病時劇烈的口干、大量的飲水、不停的小便開始，經(jīng)過禁水加壓試驗的診斷(患者對禁水后的痛苦體驗)，彌凝治療的反應，隨訪過程中病因浮出水面:垂體腫瘤。由培訓醫(yī)師向SSP介紹該種疾病的來龍去脈，重點是疾病的臨床表現(xiàn)，各種癥狀所代表的含義等，使SSP在理解的基礎(chǔ)上比較完整地掌握所需模擬的病例。將SSP帶入病房或門診實習，體驗病例原型，以增強感性認識，反復強調(diào)病人的主觀感受和避免使用醫(yī)學用語[5]。SSP熟練背誦劇本內(nèi)容，期間內(nèi)由專業(yè)醫(yī)師模擬醫(yī)學生配合以加深記憶，由不知情的住院醫(yī)生進行實戰(zhàn)演習。

3.3 SSP的教學效果

SP的教學效果超出我們的預料。對40名采用SSP的留學生進行調(diào)查，90％學生要求在其他疾病見習中也采取SSP;92.5％的學生認為SSP沒有語言障礙，病史采集順利;82.5％的學生認為SSP有助于臨床思維和臨床實踐工作;80％的學生對SSP的指導基本滿意并有77.5％的學生多數(shù)會服從SSP的指導;85％的同學希望自己也有機會作為SSP。對SSP的調(diào)查表明:所有的SSP都希望能再次成為SSP;所有的SSP認為通過作為SSP使自己對病人、醫(yī)生有了新的認識;所有的SSP認為自己的付出有所值，對該疾病認識遠遠深于其他疾病;75％的SSP對自己的指導效果滿意。分析SSP作為指導者的強大功能，其可能原因是:①SSP本身為留學生，表達和溝通沒有障礙，可以更為流暢的、生動的向?qū)W生表述病史，給學生留下更為深刻的印象。②SSP由學生中選出，在由學習者向指導者的角色轉(zhuǎn)換中，SSP表現(xiàn)出強烈的興趣和熱情，愿意不斷的提供指導。同時SSP與醫(yī)學生朝夕相處，可隨時隨地的進行指導。③由于SSP的非權(quán)威性，使學生更敢于對其指導手法提出質(zhì)疑并展開討論，從而進一步促進學生查閱文獻、主動自學。④一定數(shù)量的SSP能縮小指導者與學生的構(gòu)成比，彌補指導老師數(shù)量的不足，提高醫(yī)學生在訓練時間上的使用率和效率。

臨床醫(yī)學專業(yè)是以基礎(chǔ)理論為基石，以臨床患者為實習對象的實踐性科學，其特殊性要求臨床醫(yī)學教學既要尊重患者的權(quán)利，不加重其身心負擔，又要保證醫(yī)學生掌握臨床實踐技能。SSP可以為學生提供病史采集和體格檢查的訓練，對學生綜合能力的培養(yǎng)起到了重要的作用。在留學生內(nèi)分泌見習中嘗試性的采用SSP，調(diào)查結(jié)果顯示，無論是SSP還是實驗生，都對SSP的應用表示認同，尤其是大多數(shù)學生對SSP的指導表示滿意并愿意接受SSP的指導;說明在留學生見習教學中大面積使用SSP和將SSP推廣應用的可能性。但SSP本身存在很大的局限性，如:SSP只能模擬病人的主觀部分，無法模擬客觀表現(xiàn);SSP病史資料的過度典型化;SSP本身無法模擬病人的心理變化;合格的SSP人選少;SSP培訓費用昂貴并且費時。故我們認為SSP可作為留學生臨床示教眾多方法中的一種，根據(jù)疾病的不同特點、病人的情況;在某些情況下選擇SSP，不但可以顯著提高學生學習熱情還可以收到良好的教學效果。

[1]李明松，龔偉，姜 泊.外國留學生臨床醫(yī)學教育的挑戰(zhàn)和機遇[J].中國高等醫(yī)學教育，2009(4):21-22.

[2]Melnyk，Bernadette Mazurek.Evidence to support the use of patient simulation to enhance clinical practice skills and competency in health care professionals and students[J].Worldviews on Evidence—Based Nursing，2008，5(1):49 -52.

[3]Edward Peskin，耿景海，金 莉.美國醫(yī)學教育方面的最新動向[J].西北醫(yī)學教育，2005(5):753-756.

[4]陳 靜，祝之明，倪銀星.在內(nèi)分泌科臨床教學中引入標準化病人的探索[J].醫(yī)學教育探索，2008(7):321-322.

[5]沈 婷，鄒 揚，繆 青，等.標準化病人(SP)的培訓[J].中國高等醫(yī)學教育，2006(9):87-90.

Application of Standard Patients in Clinical Practice of Endocrinology for International Medical Students

ZHANG Ming-cheng，ZENG Xiao-yun，ZHU Jun，Abulikemu TURDI，ZHANG Li
(Department of Endocrinology，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，China)

There are many difficulties in clinical practice teaching for international students.We have applied standard patients(SSP)in clinical practice teaching for international students.Results show that the students have great enthusiasm for SSP.SSP is conductive to the students’development of better clinical practice skills and clinical problem-solving ability.Selecting proper international students as SSP and training them for practice teaching could be used as a new method of clinical practice teaching of endocrinology for international students.

standard patient;foreign student;teaching practice;endocrinology

G642.0

A

1006-2769(2012)01-0068-03

2011-11-08

張明琛(1976-)，女，碩士，講師，主要研究方向為糖尿病發(fā)病機理及研究。