曾本強,羅凌云,楊勇,朱利軍,宋小強,楊林,胡兵,陳偉

(四川省成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院,四川 成都 611130)

髕骨骨折的發(fā)生率為 1.05%,中壯年多見,占 5.8%,50歲以上占35.5%,青少年很少發(fā)生[1],關(guān)于記憶合金聚髕器治療髕骨骨折,報道很多,治療效果也比較滿意。而對于記憶合金聚髕器治療髕骨骨折,髕爪發(fā)生滑脫的相關(guān)報道雖然較少,但仍有報道[2]。根據(jù)具體情況 ,我院對記憶合金聚髕器治療髕骨骨折的方法進行了改良,取得了較好的效果。從2005年1月至2011年1月采用記憶合金聚髕器傳統(tǒng)治療髕骨骨折22例,改進方法治療髕骨骨折 32例,現(xiàn)將兩種方法治療的效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 傳統(tǒng)方法組共22例 ,男性 15例,女性7例;年齡在22～65歲,平均37歲。其中車禍16例,高處墜落5例,行走摔倒1例。3例合并股骨下端粉碎性骨折,5例合并對側(cè)股骨或脛腓骨骨折,粉碎骨折 6例,橫行骨折 12例,縱行骨折 3例 ,下極撕脫骨折 1例。改進方法組 32例 ,其中男22例,女 10例;年齡 20～68歲 ,平均年齡為 40歲,粉粹骨折10例,橫行骨折 20例 ,下極撕脫骨折 2例,以上均為同一組人員手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 傳統(tǒng)組均采用膝部前內(nèi)側(cè)弧形切口,常規(guī)顯露骨折端 ,清理并復(fù)位,對于過分粉碎骨折,常規(guī)以環(huán)形鋼絲固定,也可以附以可吸收縫線環(huán)扎,使骨折塊盡可能達到解剖復(fù)位。根據(jù)術(shù)中實際測量髕骨長度減去 10%～20%,選取合適的記憶合金聚髕器,固定于整復(fù)好的髕骨上,術(shù)中屈膝大于 90°,以檢查骨折的穩(wěn)定性和復(fù)位情況,必要時進行調(diào)整,直至達到復(fù)位要求。術(shù)后患肢抬高,24～48h拔除引流后即可行股四頭肌功能鍛煉,3～7d后開始做膝部CPM屈伸功能鍛煉,1～2周后扶拐仗下床行走。對 1例嚴(yán)重粉粹骨折患者,術(shù)中發(fā)現(xiàn)固定欠穩(wěn)定,2周方進行 CPM鍛煉,術(shù)后根據(jù)術(shù)中固定牢固情況及術(shù)后X線片情況,4～6周左右扶拐部分負(fù)重行走,1年左右根據(jù)骨折愈合情況取出固定物。另一組是髕骨復(fù)位良好后,在髕骨上極前中 1/3位置記憶合金聚髕器髕爪著力點,沿髕骨縱柱鉆孔約0.3～0.4cm,固定時將髕爪插入所鉆孔中,其余不變,術(shù)后拔出引流管后開始進行強有力的 CPM鍛煉及膝關(guān)節(jié)主動伸屈鍛煉。 1～2周后扶雙拐下地,根據(jù)術(shù)中以及術(shù)后X線片情況部分負(fù)重行走。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用 SPSS12.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均獲隨訪 ,隨訪時間8個月～4年 ,平均1.5年。均無感染、骨折完全愈合、無內(nèi)固定折斷。無取出本器后再骨折和因本器所致的關(guān)節(jié)功能障礙。按張春才等[3]療效評定標(biāo)準(zhǔn)評定 ,優(yōu):膝關(guān)節(jié)功能正常,髕骨關(guān)節(jié)面解剖位愈合;良:膝關(guān)節(jié)功能正常、偶痛,或伴有髕骨關(guān)節(jié)面階梯小于等于2 mm;中:膝關(guān)節(jié)伸屈可達健側(cè)水平,但下蹲吃力,膝部時有酸痛感,或伴有髕骨關(guān)節(jié)面階梯在2～3 mm之間;差:膝關(guān)節(jié)屈曲大于等于 90°,但不能完成下蹲,膝部經(jīng)常明顯酸痛或伴有髕骨關(guān)節(jié)面階梯大于等于3 mm。傳統(tǒng)組出現(xiàn)記憶合金聚髕器滑脫 1例 ,行石膏固定4周后適度CPM鍛煉,3個月取出記憶合金聚髕器。傳統(tǒng)組優(yōu)14,良5,中 2,差 1。改良組:優(yōu) 27,良 3,中 1,差 1。傳統(tǒng)組優(yōu)良率86%,改良組優(yōu)良率 94%,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。典型病例影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 髕骨骨折術(shù)前X線片

圖2 記憶合金聚髕器鉆孔固定術(shù)后X線片

3 討 論

髕骨是人體最大的籽骨,上極為一斜面,上后為關(guān)節(jié)面,下極尖薄,其下后份有髕韌帶覆蓋,再上為髕骨關(guān)節(jié)面,因此在記憶合金聚髕器進行固定的時候,下面的記憶合金聚髕器爪固定在下極后份很牢固,一般不容易出現(xiàn)滑脫現(xiàn)象,上極的記憶合金聚髕器爪固定于“斜坡上”,且髕骨表面為髕腱膜及髕骨的骨皮質(zhì),堅韌光滑,加之髕韌帶的纖維為縱向走行,記憶合金聚髕器的爪尖端部分相對較圓鈍,因此記憶合金聚髕器爪尖端通常情況下不能進入髕骨骨皮質(zhì)內(nèi),因此它們之間不能形成較為牢固的固定。在膝關(guān)節(jié)進行屈曲的時候,骨折間產(chǎn)生的張力有可能使上極的髕爪發(fā)生脫落或松動,并且我們在固定的過程中,因記憶合金聚髕器離開 0～5℃的環(huán)境,很快產(chǎn)生“記憶張力”,我們往往在短時間內(nèi)不能準(zhǔn)確的控制記憶合金聚髕器的爪與髕骨的接觸點,靠前容易滑脫,且記憶合金聚髕器的腰部不能和髕骨表面接觸,或靠后均不產(chǎn)生張力帶作用,有時甚至記憶合金聚髕器的爪伸入了上極后份的髕骨關(guān)節(jié)面,對髕股關(guān)節(jié)面產(chǎn)生不必要的創(chuàng)傷,有時為了調(diào)整記憶合金聚髕器的位置,不得不反復(fù)的降溫升溫以及過度撐開,使其不能完全恢復(fù)原形[4],降低了記憶合金聚髕器的“記憶張力”,達不到應(yīng)有的強度,從而產(chǎn)生記憶合金聚髕器爪的滑脫或松動,為了預(yù)防這種情況的發(fā)生,不敢對患者進行非常有效的關(guān)節(jié)功能鍛煉,或?qū)⒎e極鍛煉的時間延后,推遲下地的時間從而導(dǎo)致患者不能在術(shù)后康復(fù)鍛煉的黃金時間進行有效的康復(fù)鍛煉,最終影響膝關(guān)節(jié)功能。而當(dāng)在髕骨上極鉆孔后,髕爪固定在所鉆孔內(nèi),即使早期強有力的功能訓(xùn)練也不會存在髕爪脫落的危險,且它能將記憶合金聚髕器爪在由冷變熱發(fā)生記憶的過程中產(chǎn)生的張力完全向鉆孔的方向傳導(dǎo)增加了骨折斷端的壓力,加強了骨折的穩(wěn)定,從而可以進行早期強有力的康復(fù)鍛煉,更大程度的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能,即使不能保證記憶合金聚髕器的每一個爪都能伸進髕骨上極所鉆的孔中,但只要有一個爪能進入其中,將大大增加固定的牢固性。堅強的固定,是早期功能鍛煉的前提,早期的功能鍛煉又是關(guān)節(jié)功能改善的一個重要因素。通過對兩組固定方式的比較,改良組優(yōu)良率達 94%,優(yōu)于傳統(tǒng)固定組,值得臨床推廣。

[1] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷 [M].第 4版.北京:人民出版社,2007:1385.

[2] 賀海懌.記憶合金髕骨爪治療髕骨骨折 76例 [J].中華實用診斷與治療雜志,2009,24(9):906-907.

[3] 張春才,王家林,肖劍,等.鎳鈦 -聚髕器治療髕骨骨折及其生物力學(xué)特性[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1996,11(2):78-81.

[4] 孫可 ,梁斌 ,尹東,等.鎳鈦形狀記憶合金內(nèi)固定器治療四肢骨折失敗原因與對策分析[J].中國矯形外科雜志,2007,15(16):12-18.