夏青 ,魏振 ,周兵 ,江海良

(棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院骨外科,山東 棗莊 277011)

軟組織肉瘤切除不徹底或術(shù)中腫瘤細胞污染瘤床,是導致術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的主要原因[1],傳統(tǒng)的廣泛切除術(shù)是目前治療肢體軟組織惡性腫瘤的標準術(shù)式,但由于術(shù)中肉眼無法精確地分辨腫瘤的反應(yīng)組織,切除過少不能防止腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,切除過多又會引起肢體嚴重殘疾與功能障礙。筋膜間隔和肌膜被認為是腫瘤擴展的有效屏障,包括腫瘤周圍筋膜和肌膜的改良廣泛切除術(shù)是否可以用于股深部軟組織肉瘤的手術(shù)治療,我科自 2006年 2月至 2011年 1月,嘗試采用改良廣泛切除術(shù)治療股深部單間室軟組織肉瘤患者27例,現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 27例,男 6例,女 21例;年齡 46～59歲,平均 55.7歲。腫瘤類型:惡性纖維組織細胞瘤7例,脂肪肉瘤9例 ,滑膜肉瘤 5例,平滑肌肉瘤 2例,纖維肉瘤4例。腫瘤定位和累及范圍:位于前骨筋膜鞘 15例,位于后骨筋膜鞘11例,位于內(nèi)側(cè)骨筋膜鞘 1例。位于肌間隙者25例,單純位于肌肉內(nèi)者 1例,同時浸潤肌肉和肌間隙者 1例。按照Enneking分期[2],Ⅰ A期 16例,Ⅱ A期 11例。所有患者均因局部腫塊及燒灼樣疼痛或不適而就診,除 1例患者有輕微伸膝無力外,其余患者肢體肌力正常。發(fā)病至就診時間1個月～3年,平均 4.2個月。住院時間 7～22 d,平均 14.3 d。均采用氣管內(nèi)插管全麻。

1.2 納入標準和排除標準 本組病例納入標準:a)原發(fā)的股深部軟組織肉瘤;b)腫瘤位于單一骨筋膜鞘,未突破筋膜間隔;c)無遠隔轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;d)無心肝肺腎等臟器重大疾患,能耐受手術(shù);e)無手術(shù)禁忌證。排除標準:a)轉(zhuǎn)移性股深部軟組織腫瘤;b)腫瘤累及多個間室;c)有遠隔轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;d)有手術(shù)禁忌證。

1.3 術(shù)前準備 所有病例均行X線、常規(guī)CT和增強掃描、MRI及數(shù)字減影血管造影檢查,術(shù)前不放、化療,根據(jù)患者意愿,術(shù)前行腫瘤穿刺活檢 2例,其余均未實施穿刺活檢術(shù)。

1.4 手術(shù)方法 患者氣管插管全麻成功后,根據(jù)腫瘤定位的解剖間室,采取仰臥位或俯臥位。腫瘤位于前骨筋膜鞘者,以腫塊為中心,自髂前下棘至髕骨上緣中點做縱行切口;腫瘤位于后骨筋膜鞘者,以腫塊為中心,自坐骨結(jié)節(jié)至窩外緣做縱斜形切口;腫瘤位于內(nèi)側(cè)骨筋膜鞘者,以腫塊為中心,自腹股溝近側(cè)緣縫匠肌起點的下方至膝關(guān)節(jié)的后內(nèi)側(cè)面做縱斜形切口。逐層切開皮膚和皮下組織,根據(jù)術(shù)前CT和MRI顯示的腫瘤和反應(yīng)組織范圍,必要時可切除部分闊筋膜,沿闊筋膜下分離,剖開肌肉表面的肌膜,再沿肌膜下帶少許肌肉分離,最后分離切斷腫瘤的滋養(yǎng)血管,保留骨筋膜鞘內(nèi)的大部分肌肉,將外圍被覆有肌膜和筋膜間隔的瘤體整塊切除,術(shù)中應(yīng)不能看到腫瘤組織,不能擠壓和暴力牽拉瘤體;腫瘤位于肌間隙者,自臨近肌肉的肌膜下分離,整塊切除腫瘤;腫瘤位于單個肌肉組織內(nèi)者,自該肌肉起點至止點,從鄰近肌肉的肌膜下分離,包含病灶肌肉和其肌膜,完整切除包含腫瘤的肌肉;腫瘤同時浸潤肌肉和肌間隙者,要包含該肌肉及鄰近肌肉的肌膜 ,完整切除腫瘤。去除瘤體后,用50℃的無菌蒸餾水浸泡瘤床 5～10min,以盡可能地殺滅殘留的腫瘤細胞,留置負壓引流管,逐層關(guān)閉切口。

1.5 術(shù)后處理 麻醉清醒后返回病房,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、抑酸藥,24h負壓引流量少于 50mL時,即一般于術(shù)后第2～3d拔除引流管,術(shù)后 6～10h,或于硬膜外腔導管拔除后6～10 h,每天口服利伐沙班 10mg至出院 ,或至患者能下地行走時。術(shù)后抬高并用梯度壓力彈力襪包扎患肢1周,一般于術(shù)后 2～3周拆線。術(shù)后當天開始行患肢肢體按摩,第 1天開始足踝主動屈伸活動和髖周肌肉等長收縮鍛煉,間歇期繼續(xù)患肢肢體按摩,疼痛緩解后,一般于術(shù)后第2天開始鼓勵患者進行患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)的主動輕微屈伸活動,疼痛基本消失后,一般于術(shù)后1周左右鼓勵患者床上坐起,拆線后,一般于術(shù)后2～4周鼓勵患者患肢不負重下地行走練習,6周后患肢再逐漸負重行走。術(shù)后 1年內(nèi)每 2個月復(fù)查 1次,以后每 6個月復(fù)查1次。臨床評估采用國際保肢協(xié)會下肢標準[3]來評價術(shù)后效果,包括疼痛、功能、心理承受、支持物、行走和步態(tài)(見表1)。

表1 國際保肢協(xié)會下肢標準

術(shù)后 2～3周切口愈合良好并拆線后,開始放療,外照射劑量 40～50Gy,常規(guī)設(shè)野,常規(guī)劑量分割;術(shù)后 6～8周開始阿霉素單藥常規(guī)化療,70mg/m2,靜脈注射,每 3周 1次。

2 結(jié) 果

除1例失訪外,其余26例(96.3%)患者隨訪2～24個月,平均8.3個月。手術(shù)時間(從切皮到縫合結(jié)束的時間)45～145 min,平均85 min,最初 6個病例的手術(shù)時間相對較長,以后病例的手術(shù)時間均縮短為85 min左右。術(shù)中出血量750～1600 mL,平均950mL,16例患者接受術(shù)中或術(shù)后輸注濃縮紅細胞,平均輸血量 600mL(400～1200mL),11例患者未輸血。所有腫瘤均為整塊切除,且術(shù)后病理證實 6個切除邊界處無腫瘤細胞。術(shù)后所有病例切口均甲級愈合,1年后復(fù)發(fā)1例,行髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)后未再復(fù)發(fā),無遠隔轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生。根據(jù)國際保肢協(xié)會下肢標準,平均得分為疼痛 5分,功能4分,心理承受3分、支持物5分,行走4分和步態(tài)4分,總分25分 (滿分 30分 )。

典型病例一,患者,女性,58歲,病史 3年,因腫塊進行性增大伴疼痛 1個半月住院,術(shù)后病理證實為低度惡性滑膜肉瘤 (見圖1～4)。

圖1 術(shù)前股骨上段正位X線片示腫瘤組織不顯影,骨質(zhì)無受侵,無骨膜反應(yīng)

典型病例二,患者,女性,52歲,病史1年余,局部燒灼樣疼痛不適而就診,術(shù)后病理證實為黏液型脂肪肉瘤(見圖5～7)。

3 討 論

圖2 術(shù)前腫瘤處 CT片橫斷面和 MRI片冠狀面示腫瘤組織位于前骨筋膜鞘內(nèi),股直肌與股中間肌、股內(nèi)外側(cè)肌之間 ,可強化,未侵及股血管神經(jīng)

圖3 術(shù)中被整塊切除的腫瘤外觀,外周被覆肌膜和筋膜間隔

圖4 腫瘤移除后的瘤床,切斷了股直肌直頭起點,并切除了部分股直肌

圖5 術(shù)前股骨側(cè)位X線片顯示股骨后方有腫瘤組織陰影,骨質(zhì)無受侵,無骨膜反應(yīng)

圖6 術(shù)前腫瘤處 CT片橫斷面和 MRI片冠狀面顯示腫瘤組織位于后骨筋膜鞘內(nèi),股二頭肌長頭的深面和大收肌的淺面,可強化,侵及坐骨神經(jīng)

圖7 術(shù)中被切除的腫瘤外觀(已剖開)

目前軟組織腫瘤的保肢手術(shù)已成為主要趨勢,大約90%的局限的肢體肉瘤可成功采取保肢治療[4]。保肢手術(shù)最常采用的是廣泛切除術(shù)和根治性切除術(shù),然而隨著影像研究的發(fā)展,現(xiàn)在已很少做根治性手術(shù),因為行廣泛切除能達到同樣的腫瘤學結(jié)果,并且不至于引起患者肢體的嚴重殘疾?；顧z有助于提供腫瘤更豐富的信息,得出較準確的病理診斷,有助于避免影像研究上的偽影誤導,但活檢只能提供75%的診斷準確性,活檢技術(shù)要求極高,活檢可能會使腫瘤細胞污染活檢通道,可能會引起腫瘤細胞的種植轉(zhuǎn)移,活檢傷口的并發(fā)癥發(fā)生率也高達17.3%[5],而且不論腫瘤的性質(zhì)如何,手術(shù)方式均是廣泛切除術(shù),故而,我們不支持術(shù)前穿刺或切開活檢。本組病例施行穿刺活檢的患者只有最初的 2例,并且我們按照如下要求嚴格行穿刺活檢術(shù):a)上止血帶時要避免加壓驅(qū)血;b)要避免使用橫切口;c)深部切口要通過單一肌肉間室;d)活檢通道要避開主要的血管神經(jīng);e)盡量與腫瘤的邊緣位置取活檢標本;f)先放松止血帶,仔細止血后,再關(guān)閉切口;g)若放置引流,引流管出口應(yīng)與切口一致;h)切口要逐層緊密縫合。由于穿刺時腫瘤邊緣確定非常困難,雖然借助于 B超定位,我們其中1例患者活檢標本的診斷卻是正常肌肉組織,另1例患者雖然得出了腫瘤性質(zhì),但為了切除穿刺點和活檢通道,我們不得不切除活檢通道的整塊肌肉,并橢圓形切除活檢部位的皮膚,使患者肢體術(shù)后的外形與功能均較差,所以我們以后放棄了術(shù)前穿刺活檢。

股深部軟組織肉瘤,最常見的病理類型是惡性纖維組織細胞瘤、脂肪肉瘤、滑膜肉瘤和平滑肌肉瘤[6],這與我們的資料一致。雖然采取手術(shù)和放化療相結(jié)合的綜合措施治療上述軟組織肉瘤,能顯著提高其保肢率,但軟組織肉瘤對化療不敏感,故而不主張輔助化療措施應(yīng)用于股深部軟組織肉瘤。放療雖可減少惡性軟組織腫瘤由于邊緣切除而導致的局部復(fù)發(fā)(術(shù)前放療,有望能減小腫瘤體積,使手術(shù)更易切除),但放療也有嚴重的急性和長期并發(fā)癥,如皮膚刺激、切口經(jīng)久不愈、慢性水腫和纖維化等,特別是傷口愈合困難的問題,患者往往很難接受。我們嘗試術(shù)前不放療,術(shù)后常規(guī)放化療的方法治療軟組織肉瘤,短期隨訪,未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,臨床效果滿意,但由于我們資料有限,隨診時間尚短 ,5年生存率等長期結(jié)果還難以預(yù)料。

軟組織腫瘤的切除邊界分為囊內(nèi)、邊緣、廣泛和根治,囊內(nèi)邊界是指外科切除平面在腫瘤內(nèi),當切除平面完全在正常組織內(nèi),就是所謂的廣泛切除,如果切除平面任一點接觸到了假包膜,即腫瘤的反應(yīng)組織,就定義為邊緣切除,當包括腫瘤的全部間室均整塊切除時,就是根治性切除[7]。

傳統(tǒng)的廣泛切除術(shù)是指在假包膜外3～5 cm的正常組織內(nèi)完整切除腫瘤[8]。目前,關(guān)于軟組織肉瘤手術(shù)切緣的前瞻性研究非常有限,術(shù)中要選擇合適的手術(shù)切緣非常困難,因為腫瘤的發(fā)生部位復(fù)雜,且腫瘤周圍軟組織因持續(xù)的腫瘤壓迫可發(fā)生移位、變形和變性,所以假包膜的肉眼界定非常困難,腫瘤切緣的評價往往很不精確,這也導致了術(shù)中所見大體手術(shù)切緣與病理評價的不一致。術(shù)中要是取腫瘤上下極和前后左右六個切除邊界的組織行快速冰凍切片檢查,一旦報告有殘留的瘤細胞,就只能定義為邊緣切除了,違背了無瘤操作原則,容易引起腫瘤細胞的污染和術(shù)后復(fù)發(fā)。要是行骨筋膜鞘內(nèi)所有肌肉的切除,即根治性切除,雖然能徹底切除腫瘤,但由于該間室內(nèi)伸屈膝和收髖裝置喪失,術(shù)中需Ⅰ期行功能重建,術(shù)后患者功能喪失嚴重,生活質(zhì)量下降。通過正常的肌肉組織內(nèi)分離,也能較好的徹底切除腫瘤,但由于沒有解剖間隙 ,操作復(fù)雜、出血量大,而且,肌肉組織不能對腫瘤的蔓延起到屏障作用,故臨床上難以采用。

包含筋膜屏障的小切緣通常比不包括筋膜的大切緣更加安全。根據(jù)日本川口智義的研究[9],厚的肌膜是能夠阻擋軟組織肉瘤生長、蔓延和浸潤的厚屏障,對于軟組織肉瘤距離屏障大于1～2cm的切緣是足夠的,但無屏障的部位要求至少為 5cm,我科考慮筋膜間隔和肌膜是腫瘤的天然屏障,腫瘤往往不會突破,故試經(jīng)腫瘤周圍正常肌肉的肌膜下完整剝除腫瘤來治療單間室股深部軟組織肉瘤,技術(shù)上易于實施,國際保肢協(xié)會下肢標準總分達到 25分,臨床隨訪效果也滿意。本組最初6個病例的手術(shù)時間相對較長,但隨著解剖和操作熟練程度的提高,以后病例的手術(shù)時間均大為縮短。術(shù)中出血量平均 950 mL,平均輸血量 600 mL,患者能夠耐受,手術(shù)也相對安全。

改良的廣泛切除術(shù)對于股深部單間室的軟組織肉瘤幾乎都能達到合適的邊界切除,但也有個別巨大的腫瘤可使得血管神經(jīng)束受累。血管神經(jīng)受累分為腫瘤浸潤、包裹和累及三種類型,本組病例雖未見腫瘤浸潤大血管神經(jīng),但約 12例(44.4%)患者腫瘤累及大血管神經(jīng),我們采用血管鞘膜外剝離的技術(shù)處理大血管神經(jīng),術(shù)后短期隨訪,未見復(fù)發(fā)。大約1%～5%的四肢腫瘤,大血管和神經(jīng)不得不與腫瘤整塊切除。我們根據(jù)有關(guān)學者提出的治療策略和原則,對于那些術(shù)中不得不切除大血管者,Ⅰ期予以自體大隱靜脈移植橋接,坐骨神經(jīng)長段完全浸潤破壞者,連同坐骨神經(jīng)一切整塊切除腫瘤,股神經(jīng)盡量保留,術(shù)中用不離體無水乙醇滅活的方法輔助手術(shù)治療。

改良廣泛切除術(shù)操作相對簡單、安全 ,便于推廣,是治療股深部單間室軟組織肉瘤的有效措施,但其長期臨床結(jié)果有待進一步隨訪觀察。

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