任世祥,林源,張博

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院骨科,北京 100020)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位絕大多數(shù)是直接暴力損傷的結(jié)果,約占全身骨折脫位的 4.40%～5.98%[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,一些新的內(nèi)固定應(yīng)用于臨床,我院自2010年1月至2011年6月采用 TightRope重建喙鎖韌帶治療 RockwoodⅢ型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位 11例,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 RockwoodⅢ型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者11例,男6例,女5例;年齡23～55歲,平均38.2歲。其中車禍傷 7例,高處墜落傷 2例,跌倒摔傷2例。受傷后至手術(shù)時(shí)間為 0～7d,平均(3.2±1.5)d。

1.2 手術(shù)要點(diǎn) 采用頸叢加肌間溝臂叢麻醉,沙灘椅位,頭轉(zhuǎn)向健側(cè),標(biāo)記肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)和喙突。在喙突外側(cè)對(duì)應(yīng)處做縱行切口,長(zhǎng)約2cm,鈍性分離皮下組織,沿三角肌內(nèi)側(cè)緣達(dá)喙突根部位置。在鎖骨對(duì)應(yīng)處做1.5 cm的橫行切口(距肩鎖關(guān)節(jié)約3.5 cm),顯露鎖骨。安置TightRope導(dǎo)向器,用2 mm直徑導(dǎo)向針經(jīng)鎖骨向喙突基底部鉆孔,C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)位置良好后,用4.0 mm空心鉆擴(kuò)孔。在牽引導(dǎo)絲引導(dǎo)下,安放 TightRope,方形紐扣固定于喙突下方。外展上舉肩關(guān)節(jié),下壓鎖骨使肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位,收緊 FiberWire線環(huán),透視檢查肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好后打結(jié)。術(shù)后吊帶制動(dòng)2周,2周后肩關(guān)節(jié)不持重活動(dòng),前屈不超過60°,6周后開始不持重完全范圍活動(dòng),3個(gè)月正常持重。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后功能恢復(fù)按照 Karlsson療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[2],優(yōu)：無疼痛,肌力正常,肩關(guān)節(jié)可自由活動(dòng), X線片肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位較好,間隙小于5mm。良：微痛,肌力正常,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 90°～180°,X線片肩鎖關(guān)節(jié)間隙 5～10 mm。差：疼痛,肌力不佳,肩活動(dòng)范圍小于90°,X線片肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)切口平均 3.5 cm,平均手術(shù)時(shí)間 1.1 h,術(shù)中平均出血85 mL。所有患者隨訪3～12個(gè)月,其中1例患者術(shù)后1周時(shí)鎖骨端紐扣滑脫,經(jīng)再次重建,未發(fā)現(xiàn)再脫位。術(shù)后功能恢復(fù)情況按Karlsson療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)價(jià),優(yōu)8例,良3例。

3 討 論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是由于外力撞擊造成喙鎖韌帶和喙肩韌帶以及肩鎖韌帶斷裂而致肩鎖關(guān)節(jié)囊撕裂,鎖骨由于胸鎖乳突肌的牽引力量向上脫位。手術(shù)治療 RookwoodⅢ～Ⅵ型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位已經(jīng)是廣大骨科醫(yī)師普遍看法[3]。

3.1 手術(shù)方法的選擇 內(nèi)固定的作用是暫時(shí)替代喙肩和喙鎖韌帶的作用以維持其垂直方向的穩(wěn)定,持久穩(wěn)定性仍然需要靠修復(fù)喙肩和喙鎖韌帶來提供,尤其是喙鎖韌帶[4]。Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位實(shí)質(zhì)上是由于喙鎖韌帶斷裂導(dǎo)致的,重建喙鎖韌帶維持肩鎖關(guān)節(jié)在垂直方向的穩(wěn)定性,最終使喙鎖韌帶瘢痕愈合,達(dá)到肩鎖關(guān)節(jié)的生物學(xué)穩(wěn)定。肩鎖關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定方法很多,克氏針內(nèi)固定限制了肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng),常引起肩關(guān)節(jié)僵硬和疼痛。鉤鋼板的鉤端在肩峰下關(guān)節(jié)囊外摩擦形成滑囊、炎性介質(zhì)堆積等,產(chǎn)生異物感及疼痛感,并限制肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)。鎖骨和喙突之間捆綁鋼絲粗絲線、可吸收聚酯縫合線,或是在鎖骨和喙突之間用拉力螺釘或記憶合金固定器維持其復(fù)位[5],但都需充分暴露剝離周圍軟組織,臨床上操作要求高、損傷大、出血量多。 Struhl等[6]介紹了雙Endobutton技術(shù)修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位,提出了新的重建方法。我們應(yīng)用TightRope重建喙鎖韌帶是在雙Endobutton技術(shù)的基礎(chǔ)上有了更進(jìn)一步的改進(jìn)。

3.2 TightRope特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì) a)手術(shù)切口小,手術(shù)時(shí)間短,術(shù)中平均出血少,操作簡(jiǎn)單,更符合微創(chuàng)原則。b)肩鎖關(guān)節(jié)屬于微動(dòng)關(guān)節(jié),TightRope可提供非剛性固定,與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定相比較更加符合生物力學(xué)原則。c)TightRope紐扣及FiberWire線環(huán)生物相容性好,強(qiáng)度大,最大拉伸強(qiáng)度為(1 345±179)N,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過喙鎖韌帶的拉伸強(qiáng)度(578±111) N[6]。d)TightRope固定袢安放位置合適,向下的分力足以維持垂直方向的穩(wěn)定性[7],可提供早期機(jī)械穩(wěn)定性,為韌帶愈合和瘢痕形成提供條件。e)閉合袢可以避免打結(jié)滑脫的弊端,而且非剛性固定,允許肩鎖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn),符合肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)的生物特性。f)本技術(shù)不用再次取出內(nèi)固定物,能減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力。

3.3 注意問題 a)骨道的定位十分關(guān)鍵,鎖骨定位點(diǎn)選擇距離肩鎖關(guān)節(jié)約 35 mm,鎖骨前后距離的中點(diǎn),不建議過于偏前或偏后,喙突定位點(diǎn)在基底中部,術(shù)中避免喙突骨折。b)保持鎖骨和喙突骨道方向一致性,避免 FiberWire折疊對(duì)骨道形成切割。c)術(shù)后不宜早期負(fù)重功能練習(xí),避免 FiberWire對(duì)骨道切割造成手術(shù)失敗。d)對(duì)年齡較大骨質(zhì)疏松患者不建議行此手術(shù)應(yīng)選用切開復(fù)位內(nèi)固定。

總而言之,對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位,在保證復(fù)位穩(wěn)定的前提下,要盡可能避免加重軟組織損傷,盡早進(jìn)行功能鍛煉,才能獲得理想的治療效果。采用 TightRope固定法具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)易、患肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn),是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位有效的方法之一。但該技術(shù)臨床應(yīng)用時(shí)間短,隨訪時(shí)間有限,有待進(jìn)一步觀察長(zhǎng)期療效。

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