涂應(yīng)兵,李志華,汪波,高泓一,鄒三明

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬孝感醫(yī)院骨Ⅱ科,湖北孝感 432000)

Lisfranc損傷即跖跗關(guān)節(jié)損傷,是中足的一種嚴(yán)重?fù)p傷,約占全部骨折的 0.2%[1],多見(jiàn)于交通事故、墜落傷和運(yùn)動(dòng)傷等。由于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜及X線影像重疊,Lisfranc損傷易于漏診和誤診,治療不當(dāng)會(huì)遺留明顯的功能障礙。我院自2009年4月至 2011年5月選用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療10例 Lisfranc損傷,療效滿意,總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例,其中男7例,女3例;年齡42～50歲,平均 45歲。交通傷 5例,墜落傷 3例,運(yùn)動(dòng)傷 2例。所有患者入院時(shí)均行患足前后位、側(cè)位、30°內(nèi)斜位 X線片和 CT平掃及三維重建,明確骨折部位及移位情況。根據(jù) Quenu-Kuss分型,A型 6例,B型 2,C型 2例。本組所有患者均行手術(shù)治療 ,空心釘和克氏針內(nèi)固定。手術(shù)時(shí)間:傷后 6～9 d,平均7 d。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬脊膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉,選用背側(cè)雙切口[2],第 1切口位于第 1、2跖骨間隙的上方中間,第2個(gè)切口位于第4跖骨及其跖跗關(guān)節(jié)的正上方。直視下,去掉關(guān)節(jié)內(nèi)游離的骨折片和嵌入的關(guān)節(jié)囊等軟組織,首先復(fù)位第 2跖骨基底部于內(nèi)、中、外側(cè)楔骨組成的關(guān)節(jié)穴內(nèi),再依次復(fù)位第1、3跖骨及其對(duì)應(yīng)跗骨,內(nèi)側(cè)楔骨與第 2跖骨基底部及第 1、3跖跗關(guān)節(jié)均行導(dǎo)針臨時(shí)固定 ,術(shù)中透視見(jiàn)復(fù)位滿意后換直徑 4.5 mm空心釘。第 4、5跖骨與骰骨間復(fù)位后用 1.5mm克氏針彈性固定。術(shù)后常規(guī)抬高患肢,脫水、抗炎治療,石膏外固定 4周,8～12周免負(fù)重。

2 結(jié) 果

本組 10例均獲隨訪,隨訪時(shí)間 8～18個(gè)月 ,平均 1年。前3個(gè)月每月拍片復(fù)查,3個(gè)月后每 2～3個(gè)月拍片復(fù)查 1次,均在門(mén)診復(fù)查。觀察骨折與關(guān)節(jié)脫位愈合情況、足弓形態(tài)及行走功能恢復(fù)情況。依據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(american orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)中足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有患足進(jìn)行功能評(píng)定 ,同時(shí)采用 X線攝片 (正、側(cè)、斜位 )和CT掃描明確骨折與關(guān)節(jié)脫位復(fù)位與愈合情況。

所有患者足弓形態(tài)及行走功能基本恢復(fù)正常,對(duì)療效結(jié)果滿意。術(shù)后 AOFAS(0～100分)中足評(píng)分結(jié)果:患者平均85分 (74～92分 ),90～100分 2例 ,80～90分 6例 ,70～80分 2例。影像學(xué)結(jié)果:X線片和 CT掃描示10例基本獲得解剖復(fù)位,關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系恢復(fù)良好,內(nèi)、外側(cè)縱弓及第 1、2橫弓形態(tài)恢復(fù)正常。未見(jiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、感染及斷釘、斷針情況。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～6。

圖1 術(shù)前正位X線片

圖2 術(shù)前斜位X線片

圖3 術(shù)前 CT三維重建

圖4 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后正位X線片

圖5 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 術(shù)后斜位X線片

圖6 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 術(shù)后側(cè)位X線片

3 討 論

Lisfranc損傷是中足較嚴(yán)重的損傷,Lisfranc關(guān)節(jié)三柱的恢復(fù)至關(guān)重要。臨床上此類病例數(shù)少、閱片少、手術(shù)少、積累的經(jīng)驗(yàn)也相對(duì)少些,容易出現(xiàn)誤診和誤治的情況,約有20%的患者缺乏早期診斷。早期的診斷和治療可防止出現(xiàn)晚期的畸形和功能障礙,嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范的手術(shù)順序很重要,否則不能保證手術(shù)效果及功能的恢復(fù)。實(shí)現(xiàn)無(wú)痛的、穩(wěn)定的復(fù)位是治療 Lisfranc損傷的目的,解剖復(fù)位是實(shí)現(xiàn)中足獲得正常功能的前提。我們認(rèn)為掌握跖跗關(guān)節(jié)的詳細(xì)解剖及生物力學(xué)特點(diǎn),及時(shí)明確診斷,制定正確的治療方案對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。

3.1 外科解剖 跖跗關(guān)節(jié)參與足縱弓與足橫弓的組成,在站立時(shí)支撐體重,步行時(shí)擔(dān)負(fù)力的傳導(dǎo)和分散,使足底均衡受力。跖跗關(guān)節(jié)從解剖角度分為三部分(或稱三個(gè)柱)[3]:內(nèi)側(cè)柱由第 1楔骨、第 1跖骨組成;中柱由第 2、3楔骨及第 2、3跖骨組成;外側(cè)柱由骰骨及第4、5跖骨組成。跖跗關(guān)節(jié)內(nèi)在穩(wěn)定性是由第 2跖骨基底部基石樣的解剖結(jié)構(gòu)以及跖跗關(guān)節(jié)之間的堅(jiān)強(qiáng)韌帶完成的,第2跖骨基底為足縱弓和橫弓的交叉點(diǎn) ,突入內(nèi)、中、外側(cè)楔骨組成的凹槽內(nèi),呈穩(wěn)定的榫樣結(jié)構(gòu),該處是跖骨弓穩(wěn)定的關(guān)鍵,也是跖跗關(guān)節(jié)脫位后復(fù)位的關(guān)鍵。外側(cè)第 2～5跖骨基底由橫韌帶相連,成為一個(gè)穩(wěn)定單元,而第 1、2跖骨基底間無(wú)韌帶加強(qiáng),取而代之的是 Lisfranc韌帶,它起自內(nèi)側(cè)楔骨的足底外側(cè)面,第二跖跗關(guān)節(jié)足底區(qū)域的下方,止于第 2跖骨基底部的內(nèi)側(cè)和跖側(cè),它是第 1、2跖骨的唯一連接結(jié)構(gòu)。 Lisfranc韌帶將第 2跖骨基底部“鎖定”在原位,以保證基石樣結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。

Lisfranc區(qū)是前足和中足的移行區(qū),這些關(guān)節(jié)的對(duì)線和穩(wěn)定對(duì)足的功能非常重要。外側(cè)柱由骰骨和外側(cè)兩塊跖骨組成,它的活動(dòng)度比內(nèi)側(cè)柱大,以便使足在不平坦的地面上行走,患者可以較好地耐受外側(cè)柱的創(chuàng)傷后不穩(wěn)定,但此處僵硬會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果[2]。重建跖跗關(guān)節(jié)時(shí),牢記這些解剖特征至關(guān)重要。完全解剖復(fù)位對(duì)良好的遠(yuǎn)期效果非常關(guān)鍵。

3.2 放射診斷 對(duì)中足的增寬、短縮畸形、足底瘀斑、前足外展疼痛等體征,均應(yīng)高度重視,任何引起中足壓痛和腫脹的損傷都應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的物理和影像檢查。正常前后位X線片上,第2跖骨干內(nèi)側(cè)應(yīng)與中間楔骨的內(nèi)側(cè)面在一條直線上,第1跖骨應(yīng)和內(nèi)側(cè)楔骨對(duì)齊,第1跖楔關(guān)節(jié)外形應(yīng)規(guī)則[4]。斜位X線片上,第3跖骨內(nèi)側(cè)應(yīng)與外側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)面在一條直線上,第4跖骨干內(nèi)側(cè)應(yīng)與骰骨內(nèi)側(cè)面在一條直線上。前后位X線片上第2跖骨的位置與斜位X線片上第4跖骨的位置最能顯示出不穩(wěn)定性損傷[5]。在內(nèi)側(cè)楔骨至第 2跖骨間隙內(nèi)側(cè)的“斑點(diǎn)征”提示有 Lisfanc韌帶的撕脫。骨折后早期,在前后位應(yīng)力位X線片上,對(duì)由足舟骨內(nèi)側(cè)緣與內(nèi)側(cè)楔骨形成的內(nèi)側(cè)柱線的估計(jì)可以預(yù)測(cè)出關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性,從這條線與第1跖骨基底部的交點(diǎn)處可以觀察第 1跖跗關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。在標(biāo)準(zhǔn)位和應(yīng)力位X線片上,任何正常關(guān)節(jié)位置,尤其第 1、2跖骨基底,發(fā)生了大于2 mm的移位都意味著存在韌帶的不穩(wěn)定[5]。

3.3 治療策略 任何引起中足壓痛和腫脹的損傷、承重時(shí)產(chǎn)生疼痛、跖骨活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生疼痛、觸診時(shí)局部觸痛而又不能發(fā)現(xiàn)其不穩(wěn)定的損傷,都應(yīng)該考慮扭傷的可能。除了正常治療扭傷的方法如休息、冰敷、壓迫和抬高患肢之外,對(duì)其進(jìn)行制動(dòng)也非常重要。

跖跗關(guān)節(jié)損傷的閉合治療適應(yīng)證為:a)任何平面下小于2mm跖跗關(guān)節(jié)的位移。b)在負(fù)重位或者應(yīng)力位X線片中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)線不穩(wěn)定的證據(jù)。短腿石膏固定并免負(fù)重 6～8周,損傷 10 d后應(yīng)力位 X線片重新評(píng)估骨折的穩(wěn)定性,隨著癥狀的減輕在繃帶的保護(hù)下逐步開(kāi)始負(fù)重。這個(gè)區(qū)域如果存在不穩(wěn)定則需要對(duì)其進(jìn)行解剖復(fù)位。

在標(biāo)準(zhǔn)位和應(yīng)力位X線片上,任何正常關(guān)節(jié)位置,尤其第 1、2跖骨基底,發(fā)生了大于 2mm的移位都意味著韌帶的不穩(wěn)定,則需要手術(shù)治療。解剖復(fù)位和穩(wěn)定的內(nèi)固定是治療跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的金標(biāo)準(zhǔn)[6],Lisfranc關(guān)節(jié)復(fù)合體部位的開(kāi)放手術(shù)復(fù)位需要手術(shù)野橫跨整個(gè)關(guān)節(jié),最常用的手術(shù)入路是使用兩個(gè)縱切口。第 1個(gè)切口位于第 1、2跖骨間隙的上方中間,需要辨認(rèn)清楚神經(jīng)、血管束并能到達(dá)內(nèi)側(cè)的兩個(gè)跖跗關(guān)節(jié)。第 2個(gè)切口位于第 4跖骨及其跖跗關(guān)節(jié)的上方,由于外側(cè) 3塊跖骨在縱向重疊,這個(gè)切口可以直接顯示這些跖跗關(guān)節(jié)。這兩個(gè)切口直接向下分離而不向兩側(cè)潛行剝離,一旦顯露骨膜,則允許向內(nèi)外側(cè)分離,以保留關(guān)節(jié)膜外軟組織的完整性,注意不要損傷足背動(dòng)脈、腓深神經(jīng)的感覺(jué)支(內(nèi)側(cè)切口)和腓淺神經(jīng)的感覺(jué)支(外側(cè)切口 )[7]。

復(fù)位固定的順序:將第 2跖骨基底部復(fù)位,用 1枚空心釘從內(nèi)側(cè)楔骨向第2跖骨基底部固定。之后復(fù)位第1跖跗關(guān)節(jié),用 1枚空心釘從第 1跖骨基底部向內(nèi)側(cè)楔骨進(jìn)行固定。如果需要第 2枚螺釘,那么應(yīng)該從內(nèi)側(cè)楔骨背側(cè)向第 1跖骨的足底側(cè)固定。然后復(fù)位第3跖跗關(guān)節(jié),用1枚空心釘從第 3跖骨向中間或外側(cè)楔骨進(jìn)行固定。第4、5跖骨與骰骨組成的外側(cè)柱韌帶固定較少,活動(dòng)度較大,第4、5跖跗關(guān)節(jié)通常會(huì)在內(nèi)側(cè)跖骨復(fù)位后自動(dòng)復(fù)位,外側(cè)柱使用間接復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定或直視下經(jīng)皮克氏針固定。選用 1枚克氏針經(jīng)第 5跖骨近端外側(cè)穿入骰骨做彈性固定。每一個(gè)跖跗關(guān)節(jié)在用空心釘固定之前先用空心釘導(dǎo)針臨時(shí)固定并在透視下檢查復(fù)位情況。涉及跖跗關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的骨折應(yīng)該在關(guān)節(jié)復(fù)位前對(duì)關(guān)節(jié)面骨折進(jìn)行復(fù)位和固定。骨折的對(duì)線和跖跗關(guān)節(jié)的復(fù)位及內(nèi)置物的位置必須經(jīng)術(shù)中X線確認(rèn)。

術(shù)后常規(guī)抬高患肢 ,脫水、抗炎治療 ,石膏外固定4周,術(shù)后 6周拔出外側(cè)柱克氏針,2～3個(gè)月后按照能耐受的程度逐漸開(kāi)始負(fù)重行走,程度以不疼痛為原則。穿過(guò)關(guān)節(jié)的內(nèi)固定于治療后的 6～9個(gè)月時(shí)取出。

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中復(fù)位的關(guān)鍵是第 2跖骨基底位置的恢復(fù),主張內(nèi)、中柱行螺釘固定,外側(cè)柱行克氏針彈性固定以適應(yīng)中足的生物力學(xué)。順序不對(duì)則可能出現(xiàn)復(fù)位困難、難以解剖復(fù)位及預(yù)后效果不佳等不良后果。

本組所有患者均獲得有效隨訪,傷口均愈合好。足弓形態(tài)及行走功能基本恢復(fù)正常,對(duì)治療結(jié)果滿意,所以切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是治療 Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的有效方法,切開(kāi)復(fù)位能夠清除骨及軟骨碎片,解除嵌入的軟組織,直視下更容易解剖復(fù)位、固定更可靠。

我們認(rèn)為可將 Lisfranc損傷視為一種廣義的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷,若其中部分結(jié)構(gòu)不能滿意復(fù)位,將累及整個(gè)復(fù)合體 ,引起慢性疼痛、畸形、步態(tài)異常、穿鞋不適等后遺癥。因此,對(duì)其治療應(yīng)積極,要以解剖復(fù)位、恢復(fù)正常足弓為標(biāo)準(zhǔn),提供跖跗關(guān)節(jié)囊、Lisfanc韌帶修復(fù)的條件,并維持至韌帶愈合為止,以盡可能減輕傷殘。國(guó)內(nèi)外也有閉合復(fù)位克氏針固定及切開(kāi)復(fù)位鋼板結(jié)合克氏針固定的手術(shù)方式,本組病例數(shù)不多,缺少更遠(yuǎn)期療效觀察,哪一種方式更優(yōu)還有待長(zhǎng)時(shí)間觀察及探索。

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