柏榮榮,孫 駿,吉 帆,丁 健,征 錦

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院,江蘇揚(yáng)州,225000)

十二指腸腫瘤在臨床上比較少見,且表現(xiàn)多種多樣,缺乏特異性。十二指腸的解剖位置特殊,毗鄰關(guān)系復(fù)雜,使十二指腸腫瘤的診斷、鑒別有一定困難。本研究搜集本院經(jīng)病理證實(shí)的十二指腸腫瘤及腫瘤樣病變15例,回顧性分析其影像學(xué)表現(xiàn),以提高對(duì)十二指腸病變的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

1 材料與方法

搜集本院2010年10月—2012年2月CT檢查擬診為十二指腸腫瘤,并且有病理組織學(xué)檢查結(jié)果的患者15例,其中男11例,女 4例,年齡42～82歲,平均(64.2±5.9)歲。臨床癥狀以黃疸、上腹不適或疼痛、消化道出血(黑便)為主。

CT掃描使用GE64層螺旋CT,靜脈注射非離子型對(duì)比劑碘海醇,碘濃度為300 mg/mL,對(duì)比劑注射速率為3mL/s,劑量為1.5mL/kg;對(duì)比劑注射后用20mL生理鹽水沖管,注射速率為3 mL/s。對(duì)15例進(jìn)行平掃及常規(guī)腹部三期增強(qiáng)掃描,動(dòng)脈期、門脈期及平衡期于注射對(duì)比劑后25 s、60 s、100 s掃描。將原始圖像傳輸至 GE AW4.5工作站進(jìn)行閱讀和多平面重建(MPR)觀察。

2 結(jié) 果

本組病例中,包括腺癌5例、惡性胃腸間質(zhì)瘤2例、神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例、腺瘤3例及炎癥4例。其中12例病變位于十二指腸乳頭區(qū),2例病變位于十二指腸降部,1例病變位于十二指腸水平部。

5例腺癌病變均位于乳頭區(qū),表現(xiàn)為乳頭區(qū)結(jié)節(jié)影或乳頭影增大,大小約10 mm×10 mm～15 mm×20 mm,平掃CT值約30～50 HU,增強(qiáng)后動(dòng)脈期CT值約73～113 HU,靜脈期約74～109 HU,有中度或明顯強(qiáng)化。其中有1例(病理為十二指腸乳頭蕈傘型腺癌Ⅰ～Ⅱ級(jí))病灶密度顯示欠均勻,增強(qiáng)后病灶內(nèi)見多發(fā)小斑片低密度影。1例間質(zhì)瘤病灶位于十二指腸水平部,呈軟組織腫塊,大小約34 mm×23 mm,邊界清,病灶邊緣見小斑片狀鈣化,增強(qiáng)后腫塊均勻強(qiáng)化,動(dòng)、靜脈期CT值分別約69 HU、74 HU。另1例病變位于十二指腸降部胰頭外側(cè),腫塊約13 mm×9 mm,與鄰近胰頭組織分界欠清,平掃CT值約45 HU,增強(qiáng)后動(dòng)、靜脈期CT值分別約70 HU。1例神經(jīng)內(nèi)分泌癌,病變位于十二指腸降部,腫塊大小約37 mm×32 mm,增強(qiáng)后呈明顯不均勻強(qiáng)化,動(dòng)脈期最高CT值約120 HU,病灶內(nèi)見多發(fā)小斑片低密度不強(qiáng)化區(qū)。本組有1例腺瘤病灶較大,表現(xiàn)為乳頭區(qū)大小約41 mm×29 mm的軟組織腫塊,密度均勻,平掃CT值約42 HU,增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化,動(dòng)、靜脈期CT值分別約61 HU、83 HU。另2例腺瘤及4例乳頭黏膜炎癥均表現(xiàn)為乳頭影增大,直徑約13～19 mm,增強(qiáng)后有1例炎癥病灶明顯強(qiáng)化,動(dòng)、靜脈期CT值分別約101 HU、115 HU,其余病灶均強(qiáng)化不著。神經(jīng)內(nèi)分泌癌及惡性間質(zhì)瘤病例未見膽系擴(kuò)張征象,其余病例均見不同程度膽系擴(kuò)張,其中有2例(腺癌、腺瘤各1例)顯示肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張呈“軟藤樣”,這2例病灶都位于乳頭區(qū),且體積相對(duì)較大,未見胰腺管擴(kuò)張改變。除神經(jīng)內(nèi)分泌癌病灶遠(yuǎn)端十二指腸壁有不均勻增厚,腸腔變窄以外,其余病例均未見鄰近臟器侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腹膜后淋巴結(jié)腫大。

3 討 論

十二指腸腫瘤較少見,其中約60%為良性,良性腫瘤中以腺瘤最多見,其次為良性間質(zhì)瘤和脂肪瘤;惡性腫瘤以腺癌最多,其次為惡性間質(zhì)瘤、淋巴瘤、平滑肌肉瘤及類癌。十二指腸腫瘤多發(fā)生在乳頭周圍[1],常表現(xiàn)為黃疸而容易引起注意。

近年來各種影像技術(shù)快速發(fā)展,特別是MRI(核磁共振成像)、MRCP(磁共振胰膽管成像)。MRCP可以清楚的顯示腫瘤引起膽胰管擴(kuò)張的形態(tài)與程度,例如十二指腸乳頭癌的MRCP特征表現(xiàn)為梗阻端呈鳥嘴樣狹窄或截?cái)喔淖儭５抻诒尘敖M織的抑制,MRCP在直接顯示病灶、識(shí)別膽管壁方面無優(yōu)勢,此外MRCP存在過度估計(jì)病變狹窄程度的弊端[2]。所以MRCP必須結(jié)合常規(guī)MR(核磁共振)檢查,但會(huì)增加檢查成本和掃描時(shí)間。且有文獻(xiàn)報(bào)道,MRI對(duì)病灶檢出的敏感性要高于 CT,但是在定性診斷上 CT占有優(yōu)勢[3-4]。

CT圖像具有較高的密度和空間分辨力,能直接顯示十二指腸壁、病變本身的大小、形態(tài)及其與鄰近器官(胰、膽等)的關(guān)系。它能同時(shí)顯示腸腔內(nèi)乳頭部或腸腔外病變造成的膽、胰管擴(kuò)張,膽囊增大;有助于判斷腫瘤與腸道的關(guān)系;了解病變的鄰近臟器侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;多層螺旋 CT(MSCT)圖像后處理功能強(qiáng)大,MPR(多平面重建)是應(yīng)用較多的重建方法之一,其特殊的成像方式曲面重建(CPR)更能把彎曲的管道展示在同一平面,使所要觀察的對(duì)象全面直觀展現(xiàn)出來,有利于病變的定位定性及手術(shù)方案的選擇,故CT用于十二指腸腫瘤術(shù)前診斷是很有必要的[3-5]。

十二指腸腺癌發(fā)病部位以十二指腸降部多見,其中又以乳頭周圍最多見。CT典型表現(xiàn)為壺腹部突向十二指腸腔內(nèi)的結(jié)節(jié)狀軟組織影,增強(qiáng)后有強(qiáng)化,同時(shí)可見膽胰管擴(kuò)張。由于十二指腸腺癌患者黃疸出現(xiàn)早,就診時(shí)病變一般處于較早期,CT表現(xiàn)并不典型。腺瘤的CT直接征象是局部腸腔內(nèi)軟組織腫塊,邊緣光滑,密度均勻,膽胰管擴(kuò)張、膽囊增大是乳頭部腺瘤的特征性征象。本組4例腺瘤病灶均位于乳頭區(qū),均見膽囊增大,膽總管擴(kuò)張;但胰管擴(kuò)張僅見1例,并且見肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張呈“軟藤樣”,該例病灶體積較大(約41 mm×29 mm),但密度均勻,邊緣光整,周圍結(jié)構(gòu)未見侵犯。良性腺瘤CT強(qiáng)化程度不明顯,本組有3例腺瘤增強(qiáng)后表現(xiàn)為輕至中度強(qiáng)化,但另1例增強(qiáng)后表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化,可能是因?yàn)樵摾≡畲?病程相對(duì)較長。本組4例十二指腸乳頭黏膜炎癥,術(shù)前均被誤診為占位。十二指腸乳頭炎可以使乳頭腫大,在腸腔內(nèi)形成軟組織腫塊,可以呈現(xiàn)膽道梗阻的臨床和CT表現(xiàn),與腺癌或腺瘤相似,不易鑒別,但是梗阻表現(xiàn)通常不呈持續(xù)進(jìn)行性,可有間歇緩解期,膽道梗阻程度及其繼發(fā)性改變也較輕。

有研究表明,飲水低張后薄層掃描更容易顯示腸壁局限性增厚,或局部結(jié)節(jié)狀、丘狀、類圓形腫塊[6],病灶一般較小,增強(qiáng)后病灶較周邊正常組織強(qiáng)化更顯著,這是診斷十二指腸腺癌最直接的征象,三期增強(qiáng)提示門脈期腫瘤強(qiáng)化最顯。本組病例檢查前均未行飲水低張準(zhǔn)備,十二指腸腔擴(kuò)張不是很充分,所以對(duì)病變的顯示有些影響。部分十二指腸腺癌可以表現(xiàn)為腸壁不規(guī)則增厚呈浸潤性生長及腸腔狹窄,伴或不伴近端腸腔擴(kuò)張。此外,還可以見到鄰近臟器受侵、腹膜后淋巴結(jié)腫大等惡性腫瘤的征象。由于本組病例數(shù)量有限,因此未見到表現(xiàn)為該征象的病例。

胃腸間質(zhì)瘤(GIST)比較少見,大多為惡性。發(fā)生于十二指腸的間質(zhì)瘤更少見,有文獻(xiàn)報(bào)道十二指腸間質(zhì)瘤多發(fā)生于水平部或降部,本組病例只搜集到2例,其中1例病變位于十二指腸水平部,1例位于降部。CT平掃病變多表現(xiàn)為外生性生長的軟組織腫塊,大多有分葉,中央壞死區(qū)多見,出血、鈣化少見,腫塊邊界清晰,相鄰腸管一般無受累,通常不侵犯胰膽管,不出現(xiàn)梗阻性黃疸,增強(qiáng)掃描后有明顯強(qiáng)化。十二指腸間質(zhì)瘤良惡性的判斷僅憑CT表現(xiàn)很難鑒別。本組2例間質(zhì)瘤,其中位于十二指腸水平部者,病灶體積較大,約34 mm×23 mm,密度尚均勻,僅于病灶邊緣見小斑片鈣化,病灶與周圍組織分界清晰。另1例病灶位于降部、胰頭內(nèi)側(cè),病灶較小,約13 mm×9 mm,與胰頭分界不清,密度均勻,CT值與鄰近組織接近,易漏診。2例病灶均未見明顯壞死區(qū),但病理結(jié)果均提示惡性,可見十二指腸間質(zhì)瘤以惡性居多,盡管從CT表現(xiàn)上觀察惡性征象并不明顯。

[1]Kim J H,Kim M J,Chung J J,et al.Differential diagnosis of peri-ampullary carcinomas at M R imaging[J].Radiog raphics,2002,22(6):1335.

[2]Mi-Suk Park,Tae Kyoun Kim.Differentiation of Extra hepatic Bile Duct Cholangiocarcinoma from Benign Stricture:Findings at M RCP versus ERCP[J].Radiology,2004,233(1):234.

[3]ZHOU Fu-qiong,FU Fei-xian.The comparative study of MSCT and M RCP combined with MR in biliary tract obstruction disease[J].CHINESE JOURNAL OF CT AND M RI,DEC 2010,8(6):40.

[4]Stroszozyns Ki C,Hunerbein M.Malignant biliary obstruction:value of imaging finding[J].Abdom Imaging,2005,30(3):314.

[5]Kazerooni E A,Quint L E,Francis I R.Duodenal neoplasms:predictive value of CT for determining malignacy and tumor resectability[J].AJR,1992,159(2):303.

[6]楊慶生,梁廣路,高風(fēng)國,等.低張飲水后螺旋CT增強(qiáng)對(duì)乳頭型壺腹癌的診斷價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2005,21(9):929.