閔庭明,王啟斌,陸玲玉

(江蘇省泰州市高港人民醫(yī)院,1.胸外科;3.消化科,江蘇泰州,225300;2.江蘇省泰興市人民醫(yī)院胸外科,江蘇泰興,225400)

在食管賁門癌手術(shù)治療中,食管切除后胃代食管的手術(shù)方式應(yīng)用最為普遍[1]。由于迷走神經(jīng)的切除及胃的解剖特點(diǎn)發(fā)生變化,在一定程度上影響胃的排空功能,臨床表現(xiàn)為進(jìn)食后飽脹不適,惡心,嘔吐,腹脹,營(yíng)養(yǎng)狀況差等。本院 2005年1月—2011年12月共施行214例食管賁門癌術(shù),其中10例發(fā)生胃功能性排空障礙,經(jīng)保守治療取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

214例食管賁門癌術(shù)中,10例發(fā)生胃功能性排空障礙,男7例,女3例,年齡 39～72歲,平均60.3歲。其中經(jīng)右胸三切口頸部吻合6例,經(jīng)左胸主動(dòng)脈弓上吻合3例,弓下吻合1例,發(fā)生于術(shù)后第6～28天。

臨床表現(xiàn):病人在術(shù)后出現(xiàn)肛門排氣后停胃腸減壓,進(jìn)食流質(zhì)或流質(zhì)改半流質(zhì)飲食后,出現(xiàn)胸悶、氣促、上腹部飽脹、惡心、嘔吐及頑固性呃逆,嘔吐物為胃酸及宿食內(nèi)容物,有酸臭味,有時(shí)內(nèi)含有膽汁,嘔吐后癥狀可暫時(shí)緩解,消瘦,電解質(zhì)不同程度紊亂。查體開胸側(cè)肺呼吸音降低,上腹部輕壓痛,胃振水音陽(yáng)性,腸鳴音減弱,無(wú)氣過(guò)水聲。X線胸片示胸腔胃擴(kuò)張,碘油造影示胃蠕動(dòng)波消失。

本組10例患者均采用保守治療:持續(xù)有效胃腸減壓;每天用溫鹽水洗胃;在胃鏡或者X線下,置入十二指腸營(yíng)養(yǎng)管,行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡,保證足夠營(yíng)養(yǎng);給予促胃動(dòng)力藥物治療,如胃復(fù)安、多潘立酮、西沙必利、紅霉素等。

結(jié)果:10例經(jīng)上述綜合保守治療均治愈出院。病程10～31 d。

2 討 論

近年來(lái)食管賁門癌術(shù)后發(fā)生胃排空障礙時(shí)有報(bào)道,術(shù)后發(fā)生胸腔胃排空障礙,由于大量胃液胸內(nèi)潴留,嚴(yán)重影響患者的呼吸循環(huán)功能,影響患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量,甚至造成胸腔胃穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。胃排空障礙為食管賁門癌術(shù)后少見并發(fā)癥,但本病的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚,一般認(rèn)為,其發(fā)生可能與下列因素有關(guān):①手術(shù)中不可避免的切斷了胃迷走神經(jīng),減少各胃腸激素的分泌,胃體間迷走-迷走反射弧中斷,影響術(shù)后胃張力的恢復(fù),延緩胃的排空[3]。②胃上移至胸腔,使胃由原來(lái)的腹腔正壓環(huán)境變化為負(fù)壓環(huán)境,胸腔胃位于負(fù)壓胸腔內(nèi),胃擴(kuò)張,胃與十二指腸之間壓力梯度改變,不利胃的排空。③胃完全游離后失去了周圍組織和臟器的依附,胃壁在一定程度上失去了張力,使胃收縮的振幅和頻率降低。④手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致胃黏膜出現(xiàn)炎癥水腫,引起幽門反射性收縮,影響胸胃的排空動(dòng)力,并增加了排空阻力[4]。⑤術(shù)后胃腸減壓效果不佳,處理不及時(shí),胃過(guò)度擴(kuò)張,也可導(dǎo)致術(shù)后胃排空障礙。⑥患者對(duì)手術(shù)及預(yù)后焦慮引起植自主經(jīng)功能紊亂,術(shù)后交感神經(jīng)興奮,兒茶酚胺釋放增加使胃排空延遲。⑦術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良,水電解質(zhì)失衡,高齡,糖尿病,麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛阿片類藥物等均為胃排空障礙的高危因素。⑧有資料顯示食管高位癌術(shù)后發(fā)生率遠(yuǎn)高于食管下段癌,發(fā)病于食管胃吻合口位置有一定關(guān)系[5]。本組病例中行食管胃頸部吻合者,共發(fā)生6例,提示本病的發(fā)生可能與手術(shù)方式有關(guān)。

診斷胃排空障礙應(yīng)區(qū)分是功能性與機(jī)械性胃排空障礙,2者在治療上截然不同。機(jī)械性胃排空障礙臨床癥狀較重,發(fā)病早,嘔吐物或胃引流物多接近于口腔及胃分泌物,內(nèi)不含膽汁,機(jī)械性胃排空障礙一經(jīng)確診,主張?jiān)缙谑中g(shù);功能性胃排空障礙主張保守治療,一般可治愈。盡早發(fā)現(xiàn),及時(shí)處理是關(guān)鍵,患者往往表現(xiàn)為早期進(jìn)食后出現(xiàn)不同程度的心悸、胸悶、氣急、上腹部飽脹、惡心、嘔吐及頑固性呃逆,嘔吐物為大量胃內(nèi)容物,有酸臭味,內(nèi)可有膽汁,嘔吐后癥狀可暫時(shí)緩解。查體開胸側(cè)肺呼吸音降低,上腹部輕壓痛,胃振水音陽(yáng)性,腸鳴音減弱,無(wú)氣過(guò)水聲。胃腸減壓量600 mL/d以上。輔助檢查口服碘油造影動(dòng)態(tài)觀察見胃蠕動(dòng)減弱或消失,幽門間歇性開放,十二指腸營(yíng)養(yǎng)管注入造影劑順利。24 h后胃內(nèi)造影劑潴留。其中5例行胃鏡檢查見胃擴(kuò)張,胃內(nèi)有大量胃液殘留,吸盡胃液后,發(fā)現(xiàn)胃無(wú)蠕動(dòng)或蠕動(dòng)波較少,胃鏡可順利通過(guò)幽門。查無(wú)器質(zhì)性梗阻即可診斷,同時(shí)在胃鏡下置入十二指腸營(yíng)養(yǎng)管。為避免造成吻合口瘺發(fā)生,主張一般在術(shù)后2周后進(jìn)行胃鏡檢查。

治療:①禁食、癥狀嚴(yán)重的行胃腸減壓,保持胃的休息狀態(tài);②每天用3%的溫鹽水洗胃,以減輕胃壁水腫,促進(jìn)功能恢復(fù);③在胃鏡或者X線下,置入十二指腸營(yíng)養(yǎng)管,行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),保證患者熱量供給,較靜脈營(yíng)養(yǎng)經(jīng)濟(jì),避免長(zhǎng)期靜脈補(bǔ)液的并發(fā)癥,大大降低治療費(fèi)用,同時(shí)食物進(jìn)入空腸后刺激胃泌素分泌,促進(jìn)胃腸消化吸收功能和胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù);④靜脈輸注脂肪乳,氨基酸等靜脈營(yíng)養(yǎng),間斷輸血、血漿、白蛋白,由于長(zhǎng)期嘔吐不能進(jìn)食,及胃腸減壓,應(yīng)維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡 ,補(bǔ)足必要的微量元素及多種維生素,保證足夠營(yíng)養(yǎng),低血鉀癥可導(dǎo)致胃腸道平滑肌張力低下,需特別補(bǔ)充鉀鹽;⑤輔助促胃動(dòng)力藥物治療,如西沙必利,可促進(jìn)胃腸肌間神經(jīng)叢的節(jié)后神經(jīng)釋放乙酰膽堿,發(fā)揮膽堿能作用。對(duì)整個(gè)消化道平滑肌均有促進(jìn)作用[6]。術(shù)后早期給予胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)可將胃腸動(dòng)力藥碾成粉鼻飼,以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),減少術(shù)后胃排空障礙發(fā)生。胃復(fù)安能促進(jìn)胃腸和胃竇收縮,降低幽門和十二指腸張力,從而促進(jìn)胃排空。給予靜脈滴注或肌注。⑥生長(zhǎng)抑素靜脈滴注抑制消化液分泌。⑦中醫(yī)中藥。⑧患者由于術(shù)后長(zhǎng)期惡心、嘔吐不能經(jīng)口進(jìn)食,治療周期長(zhǎng),治療期間作為醫(yī)護(hù)人員與病人多溝通,耐心細(xì)致地解說(shuō)工作,消除病人的焦慮恐懼心理,幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。本組10例功能性胃排空障礙患者經(jīng)上述處理后恢復(fù)胃腸功能。

由于胃排空障礙嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量,應(yīng)重視術(shù)前各種系統(tǒng)檢查,減少胃排空障礙的相關(guān)因素,可能對(duì)胃排空障礙具有一定預(yù)防作用。術(shù)前通過(guò)CT、胃鏡等了解食管病變的位置,大小及胃的大小。術(shù)前改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,糾正低蛋白血癥,維持水電解質(zhì)平衡,尤其糖尿病,低血鉀癥。術(shù)中胃的游離是胃替代食管,重建消化道連續(xù)性的重要手術(shù)步驟,不能過(guò)度牽拉或捏壓胃壁,造成胃壁挫傷,保護(hù)好胃血管,避免損傷,影響胃的血液供給[7-9]。游離時(shí)必須足夠長(zhǎng)度,保證胃上提時(shí)無(wú)張力,必要時(shí)剪開十二指腸外側(cè)后腹膜。三切口時(shí)擴(kuò)大食管裂孔以容納四指寬度為宜,必要時(shí)剪開部位膈肌腳,關(guān)閉縱隔胸膜時(shí)盡量將胃縮縫于食管床內(nèi)。左胸手術(shù)時(shí),膈食管裂孔膈肌腳需切開,重建食管裂孔時(shí)膈肌關(guān)閉要松緊適宜[10]。術(shù)后加強(qiáng)臨床護(hù)理,保持胃腸減壓通暢,利于胃排空功能恢復(fù)。

[1]王其彰,衛(wèi)功銓,王士杰,等.食管外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:710.

[2]徐峰,答作為.胸胃排空障礙致胃穿孔3例[J].中華胸心血管外科雜志,2007,3:129.

[3]黃騰聰,李雪端.食管癌賁門癌術(shù)后胃排空障礙7例觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,6(16):1683.

[4]鄭翔,蘇立偉,王輝,等.食管癌、賁門癌切除術(shù)后胸胃排空障礙的診治體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)刊雜志,2009,9:48.

[5]趙云平,王如文,蔣耀光,等,食管胃吻合術(shù)后胃排空障礙探討[J].消化外科,2004,(1):43.

[6]秦亞?wèn)|,王英,趙玉農(nóng),等.胃大部切除術(shù)后胃癱的治療[J].中華胃腸外科雜志,2005,8:464.

[7]周明,徐崗,楊嶸皓.奈達(dá)鉑聯(lián)合多西他賽并同期放療治療不可手術(shù)食管癌療效的研究[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,30(4):908.

[8]束余聲,石維平,史宏?duì)N,等.經(jīng)頸胸腹三切口手術(shù)治療食管癌2162例圍術(shù)期并發(fā)癥分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(13):107.

[9]蔡瑞君,蔡開燦,王禹冰,等.胸、腹腔鏡下食管部分切除:附21例報(bào)告[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,30(11):2607.

[10]鄭建,龍志強(qiáng),張燦斌,等.改良Ivor-lewis與經(jīng)左胸一切口手術(shù)治療胸中段食管鱗癌的臨床分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(13):33.