張 力,黃金葉

(江蘇省贛榆縣人民醫(yī)院泌尿外科,江蘇贛榆,222100)

后尿道斷裂是骨盆骨折的常見(jiàn)并發(fā)癥之一,發(fā)生率1.6%～25%,平均9.9%[1],且多為完全斷裂。2000年1月—2011年1月,作者對(duì)收住的9例不穩(wěn)定骨盆骨折合并后尿道斷裂的患者采取急診行尿道會(huì)師牽引術(shù),同期對(duì)骨盆復(fù)位前環(huán)外固定術(shù)治療,取得滿意療效,現(xiàn)回顧性分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組9例均為男性患者,年齡18～49歲,平均35歲。交通事故傷2例,墜落傷4例,擠壓傷3例。骨盆骨折按Tile分類(lèi)[2],B型損傷5例,C型損傷4例。早期均有不同程度的創(chuàng)傷性休克,伴顱腦損傷1例,腰椎骨折2例,肋骨骨折3例,膀胱破裂1例。

本組患者均有明確外傷史,表現(xiàn)為排尿困難,尿道口滴血,導(dǎo)尿管不能送入膀胱。直腸指檢前列腺有浮動(dòng)感或觸及血腫,下腹部及會(huì)陰部有不同程度的血腫和尿外滲,有其他損傷的相關(guān)臨床表現(xiàn)。

患者經(jīng)緊急術(shù)前準(zhǔn)備及輸血補(bǔ)液,待生命體征趨向穩(wěn)定后,均在傷后2～12 h,同期行骨盆復(fù)位外固定和尿道會(huì)師牽引術(shù)。術(shù)后處理:尿道會(huì)師術(shù)后沿尿道方向牽引導(dǎo)尿管1周,牽引角度與軀干成45度,牽引質(zhì)量為0.5～0.75 kg。骨盆外固定支架術(shù)后8周拆除,留置尿管4～6周[3]。

本組患者均順利完成手術(shù),7例拔管后排尿通暢,2例患者尿道局部狹窄,2例短期勃起功能障礙,無(wú)尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均給予定期尿道擴(kuò)張,隨訪12～36月,均排尿正常。

2 討 論

不穩(wěn)定型骨盆骨折合并尿道斷裂患者常同時(shí)伴有多臟器損傷和創(chuàng)傷失血性休克。處理時(shí)應(yīng)首先搶救生命,維持生命體征,其次才是恢復(fù)功能。早期處理不當(dāng),會(huì)導(dǎo)致不同程度的并發(fā)癥和功能障礙,包括尿道狹窄,尿失禁,勃起功能障礙或骨盆環(huán)畸形等。

尿道斷裂的手術(shù)方式有急診尿道一期吻合術(shù),恥骨上膀胱造漏口術(shù),尿道會(huì)師加牽引術(shù)。尿道吻合術(shù)可使尿道斷端達(dá)到解剖對(duì)位,但術(shù)野深,解剖界限不清,創(chuàng)傷大,容易加重骨盆骨折,出血和損傷神經(jīng)造成醫(yī)源性陽(yáng)痿,因此較適宜開(kāi)放性損傷。而尿道會(huì)師加牽引術(shù)近年來(lái)成為治療骨盆骨折所致后尿道斷裂的最常用方法,治愈良好率達(dá)59%～76%[4]。袁仁斌等[5]通過(guò)后尿道損傷不同術(shù)式處理后尿道狹窄發(fā)生率的Meta分析,發(fā)現(xiàn)早期尿道會(huì)師加牽引術(shù)術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率低,治療容易,但也與尿道的損傷程度有關(guān)。趙英奇等認(rèn)為尿道會(huì)師加牽引術(shù)操作簡(jiǎn)便,創(chuàng)傷小,應(yīng)作為后尿道損傷早期治療的首選方法[6]。亦有學(xué)者采取膀胱頸會(huì)陰部貫穿牽引固定能減少瘢痕形成所致的尿道狹窄,但作者以為上述方法增加了手術(shù)時(shí)間和難度,在骨盆骨折復(fù)位固定確切情況下,采用氣囊尿管牽引療效肯定。

不穩(wěn)定骨盆骨折在所有骨盆骨折中約占比例較高,通常由于高能量外傷所致[7]。這些創(chuàng)傷導(dǎo)致危及生命的出血或引起長(zhǎng)期疼痛及不同程度的殘疾,骨盆外固定架能夠復(fù)位和穩(wěn)定骨盆并有利于腹膜后腔的復(fù)位發(fā)揮填塞效應(yīng),維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[8]。它最突出的優(yōu)點(diǎn)是減少了骨盆的容積和出血,具有撐開(kāi)或加壓作用,使用方便和安全。骨盆前環(huán)外固定在骨盆骨折合并后尿道損傷治療中具有明顯優(yōu)勢(shì),可作為急診時(shí)的臨時(shí)固定和(或)骨盆骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的輔助治療[9]骨盆后環(huán)的處理相對(duì)復(fù)雜急診處理時(shí)不強(qiáng)調(diào)后環(huán)的嚴(yán)格復(fù)位和固定[10]。骨盆骨折復(fù)位固定具有積極作用:①有利于止血,減輕創(chuàng)傷反應(yīng)。②恢復(fù)骨盆前環(huán)的解剖結(jié)構(gòu),減輕尿道斷端的移位和分離,解除骨折對(duì)尿道的擠壓作用,利于尿道連續(xù)性的恢復(fù)。③骨盆環(huán)固定后減輕對(duì)陰莖海綿體血管,陰莖勃起神經(jīng)的繼發(fā)損害,降低勃起功能障礙的發(fā)生率。④有利于創(chuàng)傷的后期治療和功能恢復(fù)。本組患者急診一期僅采取骨盆前環(huán)外固定,恢復(fù)了尿道及周?chē)慕馄式Y(jié)構(gòu),能使尿道斷端獲得良好接觸,效果明顯。

手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防:①術(shù)中不強(qiáng)求完全清除恥骨后間隙積血,防止進(jìn)一步損傷尿道和勃起神經(jīng)。②留置尿管選用f18-20為宜,過(guò)細(xì)易致尿道狹窄,過(guò)粗不利于尿道分泌物的排出。尿管牽引時(shí)間為1周,尿管留置時(shí)間為4～6周,根據(jù)尿道造影情況可酌情延長(zhǎng)。③尿道感染也是引起尿道狹窄的重要因素,主張每日清理尿道內(nèi)積血或分泌物,向尿道內(nèi)滴入聚維酮碘,早期應(yīng)用廣譜抗生素,以后根據(jù)尿道外口分泌物或尿培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素種類(lèi)和用量。④術(shù)后適當(dāng)尿道擴(kuò)張,即使拔管后排尿正常患者,出于考慮可預(yù)防瘢痕增生尿道狹窄。

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[5]袁仁斌,魏強(qiáng),李濤.后尿道損傷不同術(shù)式處理后尿道狹窄發(fā)生率的Meta分析[J].中華泌尿外科雜志,2008,29(6):392.

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