崔雷雷 路萌 康潔 遲寶權(quán) 姜立杰 趙鵬

(衡水市人民醫(yī)院，河北 衡水 053000)

憩室是指不同病因?qū)е碌南谰植坎±硇阅掖鼧优虺?，十二指腸憩室發(fā)病率占消化道憩第2位，其中十二指腸降部是憩室好發(fā)部位，發(fā)病率2.00%～22.00%，多見于中老年人〔1,2〕?；颊咄鶡o臨床癥狀，但部分可并發(fā)憩室炎，還可引起膽胰疾病，出現(xiàn)一系列消化道癥狀，臨床誤診率高。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)是確診十二指腸憩室的主要影像手段〔3〕，但是該方法有創(chuàng)，且檢測(cè)結(jié)果受患者配合程度，操作技術(shù)影響較大〔4〕。隨著多層螺旋CT(MSCT)在臨床的推廣，MSCT在腹部疾病診斷中的價(jià)值逐漸被認(rèn)可〔5〕，由于十二指腸憩室并發(fā)癥缺乏典型臨床表現(xiàn)，CT常作為首選檢查手段，因此MSCT對(duì)十二指腸憩室及其引起的膽系疾病篩查具有重要意義〔6〕。目前尚無膽管惡性腫瘤與十二指腸降部憩室的相關(guān)報(bào)道，本研究通過回顧性分析膽系疾病患者M(jìn)SCT臨床資料，探討MSCT在十二指腸降部憩室中的診斷價(jià)值及與膽管疾病的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①無癥狀輔助檢查發(fā)現(xiàn)膽系疾病及典型臨床癥狀經(jīng)影像或手術(shù)確診為膽系疾病患者；②40～70歲；③行MSCT檢查和胃鏡或ERCP檢查，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①上消化道狹窄、梗阻；②心肺腎功能不全；③碘制劑過敏；④孕婦、對(duì)X線高度敏感或不宜接觸X射線者?；仡櫺苑治?014年1月至2016年10月衡水市人民醫(yī)院CT室接診的330例膽系疾病患者臨床資料，均進(jìn)行MSCT掃描，男214例，女116例，年齡41～69〔平均(58.87±7.02)〕歲，195例具有典型消化道癥狀，上腹不適69例，惡心嘔吐72例，發(fā)熱39例，腹脹42例，黃疸51例，135例無明顯癥狀，于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者資料均來自醫(yī)院數(shù)字化病理管理中心，研究期間嚴(yán)格保障患者隱私。

1.2影像檢查和圖像分析 SIEMENS 64層螺旋CT，檢查前空腹4 h以上，口服溫水500～1 000 ml后取仰臥位，行CT常規(guī)全腹掃描，吸氣末屏氣掃描，參數(shù)設(shè)置：管電壓120 kV，自動(dòng)毫安技術(shù)檢測(cè)受檢者使用管電流，層厚1 mm，層距0.8 mm、螺距0.8 mm，準(zhǔn)直0.7。應(yīng)用四維容積灌注技術(shù)進(jìn)行灌注掃描，注射對(duì)比劑前囑患者屏氣30 s，高壓注射器經(jīng)肘靜脈5 ml/s速度注入碘普羅胺(370 mg I/ml)50 ml，延遲掃描時(shí)間3 s，靜脈期55～70 s，掃描時(shí)間每圈1 s，在30 s完成掃描。圖像采集完成后，應(yīng)用ADW4.5工作站，采集圖像進(jìn)行0.5 mm薄層重建，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的CT醫(yī)師在不知患者病情前提下進(jìn)行雙盲審片，觀察十二指腸憩室位置、大小、形態(tài)及膽管疾病(膽總管擴(kuò)張、膽管結(jié)石、膽管狹窄、膽管癌、膽囊結(jié)石、膽囊炎)的發(fā)病情況。參照Wiesner等〔7〕分型法將憩室分成4型，Ⅰ型，憩室位于十二指腸壺腹括約肌復(fù)合體腹側(cè)伸至胰腺；Ⅱ型，憩室位于括約肌復(fù)合體背側(cè)；Ⅲ型，憩室呈二葉型伸至兩側(cè)；Ⅳ型，憩室較小位于小乳頭腹側(cè)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1十二指腸憩室檢出情況 本組330例患者中經(jīng)胃鏡或ERCP證實(shí)十二指腸憩室210例(63.64%)，無憩室120例(36.36%)，其中降部憩室143例(68.10%)，乳頭周圍型憩室67例(31.90%)，憩室患者平均年齡52～69〔平均(63.81±5.69)〕歲，男134例，女76例，膽管疾病發(fā)生率34.76%(73例)，無憩室患者年齡41～67〔平均(50.23±4.71)〕歲，男80例，女40例，膽管疾病發(fā)生率10.83%(13例)，兩組年齡、膽管疾病發(fā)生率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=22.160、22.691；均P=0.000)，性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.274，P=0.601)。MSCT準(zhǔn)確檢出降部憩室122例，乳頭周圍型憩室49例，MSCT診斷十二指腸降部憩室的靈敏度為85.31%，特異度為73.13%。MSCT共檢出憩室133個(gè)，115例為單發(fā)憩室，7例多發(fā)(3例2個(gè)，4例3個(gè))，憩室MSCT表現(xiàn)為突出于腸壁的囊袋狀影，可見十二指腸下降部碘造影劑填充了囊狀病灶(白色箭頭所指)，見圖1，其中65個(gè)含氣液影，31個(gè)為單純含氣影，27個(gè)為含食物殘?jiān)埃?0個(gè)為單純含液影。憩室壁薄、增強(qiáng)后無明顯強(qiáng)化，5個(gè)合并感染憩室表現(xiàn)為壁增厚伴強(qiáng)化。

圖1 十二指腸降部憩室MSCT表現(xiàn)

2.2MSCT檢出不同部位十二指腸憩室膽管疾病分布 降部憩室組膽管疾病發(fā)生率59例(48.36%)，其中膽總管擴(kuò)張37例(62.71%)，膽管結(jié)石14例(23.73%)，膽管狹窄7例(11.86%)，膽囊癌1例(1.69%)。乳頭周圍型憩室組膽管疾病發(fā)生率4例(8.96%)，其中膽總管擴(kuò)張3例(6.12%)，膽管結(jié)石1例(2.04%)，兩組膽總管擴(kuò)張、膽管結(jié)石檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，膽管狹窄、膽囊癌檢出率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.3十二指腸降部憩室直徑、形態(tài)、分型與膽管疾病的相關(guān)性 不同十二指腸降部憩室直徑、形態(tài)、分型膽管疾病發(fā)病差異顯著(P<0.05)，以直徑>30 mm、窄頸、Ⅰ型憩室膽管疾病發(fā)病率最高(P<0.05)，見表1。

表1 不同十二指腸降部憩室直徑、形態(tài)、分型膽管疾病分布差異〔n(%)〕

3 討 論

十二指腸降部憩室又稱十二指腸乳頭旁憩室，是一種先天畸形，發(fā)病率僅次于結(jié)腸憩室，與十二指腸壁先天性局限性肌層缺陷或退變性變薄、長(zhǎng)期腸腔壓力增高有關(guān)〔8〕。十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)因膽總管、胰管和血管穿過腸壁無肌層覆蓋，比較薄弱，因此該部位乳頭或乳周2 cm內(nèi)是憩室高發(fā)部位，其中以乳頭旁憩室發(fā)病率最高，達(dá)70.00%〔9〕。本研究十二指腸降部檢出率與國內(nèi)多數(shù)報(bào)道結(jié)果一致〔9,10〕。十二指腸降部憩室隨年齡的增長(zhǎng)有增大趨勢(shì)，多見于50歲以上人群。本研究結(jié)果說明年齡是十二指腸憩室的危險(xiǎn)因素之一。十二指腸降部憩室呈圓形或卵圓形突出于腸腔之外，頸部與腸腔相連，憩室的形成可導(dǎo)致內(nèi)容物排空受阻，利于細(xì)菌滋生和定居，導(dǎo)致憩室炎，臨床表現(xiàn)為上腹疼痛、壓痛、反酸、噯氣等癥狀，長(zhǎng)時(shí)間憩室炎癥得不到有效診治，可導(dǎo)致憩室黏膜受損、糜爛甚至潰瘍形成，逐漸侵蝕血管出現(xiàn)大出血。因此十二指腸降部憩室的早期發(fā)現(xiàn)和診治有助于早期發(fā)現(xiàn)消化道系統(tǒng)疾病，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。

目前臨床確診十二指腸降部憩室主要依靠胃鏡、ERCP和術(shù)中所見。鋇餐作為常規(guī)檢查手段可觀察局胃腸形態(tài)及功能，但無法判斷肝膽、胰腺疾病。磁共振成像(MRI)具有較高軟組織分辨率，對(duì)十二指腸憩室發(fā)現(xiàn)具有較高靈敏性〔9〕，但對(duì)氣體顯示不如CT敏感，對(duì)于氣體量較少或無氣體憩室無法準(zhǔn)確辨別〔10〕。ERCP檢查有創(chuàng)，患者依從性低，且對(duì)設(shè)備要求高，檢查結(jié)果與操作者經(jīng)驗(yàn)和受者配合程度密切相關(guān)，不能反映腔外情況，無法觀察憩室與周圍組織關(guān)系，且價(jià)格較貴，不適于廣泛開展。CT對(duì)典型憩室CT診斷率高，且無創(chuàng)、高敏感，可為臨床進(jìn)一步診斷提供可靠依據(jù)〔11,12〕。MSCT具有較高時(shí)間和空間分辨率，走形直觀、掃面速度快，可立體顯示清晰憩室及膽系內(nèi)部病變，對(duì)十二指腸乳頭位置的顯示與內(nèi)鏡效果相似，三維圖像重建技術(shù)在顯示憩室全貌，判斷憩室與膽總管下段解剖關(guān)系，從多平面多方位觀察膽管與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系，判斷膽管受壓或擴(kuò)張程度，在膽胰疾病檢出方面比內(nèi)鏡更具優(yōu)勢(shì)〔13〕。臨床較多憩室患者因典型Lemmel綜合征疑似膽胰、肝臟病變首選CT檢查，因此提高CT對(duì)十二指腸降部憩室檢出率意義重大。本研究MSCT對(duì)十二指腸降部憩室檢出靈敏度及特異度與康潔等〔14〕報(bào)道指出MSCT對(duì)十二指腸降部憩室檢出與內(nèi)鏡檢查結(jié)果具有較高一致性，說明MSCT對(duì)十二指腸降部憩室診斷具有一定真實(shí)性和可靠性。但是MSCT對(duì)膽固醇、膽色素結(jié)石顯示欠佳，易導(dǎo)致漏診，其次對(duì)于內(nèi)充滿食物殘?jiān)虻让芏扔绊?，MSCT無法有效區(qū)分，以誤診為胰頭區(qū)占位，需引入增強(qiáng)掃描鑒別，而陽性對(duì)比劑的引入，易誤診為結(jié)石〔9〕。因此對(duì)于難以鑒別憩室仍需借助ERCP等其他影像技術(shù)。

本研究結(jié)果說明十二指腸憩室與膽管疾病的發(fā)生密切相關(guān)。降部憩室組膽管疾病發(fā)病率高于乳頭周圍型憩室組，其中膽總管擴(kuò)張、膽管結(jié)石發(fā)病率與乳頭周圍型憩室組有顯著差異，說明降部憩室參與膽總管擴(kuò)張和結(jié)石的形成過程。季云海等〔15〕觀察了62例十二指腸憩室患者M(jìn)SCT檢查資料，同樣發(fā)現(xiàn)十二指腸降部憩室并發(fā)膽管疾病率47.83%，明顯高于其他部位憩室患者(18.75%)。十二指腸降部憩室壓迫膽總管或胰管，導(dǎo)致膽汁、胰液排出受阻，引起梗阻性黃疸(Lemmel綜合征)〔16〕。十二指腸乳頭旁憩室合并膽道結(jié)石發(fā)生率為24%～86%，膽管結(jié)石發(fā)生與憩室大小、憩室內(nèi)乳頭、憩室與乳頭距離、憩室數(shù)目密切相關(guān)，十二指腸乳頭旁憩室是膽管結(jié)石形成主要危險(xiǎn)因素〔17〕。本研究說明十二指腸降部憩室大小、形態(tài)、分型均與膽管疾病的發(fā)生有關(guān)。憩室頸部狹窄時(shí)內(nèi)容物排空受阻，導(dǎo)致膽汁排泄受阻，引起膽汁淤積造成梗阻而形成結(jié)石〔18〕。同時(shí)憩室內(nèi)食物殘?jiān)⒛懼诩?xì)菌滋生誘發(fā)乳頭發(fā)炎、水腫、纖維增生，影響Oddi 括約肌收縮功能，加重膽汁淤積〔19〕。憩室直徑過大對(duì)膽管壓迫程度越重，加重膽汁淤積程度，且增加對(duì)腸壁的牽拉和刺激，腸壁感覺神經(jīng)釋放抑制腸道蠕動(dòng)的神經(jīng)遞質(zhì)，進(jìn)而抑制十二指腸Oddi 括約肌和膽管收縮，延緩膽汁排泄進(jìn)程，導(dǎo)致膽管結(jié)石〔20〕。Ⅰ型憩室位于降部?jī)?nèi)側(cè)，該部位為膽總管必經(jīng)之處，若憩室較大或消化內(nèi)容物潴留可直接壓迫膽總管導(dǎo)致膽汁排出障礙，同時(shí)憩室炎和乳頭炎可造成膽汁淤滯，誘發(fā)細(xì)菌感染，因此Ⅰ型憩室患者膽管疾病發(fā)病率明顯增高。Kim等〔21〕研究同樣指出Ⅰ型憩室具有更大膽道結(jié)石發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，提示臨床對(duì)于Ⅰ型憩室、窄頸憩室、直徑>30 mm憩室應(yīng)引起重視，給予必要處理，預(yù)防膽管疾病的發(fā)生。本研究說明十二指腸降部憩室可能與膽管惡性疾病無明顯關(guān)系。