吳 達,張 翔,蔣震偉

(江蘇省宜興市人民醫(yī)院,江蘇宜興,214200)

急性腦膨出是重型顱腦損傷患者術(shù)中經(jīng)常出現(xiàn),嚴重而棘手的問題,處置不當(dāng)將導(dǎo)致較高的致殘率、死亡率。2011年 1月—2012年 1月,宜興市人民醫(yī)院共收治42例重型顱腦損傷患者手術(shù)中發(fā)生急性腦膨出,現(xiàn)將其臨床特征、原因與防治措施匯報如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本組共42例,其中男28例,女14例。年齡16～70歲,年齡(40.4±7.5)歲。受傷原因:車禍傷30例,墜落傷 5例,跌傷3例,打擊傷 4例;受傷時間:患者傷后6 h內(nèi)送至醫(yī)院,入院時間小于2 h 28例,2～4 h 10例,4～6 h 4例;受傷機制:皆為直接損傷,其中加速傷14例,減速傷20例,旋轉(zhuǎn)傷8例;受力部位:枕部10例,顳頂部25例,頂枕7例;格拉斯哥昏迷評分法:3分6例,4～5分28例,6～8分8例。

1.2 術(shù)前影像學(xué)檢查

患者入院后全部行頭顱CT掃描,全部患者CT結(jié)果提示中線移位,中線移位>10 mm,腦室受壓或明顯變窄。環(huán)池和基底受壓15例,消失27例。一側(cè)額顳部硬膜下血腫合并腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫20例,彌漫性腦腫脹8例,一側(cè)硬膜外血腫10例,雙側(cè)血腫 21例。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前綜合考慮患者臨床資料,結(jié)合CT影像學(xué)檢查結(jié)果確定手術(shù)路徑,對可能雙側(cè)開顱患者做好準(zhǔn)備,術(shù)前30 min應(yīng)用凝血酶1000～2000 U靜脈推注[1]。采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)方法:①手術(shù)切口開始于顴弓上耳屏前1 cm,于耳郭上方向后上方延伸至頂骨正中線,然后沿正中線向前至前額部發(fā)際下;②采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣,頂部骨瓣必須旁開正中線矢狀竇2～3 cm;③清除硬腦膜外血腫;④從顳前部開始切開硬腦膜,再作“T”字弧形切開硬腦膜;⑤清除硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫,徹底止血;⑥縫合硬腦膜和手術(shù)切口;⑦硬腦膜縫合完畢,去除骨瓣,縫合手術(shù)切口。術(shù)中用20%甘露醇250 mL快速靜脈滴入、過度換氣以降低顱內(nèi)壓,當(dāng)剪開硬膜后,預(yù)防急性腦膨出的發(fā)生,一旦出現(xiàn),應(yīng)冷靜對待。如腦膨出情況較輕,可迅速、徹底清除血腫及破裂腦組織,充分減壓,止血后縫合切口。若腦膨出情況較重,首先手術(shù)探查同側(cè)腦內(nèi),若同側(cè)腦內(nèi)無血腫再探查對側(cè),清除血腫、徹底清除壞死腦組織。術(shù)中應(yīng)持續(xù)過度換氣,使用脫水劑和激素,將收縮壓控制在90 mmHg左右,可基本逐步消除術(shù)中急性腦膨出。術(shù)后13例再次CT檢查,又發(fā)現(xiàn)同側(cè)顱內(nèi)血腫3例,對側(cè)顱內(nèi)血腫10例,再次開顱血腫清除手術(shù)10例。

2 結(jié) 果

本組42例患者均成功探查出術(shù)中急性腦膨出原因:①術(shù)中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫13例,其中硬膜外血腫6例,硬膜下血腫3例,多發(fā)性顱內(nèi)血腫4例;②急性彌漫性腦腫脹8例;③因長時間(2 h以上)腦疝5例;④廣泛性腦挫裂傷12例;⑤術(shù)前因呼吸功能障礙、休克而導(dǎo)致腦組織缺氧4例。出院時按照格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)標(biāo)準(zhǔn)作出評定,恢復(fù)良好7例,中度殘疾 3例,重度殘疾10例,植物生存狀態(tài)6例,死亡16例。

3 討 論

重癥顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出是神經(jīng)外科較常見的嚴重并發(fā)癥,發(fā)病急、病情變化快、預(yù)后差,方興根等[2]報道死亡率達50%～70%。臨床資料顯示遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、彌漫性腦腫脹和廣泛嚴重腦挫裂傷是顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的主要原因[3]。目前,關(guān)于顱腦損傷后發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)病機制尚未完全清楚,可能是外傷時血管受損,但尚未全層破裂,傷后由于損傷所致的局部二氧化碳蓄積,酶的副產(chǎn)物釋放以及腦血管痙攣等因素,使得原已不健全的血管壁發(fā)生破裂而出血,形成遲發(fā)性血腫;國內(nèi)高志友[4]研究認為可能與蛛網(wǎng)膜下腔出血、血管舒縮功能障礙、顱內(nèi)壓的改變、凝血和纖溶機制障礙、顱骨骨折等因素有關(guān),Mcleod A[5]研究認為遲發(fā)性血腫形成的原因與一側(cè)開顱血腫清除術(shù)后壓力填塞效應(yīng)消失有關(guān)。本組研究顯示42例急性腦膨出患者中因遲發(fā)性顱內(nèi)血腫而導(dǎo)致的有13例,占全部患者的30.9%,可見遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是術(shù)中急性腦膨出的主導(dǎo)因素;對于彌漫性腦腫脹、廣泛性腦挫裂傷引起的術(shù)中急性腦膨出發(fā)病機制,曹美鴻[6]、馬延斌等[7]研究則認為是外傷造成血管運動中樞損傷,導(dǎo)致血管自動調(diào)節(jié)功能麻痹,血腫清除后腦血管擴張,腦血容量增加導(dǎo)致急性腦膨出;術(shù)前因呼吸功能障礙、休克而導(dǎo)致腦組織缺氧,缺血,易出現(xiàn)大面積腦梗死;長時間腦疝可造成基底動脈進入腦干的中央支可被拉斷而致腦干內(nèi)部出血。本研究認為上述五個方面是顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的主要原因。

術(shù)前評估,做好相應(yīng)措施。術(shù)中一旦發(fā)生急性腦膨出時能夠及時、正確、有效處理,成為降低致殘率、死亡率的關(guān)鍵。術(shù)前應(yīng)詳細了解患者的身體狀況,患者如果術(shù)前低血壓,應(yīng)積極補充血容量;患者如果術(shù)前有呼吸困難、低氧血癥等癥狀,應(yīng)及時清除口腔及氣道內(nèi)異物,行氣管插管或氣管切開,保持患者呼吸道通暢,必要時可以進行人工通氣,糾正低氧血癥。術(shù)前還要仔細閱讀、分析頭顱CT片掃描結(jié)果,若CT片提示患者腦室、其底池受壓明顯變小、或消失。中線移位明顯者,要考慮急性彌漫性腦腫脹的可能。國外學(xué)者Saim T[8]等研究認為:薄層硬膜下血腫伴彌漫性腦挫裂傷腦腫脹、中線移位>5 mm者是術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的預(yù)警信號。本研究組所有患者均中線移位>10 mm,術(shù)中都發(fā)生了急性腦膨出。

預(yù)防術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的要旨在于避免減壓過快,術(shù)中遵循“盡早減壓,逐步減壓”的理念,漸漸式減壓目的緩慢降低顱內(nèi)壓力,減少腦膨出的發(fā)生概率。術(shù)中避免使用升高顱內(nèi)壓的麻醉藥物,采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱方式,有利于減少急性腦膨出的發(fā)生。對于傷后病情發(fā)展快、進行性加重的硬膜下血腫患者,可在顳部切口線上行顱骨鉆孔,放出顱內(nèi)陳舊性積血,初步降低顱內(nèi)壓。同時術(shù)中用20%甘露醇250 mL快速靜脈滴入,輔以過度換氣,降低顱內(nèi)壓,待顱內(nèi)壓相對降低后再切開硬腦膜,快速輕柔地清除破碎性腦組織、血腫,止血等手術(shù)步驟。術(shù)中一旦發(fā)生急性腦膨出時,冷靜對待,查明原因,謹慎處理。如腦膨出情況較輕,可迅速、徹底清除血腫及壞死性腦組織,充分減壓,止血后縫合刀口。若腦膨出情況較重,首先手術(shù)探查同側(cè)腦內(nèi),若同側(cè)腦內(nèi)無血腫再探查對側(cè),清除血腫、徹底清除壞死腦組織。術(shù)中應(yīng)持續(xù)過度換氣,使用脫水劑和激素,最有效的方法是控制動脈收縮壓以緩解腦血管的急性擴張;除此之外,還可使收縮壓維持在60～90 mmHg,5 min內(nèi)再恢復(fù)血壓至原有水平,如此反復(fù)數(shù)次直至腦血管自主調(diào)節(jié)功能恢復(fù),但血壓控制時間不能過長,以免產(chǎn)生腦缺血[9]。

重癥顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出致殘率、病死率較高,詳細了解術(shù)前患者臨床資料,結(jié)合CT影像學(xué)結(jié)果,做好相應(yīng)預(yù)防措施,出現(xiàn)急性腦膨出術(shù)前是可以預(yù)期的,術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出時,必須針對病因進行處理,可以改善患者的預(yù)后。

[1]甘國勝,王慶利,吳明春,等.巴曲亭在神經(jīng)外科手術(shù)中止血作用的臨床研究[J].中國臨神經(jīng)外科雜志,2005,10(4):257.

[2]方興根,李真保,江曉春,等.重度顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出35例[J].安徽醫(yī)學(xué),2008,29(5):532.

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[4]高志友.外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫常規(guī)CT研究[J].安徽醫(yī)學(xué),2011,32(1):80.

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