沈黎明,劉錦波

(1.蘇州大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科,江蘇常州,213003;2.江蘇省溧陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科,江蘇溧陽(yáng),213300)

作者2004年1月—2011年8月采用DHS、DCS和PFNA老年股骨粗隆間骨折72例,取得了滿意的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選擇本院2004年1月—2011年8月收治的老年性股骨粗隆間骨折患者72例,42例行走摔傷,17例高處墜落和13例車禍致傷,30例合并有內(nèi)科病,合并有冠心病者10例,高血壓者16例,糖尿病者4例,既有冠心病又有高血壓者2例。分別采用DHS、DCS及PFNA內(nèi)固定治療,3組均為Evans分類[1]的第1類骨折。其中DHS內(nèi)固定治療者 24例,男 11例,女13例;年齡 58～82歲,平均 70.2歲;其中Ⅰ型 12例,Ⅱ型9例,Ⅲ型2例,Ⅳ型1例。DCS內(nèi)固定者 22例,男8例,女14例;年齡 59～85歲,平均 72.4歲,其中Ⅰ型10例,Ⅱ型8例,Ⅲ型 2例,Ⅳ型 2例。PFNA治療 26例,男 12例,女 14例;年齡56～80歲,平均68.3歲;其中Ⅰ型13例,Ⅱ型10例,Ⅲ型2例,Ⅳ型1例,所有患者內(nèi)固定術(shù)后均隨訪12～25月,平均15.1月。

手術(shù)方法[2-5]:DHS組:患者全麻或連續(xù)硬膜外麻醉成功后,仰臥位,臀部墊高,取股骨上段及大粗隆部位的外側(cè)切口,顯露大粗隆及股骨上段,在C臂機(jī)透視下進(jìn)行骨折端復(fù)位,復(fù)位滿意后,取大粗隆下2～3 cm處為鉆孔點(diǎn),使用135度定位器鉆入導(dǎo)針1枚,頸干角和前傾角較理想的情況下,擴(kuò)孔、攻絲、置入適宜長(zhǎng)度的髖螺釘,拔除導(dǎo)針,安裝合適長(zhǎng)度的套筒側(cè)板,側(cè)板與股骨外側(cè)骨皮質(zhì)要盡量貼服,鋼板上螺釘固定,擰緊螺釘尾端加壓螺釘。

DCS組:患者全麻或連續(xù)硬膜外麻醉成功后,仰臥位,患臀略墊高,C臂X線機(jī)透視下?tīng)恳?復(fù)位相對(duì)滿意后,于大轉(zhuǎn)子外側(cè)切開(kāi),顯露大轉(zhuǎn)子及股骨干上段,透視下向頭頸鉆入導(dǎo)針,導(dǎo)針位于股骨頸中心或稍下方,DCS導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)為大粗隆頂點(diǎn)下2.0 cm,平行前傾角向股骨頸方向呈95度進(jìn)針,用三聯(lián)擴(kuò)孔器鉆孔、攻絲、擰入動(dòng)力髁空心螺釘,連接適宜長(zhǎng)度動(dòng)力髁鋼板,用至少4枚螺釘將鋼板與股骨干固定,盡量使鋼板與股骨皮質(zhì)自然貼,擰緊動(dòng)力髁空心螺釘尾端加壓螺釘。

PFNA組:患者全麻或連續(xù)硬膜外麻醉成功后,置于骨科牽引手術(shù)床上,牽引閉合復(fù)位,C型臂X線機(jī)透視復(fù)位成功后,取股骨大轉(zhuǎn)子上方3～5 cm切口,自大轉(zhuǎn)子尖內(nèi)側(cè)向股骨髓腔方向開(kāi)口,透視見(jiàn)進(jìn)針點(diǎn)、方向準(zhǔn)確后插入導(dǎo)針,用彈性鉆擴(kuò)大轉(zhuǎn)子入口,將安裝在瞄準(zhǔn)器手柄上的主釘插入股骨近端髓腔內(nèi),深度合適后調(diào)整前傾角,通過(guò)瞄準(zhǔn)器近端鎖孔向股骨頸內(nèi)擰入導(dǎo)針1枚,正位透視導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3,側(cè)位透視下導(dǎo)針位于股骨頸正中,空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆孔,只鉆透外側(cè)皮質(zhì),沿導(dǎo)針?lè)较虼蛉肼菪镀?在定位器引導(dǎo)下打入遠(yuǎn)端2枚鎖釘。

術(shù)后功能鍛煉是提高手術(shù)療效的必要措施。包括肌肉的等長(zhǎng)收縮,無(wú)負(fù)重的髖膝踝關(guān)節(jié)鍛煉,不僅能使關(guān)節(jié)、肌肉在活動(dòng)中恢復(fù)功能,而且還能預(yù)防褥瘡、下肢深靜脈血栓、失用性肌萎縮形成等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

所有患者內(nèi)固定術(shù)后均隨訪12～25月,平均15.1月。3組患者中有56例于術(shù)后2～4個(gè)月拍片復(fù)查達(dá)骨性愈合,其余患者于術(shù)后5～6個(gè)月拍片復(fù)查達(dá)骨性愈合,平均骨折愈合時(shí)間3.1月,患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度好,均無(wú)出現(xiàn)切口感染、骨不連、內(nèi)置物斷裂、股骨頭切割等并發(fā)癥發(fā)生。DHS、DCS、PFNA內(nèi)固定組平均手術(shù)時(shí)間分別為80、85、60 min,術(shù)中平均出血量分別為335、380、165 mL,術(shù)后平均骨折愈合時(shí)間 3.1、3.3、2.8月,半年后的平均Harris評(píng)分分別為84、83、86,1年后的平均Harris評(píng)分又分別為 85、84、87。在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、Harris評(píng)分以及術(shù)后骨折愈合時(shí)間上DHS、DCS無(wú)顯著性差異(P>0.05);PFNA與上述兩組在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、Harris評(píng)分和術(shù)后骨折愈合時(shí)間上無(wú)顯著性差異(P>0.05),但在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量上存在明顯差異(P<0.05)。

3 討 論

DHS具有動(dòng)力性和靜力性加壓作用以及張力帶作用,骨折端緊密加壓后,骨折斷端穩(wěn)定有利于骨折愈合,可使患者早期下床活動(dòng),比以前的內(nèi)固定方式都有明顯改進(jìn),是治療股骨粗隆骨折重要的治療方法之一[6-8]。但是DHS系統(tǒng)是髓外固定,也存在不少缺點(diǎn):對(duì)于不穩(wěn)定性骨折、骨質(zhì)疏松的患者如果置入主釘螺釘位置偏上時(shí)會(huì)使股骨頭切出概率增加;存在相對(duì)不穩(wěn)定性,抗旋轉(zhuǎn)能力差;鋼板在負(fù)重區(qū)的外側(cè),固定力臂較大,不適用于逆股骨粗隆間骨折。致使DHS手術(shù)治療失敗的原因很多,粗隆部?jī)?nèi)側(cè)皮質(zhì)塌陷缺乏有效的支撐力、螺釘位置不正確、骨質(zhì)疏松為失敗的主要原因。所以術(shù)中要重視內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)重建,堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定并不能代替內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)重建。

DCS在逆粗隆間骨折治療上具有獨(dú)特的優(yōu)越性,是一種可靠手術(shù)方法[9]。DCS常用于不穩(wěn)定性粉碎性粗隆間骨折及逆粗隆骨折。本次收集的DCS病例亦取得滿意療效,證明DCS在治療Evans分類的第一類骨折即順粗隆骨折上亦是比較好的選擇。

PFNA屬于一種新型股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng),是新改進(jìn)的PFN(股骨近端髓內(nèi)釘)系統(tǒng),一方面繼承了原PFN的優(yōu)點(diǎn),生物力學(xué)特點(diǎn)相同,另一方面在具體設(shè)計(jì)上有所創(chuàng)新,令固定更有效、操作更簡(jiǎn)單[10-11]。①PFNA在主釘上有了很大的改進(jìn)。主釘有盡可能長(zhǎng)的尖端和凹槽設(shè)計(jì),減少出現(xiàn)斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率。PFNA遠(yuǎn)端只有一個(gè)鎖定孔,可選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定。主釘設(shè)計(jì)為空心,且具有6°外偏角,方便從大轉(zhuǎn)子頂端插入,進(jìn)入髓腔。②其次PFNA適用于股骨頸細(xì)的患者,因?yàn)閮H需打入1枚螺旋刀片,操作簡(jiǎn)單易行。③PFNA與PFN相比較用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了傳統(tǒng)的2枚螺釘固定,螺旋刀片有寬大的接觸面積,敲入鎖定的螺旋刀片進(jìn)入骨質(zhì)時(shí)對(duì)骨質(zhì)起填壓作用,增強(qiáng)了螺旋刀片周圍松質(zhì)骨的強(qiáng)度及把持力,提高了抗旋轉(zhuǎn)及抗剪切力,使對(duì)老年骨質(zhì)疏松的患者得到比較牢固的固定,避免股骨頭割穿、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果證明DHS、DCS或者PFNA均是到治療股骨粗隆骨折較好的內(nèi)固定器材。DHS內(nèi)固定適用于大粗隆外側(cè)皮質(zhì)較完整、不患有其他較嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者。穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折PFNA和DHS均可選用。對(duì)骨折累及大粗隆、嚴(yán)重粉碎型粗隆下骨折、逆粗隆間骨折和骨折線位于進(jìn)釘處時(shí),DHS對(duì)骨折固定不牢靠,易發(fā)生內(nèi)固定失敗,而影響骨折愈合。而此時(shí)應(yīng)選用DCS或者PFNA內(nèi)固定較為合適,DCS屬于偏心的釘板結(jié)構(gòu),彎矩大,剪切力大,其加壓螺釘與側(cè)方鋼板之間的角度是95°,對(duì)此類型骨折有較好的內(nèi)固定效果。對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折、反粗隆間骨折、高位粗隆下骨折或者股骨粗隆間骨折延伸至粗隆下者,使用PFNA治療股骨粗隆間骨折更加合適。PFNA治療股骨粗隆間骨折的臨床療效確切,與DHS、DCS相比,具有出血量少和手術(shù)時(shí)間短以及創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)

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