夏連營,閆成智

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院,天津 寶坻 301800)

經(jīng)皮腎穿刺通道的選擇

夏連營,閆成智

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院,天津 寶坻 301800)

目的探討經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)穿刺通道的選擇碎石、取石成功率的影響。方法根據(jù)結(jié)石的位置、大小、形態(tài)選擇確定目標(biāo)腎盞、體表穿刺點、穿刺角度和深度，用穿刺針經(jīng)皮腎穿刺至腎盞，并逐級擴(kuò)張建立工作通道。結(jié)果腎穿刺69例穿刺均成功，單通道63例，2通道4例，3通道2例。穿刺無大出血及周圍臟器損傷，術(shù)后發(fā)現(xiàn)16例患者結(jié)石大于0.5c m的殘石，接受2期經(jīng)皮腎鏡或體外震波碎石治療，殘石率23.2%。其中1例出現(xiàn)高灌注綜合征，穿刺通道丟失1例，腎盂穿孔3例，但沒有出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)中準(zhǔn)確合理選擇穿刺通道是手術(shù)成功的關(guān)鍵，能夠減少出血、降低殘石率。

穿刺通道；腎穿刺；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；腎結(jié)石/治療

經(jīng)皮腎穿刺穿刺點的選擇和皮腎工作通道的建立是保證經(jīng)皮腎鏡技術(shù)（PCNL）成功的前提條件。2010年6月～2011年8月，我們使用B超引導(dǎo)行經(jīng)皮腎穿刺術(shù)并擴(kuò)張建立皮腎工作通道69例，全部成功，無嚴(yán)重并發(fā)癥，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 腎結(jié)石患者69例,男36例，女33例；年齡35～66歲，平均51.6歲；術(shù)前B超、K U B、IVU、CT顯示單發(fā)腎結(jié)石21例，多發(fā)腎結(jié)石13例，鹿角型結(jié)石10例，輸尿管上段結(jié)石15例，腎和輸尿管上段多發(fā)結(jié)石9例。左側(cè)31例，右側(cè)29例，雙側(cè)9例。重度腎積水10例，中度腎積水28例，輕度腎積水22例，無腎積水9例。術(shù)前均排除嚴(yán)重心肺疾患、腦血管病變及全身出血性疾病。

1.2 方法 患者采用連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉或者全身麻醉，首先取膀胱截石位膀胱鏡下逆行輸尿管插管，插入6F輸尿管導(dǎo)管至腎盂，導(dǎo)管遠(yuǎn)端連接生理鹽水持續(xù)加壓泵加壓滴注，制造人工腎積水。接著變換體位為俯臥位。腹部墊軟枕使腰背部呈弧形突起，穿刺點選第11肋間、12肋緣下，腋后線與肩胛線之間，避開肋骨和肋間血管。18G穿刺針從穿刺部位皮膚處進(jìn)針，進(jìn)入腎被膜此時可根據(jù)超聲圖像中目標(biāo)腎盞和穿刺針尖的影像，再一次調(diào)整穿刺針方向，再進(jìn)1.5～2.0c m，穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞，有尿液溢出或用注射器抽出尿液證實穿刺成功后引入導(dǎo)絲，退出穿刺針，筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至16F，置入薄皮鞘，用輸尿管鏡觀察，確定位置后，置入天線套疊式金屬擴(kuò)張器順導(dǎo)絲逐號擴(kuò)入至18～21F，再推入21F鏡鞘，置入腎鏡，尋找結(jié)石，采用氣壓彈道聯(lián)合超聲取石清石系統(tǒng)將結(jié)石清除。最后順行置入雙J管，退出腎鏡，置入腎造瘺管并退出鏡鞘。術(shù)后3～5d復(fù)查B超或K U B，顯示無大塊結(jié)石殘余后拔出腎造瘺管，若有殘余結(jié)石直徑>2c m者行2次經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，<2c m的殘留結(jié)石輔以體外沖擊波碎石治療。

2 結(jié)果

69 例全部患者穿刺成功并建立通道，其中單通道63例，雙通道4例，3通道2例。絕大多數(shù)患者一針穿刺成功，有3例無積水患者兩針穿刺成功，穿刺并建立通道時間為5～20min，平均12min。手術(shù)過程中無嚴(yán)重出血患者，無腸道、肝、脾、胸膜、膈肌、肺等周圍重要臟器損傷。

3 討論

經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)（PCNL）是近年來國內(nèi)發(fā)展較快的治療上尿路結(jié)石的一種新型微創(chuàng)技術(shù)，上尿路結(jié)石基本可用腔內(nèi)技術(shù)和體外沖擊波碎石術(shù)治療，開放手術(shù)幾乎可避免[1]。PCNL是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個重要技術(shù)，是公認(rèn)的治療鹿角形結(jié)石標(biāo)準(zhǔn)[2]。理想的經(jīng)皮腎工作通道的建立，是成功取石的先決條件。選擇穿刺通道的原則是便于術(shù)者操作，有利于最大限度地取凈結(jié)石，盡可能單一通道取盡結(jié)石，同時，還應(yīng)避開腎蒂及實質(zhì)內(nèi)的大血管。穿刺引導(dǎo)方式有B超引導(dǎo)、X線引導(dǎo)和CT引導(dǎo)[3]，前兩者較常用。無論是X線還是B超，準(zhǔn)確定位并建立通道主要取決于下面幾方面因素：第一、目標(biāo)腎盞的確定。原則上選擇積水多、皮膚到腎盞的距離最短的位置作為目標(biāo)腎盞，結(jié)合結(jié)石的位置、大小、形態(tài)具體分析。對于單純的輸尿管上段結(jié)石，應(yīng)選擇穿刺上盞或中盞，以減小鏡子進(jìn)入輸尿管的擺動角度；對充滿上、中、下盞及腎盂的大鑄形結(jié)石可選擇多通道碎石。對于復(fù)雜性腎結(jié)石過度用力勉強(qiáng)進(jìn)鏡容易拉傷葉間血管或撕裂腎盞，從而帶來過多的出血和明顯的腎實質(zhì)損傷，甚至出現(xiàn)更嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥如腎盂穿孔、輸尿管穿孔、斷裂、撕裂、腎周積膿、腎大出血等[4]。第二、第三通道可選擇微通道，2001年LAHME和BICHLER將14～16F小通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)命名為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)[5]。腎盞的擴(kuò)張情況也是決定目標(biāo)腎盞的重要因素?？傊?，目標(biāo)腎盞的確定要依據(jù)結(jié)石和腎積水的情況綜合分析。第二、體表穿刺點的確定。主要取決于目標(biāo)腎盞和腎的位置。正常情況下，穿刺點一般選擇在第12肋下腋后線到肩胛下線位置，也可選擇第11肋間腋后線區(qū)域。在上述范圍內(nèi)可選擇積水明顯、距體表穿刺點較近處作為穿刺點。第三、穿刺角度。由目標(biāo)腎盞和穿刺點兩者決定。第四、穿刺深度。術(shù)中適時監(jiān)測，既要避免腸管、胸膜損傷，又要避免穿刺通道不理想而影響操作[6]。對開放手術(shù)后殘留結(jié)石和復(fù)發(fā)結(jié)石，采用此方法取石，顯示出明顯的優(yōu)勢。而在經(jīng)皮腎穿刺取石中，術(shù)后腎臟多粘連固定，腎內(nèi)常有不同程度的積水，穿刺容易成功，取石較為容易。但部分開放手術(shù)后的腎臟有位置和形態(tài)改變，穿刺前最好行腎臟CT掃描，了解解剖學(xué)改變情況[7]。

綜上所述，PCNL術(shù)穿刺路徑可因患者及其結(jié)石位置不同而不同，成功建立經(jīng)皮腎穿刺通道最重要的是要考慮解剖因素和術(shù)者希望完成的治療目標(biāo)，選擇最好的入路到達(dá)集合系統(tǒng)[8]。經(jīng)皮腎穿刺通道的合理選擇可以減少腎鏡的擺動幅度，最大程度地減少對腎實質(zhì)的損傷和術(shù)中出血，這是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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Choice of Percutaneous Access of Puncture Percutaneous Nephrolithotripsy for Treatment of Renal Stone

Xia Lianying,Yan Chengzhi
（Tianjin Baodi District People's hosptial,Baodi 301800,Tianjin)

ObjectiveTo evaluate the effect of stone clearance of management of renal stone by percutaneous nephrolithotrip?sy（PCNL）by choice of percutaneous access.MethodsAccording to the site,size and shape of renal stone determine target calyx,skin puncture site,angle and depth of puncture，percutaneous access from skin to calyx was constructed by percutaneous puncture nee?dle and was gradually expand.ResultsThe percutaneous kidney access was successfully established in whole the patients，single channel was performed on 63cases two channel on 4cases three channel on cases.Stones were cleared in 53out of 69cases（76.8.1%）during immediate phase lithotripsy，residual stone fragment was found in 16cases（＞0.5cm）who

second PCNL or adjuvant extracorporeal shock wave lithotripsy.1case had perfusate absorbing sydrome，1case lost the tract of puncture，3case had renal pel?vic perforation，but no other severe complications occured during nephrolithotripsy.ConclusionIt that percutaneous renal access was select of accurately and reasonable is key of success。It has adventages of diminished residual stone and hemorrhage.

percutaneous renal access；kidney puncture；percutaneous nephrolithotripsy;kidney stone/therapy

R446.9

A

1008-4118（2012）03-0009-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2012.03.05

2012-06-03