杜經(jīng)緯，詹輝，王劍松，欒婷

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，云南省泌尿外科研究所，云南 昆明 650101)

0 引言

膀胱癌是最常見的泌尿系腫瘤之一[1]。目前根治性膀胱切除術(shù)(radical cystectomy，RC)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)被認(rèn)為是肌層浸潤性膀胱癌(MIBC)和高危非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)的主要手術(shù)方法[2]。然而盡管接受了RC，高達(dá)50%的膀胱癌患者在術(shù)后仍然經(jīng)歷癌癥復(fù)發(fā)、進(jìn)展和死亡[3]。因此對RC術(shù)后病人的預(yù)后影響因素進(jìn)行觀察研究具有重要的臨床價值。

腎積水是膀胱癌患者常見合并臨床表現(xiàn)。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)膀胱癌合并腎積水的發(fā)生率達(dá)到了7.2%～54.1%[4-5]。因此腎積水與膀胱癌預(yù)后的關(guān)系受到了學(xué)者們的關(guān)注。自從Leibovitch等人首次評估了122名浸潤性膀胱癌患者，并發(fā)現(xiàn)腎積水是一個明顯的預(yù)后影響因素之后，已有多項研究表明術(shù)前合并腎積水往往提示更差的預(yù)后，以及更高的淋巴結(jié)侵犯風(fēng)險，然而目前尚未形成一致性的共識，而國內(nèi)的文獻(xiàn)對這一危險因素仍缺乏足夠的關(guān)注[5-20]，因此本文將對這一問題的研究現(xiàn)狀作出綜述。

1 膀胱癌合并腎積水的發(fā)生機(jī)制與預(yù)后的關(guān)系

膀胱癌患者中，不同機(jī)制導(dǎo)致的術(shù)前合并腎積水對RC術(shù)后患者的預(yù)后影響存在差異性。在對合并腎積水患者術(shù)前所做的膀胱鏡檢查中，輸尿管開口受腫瘤侵犯的患者與輸尿管口未發(fā)現(xiàn)侵犯但仍有腎積水的患者相比，腫瘤的病理分期似乎更加趨于早期[14]。提出這種觀點(diǎn)的學(xué)者認(rèn)為這是由于膀胱癌引起的腎積水機(jī)制不同導(dǎo)致。理由是在早期腫瘤中，腎積水的發(fā)生機(jī)制是輸尿管開口受累引起梗阻；而在晚期腫瘤中，其機(jī)制是膀胱腫瘤在侵犯輸尿管壁或者輸尿管外周圍結(jié)構(gòu)的過程中引起腎積水。C.J.Stimson[7]等人的研究也發(fā)現(xiàn)，廣泛肌層浸潤性膀胱癌通過侵犯膀胱壁全層或膀胱外局部組織結(jié)構(gòu)引起的腎積水比僅累及輸尿管開口梗阻所引起的腎積水的預(yù)后更差。其中無輸尿管口腫瘤但仍有腎積水的患者發(fā)生腫瘤侵犯至膀胱外其他器官的風(fēng)險為70%，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險為40%，而僅在輸尿管口發(fā)現(xiàn)腫瘤患者的發(fā)生風(fēng)險分別為41.7%和19.4%，差異均有顯著性(P＜0.05)。

2 不同膀胱癌臨床分期合并腎積水與預(yù)后的關(guān)系

現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)[10]，合并腎積水在不同分期的膀胱癌患者中對預(yù)后的影響并不相同，術(shù)前腎積水僅在晚期膀胱癌患者中對RC預(yù)后有顯著影響，因此腎積水可以作為膀胱癌晚期的一個預(yù)后不良指標(biāo)。而對于臨床早期的患者而言，合并腎積水與預(yù)后的相關(guān)性并不明顯。此外一些多因素分析也發(fā)現(xiàn)，術(shù)前合并腎積水是腫瘤侵犯至膀胱外和淋巴結(jié)的獨(dú)立危險因素，合并腎積水的一側(cè)更有可能發(fā)生同側(cè)髂血管淋巴結(jié)受累，因此與RC術(shù)前沒有合并腎積水的患者相比，合并腎積水的膀胱癌患者往往具有更高的病理分期以及更高的淋巴結(jié)浸潤風(fēng)險[7]。

3 合并腎積水的嚴(yán)重程度與預(yù)后的關(guān)系

研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前合并腎積水的嚴(yán)重程度與膀胱癌患者接受RC術(shù)后的預(yù)后明顯相關(guān)。Dong Suk Kim 等人[9]根據(jù)腎積水的嚴(yán)重程度對膀胱癌合并腎積水患者進(jìn)行分層，并觀察腎積水嚴(yán)重程度對RC術(shù)后患者預(yù)后的影響。他們發(fā)現(xiàn)重度腎積水患者腫瘤特異性中位生存期明顯低于無腎積水患者和輕度腎積水患者。并發(fā)現(xiàn)術(shù)前腎積水的嚴(yán)重程度是腫瘤特異性生存率的重要預(yù)測因子。該研究最后得出的結(jié)論是：術(shù)前腎積水的嚴(yán)重程度與較高的病理分期有關(guān)，是RC術(shù)后患者腫瘤特異性生存的重要預(yù)后因素。

4 合并單側(cè)或雙側(cè)腎積水對預(yù)后的影響

有研究認(rèn)為，合并雙側(cè)腎積水的膀胱癌患者比無腎積水患者相比，其在接受RC術(shù)后的遠(yuǎn)期生存更差，然而僅合并單側(cè)腎積水的膀胱癌患者與無腎積水的患者相比，他們的預(yù)后是否有差異仍存在一定爭議。有研究者對457名接受根治性手術(shù)的膀胱癌患者進(jìn)行回顧性研究，其中合并腎積水患者406人[10]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前合并雙側(cè)腎積水患者其腫瘤特異性中位生存期(16個月)明顯低于無腎積水的患者(41個月；P＜0.001)以及術(shù)前合并單側(cè)腎積水患者(37.5月；P=0.007)；此外無腎積水組與合并單側(cè)腎積水組相比，腫瘤特異性中位生存期的差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.322)。然而也有研究得出了不同的結(jié)論，一項回顧性隊列研究[11]發(fā)現(xiàn)，在306例接受RC手術(shù)的患者中。多因素回歸分析顯示單側(cè)和雙側(cè)腎積水均是膀胱癌患者的DSS(疾病特異性生存率)和OS(總生存率)的獨(dú)立危險因素，而術(shù)前雙側(cè)腎積水的存在使患者CSS縮短的風(fēng)險增加了大約3倍，因此其對預(yù)后的影響大于術(shù)前合并單側(cè)腎積水。

5 合并腎積水對膀胱癌患者預(yù)后影響的薈萃分析

在Zhu等人[18]所做的一項評估術(shù)前合并腎積水對膀胱癌患者接受RC術(shù)后的預(yù)后影響的薈萃分析中，納入了13項單獨(dú)研究中4820名接受RC治療的膀胱癌患者，該研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前合并腎積水是膀胱癌患者接受RC術(shù)后發(fā)生較差的OS和CSS的顯著預(yù)測因子，然而術(shù)前合并腎積水與RC術(shù)后RFS之間沒有明顯的相關(guān)性，不過作者指出在所納入的13項研究中，只有3項研究的結(jié)果提示腎積水不是RFS的獨(dú)立預(yù)后因素[10,19,20]。因此隨著樣本量的增加，術(shù)前腎積水和RFS之間聯(lián)系有可能達(dá)到一定統(tǒng)計學(xué)意義。Jong Jin Oh[11]等人對膀胱癌術(shù)前腎積水與手術(shù)預(yù)后之間的關(guān)系也做出了系統(tǒng)回顧與薈萃分析，他們收集了有關(guān)24項研究中包括10，461名患者的數(shù)據(jù)，其中3，121名患者(29.8%)有腎積水。該研究顯示：與那些RC術(shù)前沒有合并腎積水的膀胱癌患者相比，合并腎積水的膀胱癌患者往往具有更高的病理分期、更高的淋巴結(jié)浸潤風(fēng)險、更差的CSS和OS。

6 與術(shù)前合并腎積水相關(guān)的膀胱癌預(yù)后預(yù)測模型的建立

目前有學(xué)者研發(fā)了用于預(yù)測膀胱癌患者接受根治性手術(shù)后預(yù)后的預(yù)測模型[21-24]。其中Manuel S.Eisenberg[21]研發(fā)了SPARC(膀胱癌根治性切除術(shù)后生存預(yù)測評分)，這是一種預(yù)測膀胱癌患者RC術(shù)后特異性生存率(CSS)的模型。該預(yù)測模型發(fā)現(xiàn)與沒有合并腎積水的膀胱癌患者相比較，合并腎積水的膀胱癌患者術(shù)后死亡風(fēng)險增加了20%，因此在預(yù)測膀胱癌患者RC術(shù)后CSS方面，術(shù)前合并腎積水是危險獨(dú)立因素[26]。研究者隨后利用這個預(yù)測模型評估了2403名接受RC術(shù)的膀胱癌患者CSS，運(yùn)用評分標(biāo)準(zhǔn)中的變量累計評分(包括是否有腎積水作為其中一項評分標(biāo)準(zhǔn))將所有患者分為了5個風(fēng)險組，其5年CSS分別為95%、80%、60%、38%和23%，(P＜0.0001)，從而驗(yàn)證了該預(yù)測模型的可靠性。在另外一項關(guān)于預(yù)測T2期膀胱癌患者RC術(shù)后預(yù)后模型的研究中[25]，研究者將膀胱癌患者術(shù)前是否合并腎積水作為劃分RC預(yù)后不良的高、中、低風(fēng)險組中最重要的分組條件。并發(fā)現(xiàn)該預(yù)測模型對于預(yù)測T2期膀胱癌患者RC術(shù)后預(yù)后和能否從新輔助化療中獲益均有良好的指導(dǎo)意義。另外也有研究顯示：在臨床參數(shù)結(jié)合計算機(jī)斷層掃描預(yù)測膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評分系統(tǒng)的研究中，CT上的淋巴結(jié)浸潤表現(xiàn)和是否合并腎積水均被作為最有價值的預(yù)測因子而納入了模型之中。[27]

7 總結(jié)

綜上所述，術(shù)前合并腎積水是膀胱癌患者接受根治性手術(shù)后預(yù)后的重要獨(dú)立影響因素，但與RFS之間的相關(guān)性仍存在爭議。合并腎積水的膀胱癌患者往往提示腫瘤分期偏向于晚期，RC術(shù)后預(yù)后不佳，但在早期膀胱癌患者中(pT≤T2)，術(shù)前合并腎積水與RC術(shù)后的預(yù)后之間是否相關(guān)，仍需進(jìn)一步的研究。