李守聚

（附屬菏澤市立醫(yī)院,山東 菏澤 274000）

持續(xù)封閉負(fù)壓引流在電擊傷后皮膚及軟組織損傷中的應(yīng)用

李守聚

（附屬菏澤市立醫(yī)院,山東 菏澤 274000）

目的 探討持續(xù)封閉負(fù)壓引流在修復(fù)高壓電擊傷后皮膚及軟組織缺損中的療效。方法32例高壓電擊傷創(chuàng)面早期清創(chuàng)，一期行持續(xù)封閉負(fù)壓引流，運(yùn)用其專用敷料覆蓋，生物半透膜封閉，視創(chuàng)面情況定期更換敷料，待創(chuàng)面培養(yǎng)出新鮮肉芽組織，二期采用皮辯移植或游離皮片移植封閉創(chuàng)面，觀察術(shù)后皮瓣及皮片的成活情況。結(jié)果16例使用1次持續(xù)封閉負(fù)壓引流后，創(chuàng)面新鮮、肉芽組織生長(zhǎng)良好；10例使用2次（更換一次敷料）后創(chuàng)面新鮮、肉芽組織豐富，二期行刃厚皮片或中厚皮片移植，皮片均存活良好；16例創(chuàng)面伴有骨外露，行鄰位或隨意皮瓣轉(zhuǎn)移，皮瓣存活良好。結(jié)論持續(xù)封閉負(fù)壓引流能提高皮片或皮瓣移植成活率，減少創(chuàng)面植皮次數(shù)，縮短病程，減輕患者痛苦，便于操作和護(hù)理，在治療電擊傷后皮膚及軟組織缺損中有良好的臨床應(yīng)用前景。

持續(xù)負(fù)壓引流/治療應(yīng)用；電擊傷/治療；封閉創(chuàng)面

電擊傷是指人體與電源直接接觸后電流進(jìn)入人體,電阻率發(fā)生了改變，在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成熱能致組織受損。因其損傷范圍常外小內(nèi)大，傷口深，淺層組織尚可，但深部組織常夾心壞死，經(jīng)常出現(xiàn)進(jìn)行性壞死，經(jīng)清創(chuàng)植皮后存在移植皮片或皮瓣存活率低，需行二次或多次手術(shù)修復(fù)，增加了患者的痛苦，也給臨床治療帶來(lái)很大的困難。我科2010年7月～2012年7月對(duì)32例電擊傷創(chuàng)面早期清創(chuàng)，應(yīng)用持續(xù)封閉負(fù)壓引流治療高壓電擊傷后皮膚及軟組織損傷，取得了滿意療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 高壓電擊傷患者32例，年齡10～40歲，平均年齡25歲。胸部6例，左下肢6例，右下肢8例，右上肢10例，右手掌指關(guān)節(jié)2例，面積為2cm×2cm～10cm×8cm。

1.2 治療方法 1)由具有多側(cè)孔的引流管和創(chuàng)面專用敷料組成的VSD敷料(武漢維斯第科技公司)，持續(xù)中心負(fù)壓引流。2)治療過(guò)程：32例患者均于傷后5～6d行創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)，清除明顯無(wú)血供的壞死組織，保留部分間生態(tài)組織。其中1例左下肢經(jīng)清創(chuàng)后出現(xiàn)5cm×3cm的脛骨外露，行脛骨皮質(zhì)鉆孔，1例右手掌指骨經(jīng)清創(chuàng)后出現(xiàn)1cm×1cm的指骨外露，刮除部分外露的骨皮質(zhì)，然后根據(jù)創(chuàng)面大小和形態(tài)修剪VSD創(chuàng)面專用敷料，并確保敷料與所有需要引流創(chuàng)面充分接觸，不留死腔，皮膚與敷料邊緣間斷縫合數(shù)針以貼附平整，再次清潔創(chuàng)周皮膚，用透性生物粘貼薄膜(半透膜)覆蓋VSD敷料封閉創(chuàng)面，半透膜要超過(guò)創(chuàng)面邊緣3cm以外于周圍正常皮膚封閉，使開放性創(chuàng)面變成封閉性創(chuàng)面。VSD敷料及硅膠引流管通過(guò)一個(gè)普通水封瓶連接病房的中心負(fù)壓(16.6～59.85Kpa)，在密封下進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓引流治療，密切觀察創(chuàng)面引流物的顏色、引流量及負(fù)壓封閉引流裝置是否處于持續(xù)引流狀態(tài)，保持引流管通暢。

2 結(jié)果

32 例患者經(jīng)持續(xù)封閉負(fù)壓引流治療后，其肉芽組織均生長(zhǎng)良好。16例皮膚及軟組織損傷較輕、面積較小，經(jīng)1次持續(xù)封閉負(fù)壓引流治療后行游離皮片移植術(shù)；另外16例皮膚及軟組織損傷較重，且其中6例達(dá)骨骼，使用2次持續(xù)封閉負(fù)壓引流治療后，12例行鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，4例行游離皮片移植術(shù)，術(shù)后移植皮片及皮瓣成活情況良好。

3 討論

當(dāng)電流進(jìn)入人體后，電阻率隨著電流進(jìn)入人體深度不同，越深電阻率越大，在人體組織內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮芏斐杉∪?、神?jīng)、血管、骨骼等大量深部組織壞死，有時(shí)還可以引起心臟、腎臟及神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器功能損傷。電擊傷多發(fā)生在四肢部位，一般有入口和出口，表面碳化，為口小底大的形態(tài)。可關(guān)系到電弧，造成大片深度皮膚組織損傷，血管神經(jīng)易受損，末梢循環(huán)障礙，肢體壞死。由于電擊傷損傷范圍深而廣，若擴(kuò)創(chuàng)時(shí)間太早，手術(shù)中往往不易確定壞死的界限；若手術(shù)太晚，往往又會(huì)出現(xiàn)局部壞死組織溶解而致全身感染。擴(kuò)創(chuàng)時(shí)既要積極清除壞死組織，以利于傷口的清潔，防止局部感染的發(fā)生，又要盡可能保留有生機(jī)間生態(tài)組織以保留局部功能。我們對(duì)電擊傷的修復(fù)時(shí)機(jī)選在傷后5～6d，擴(kuò)創(chuàng)后首先以VSD覆蓋引流。高負(fù)壓引流存在清創(chuàng)的作用，可以使首次清創(chuàng)時(shí)盡可能保留有生機(jī)間生態(tài)組織，在吸引過(guò)程中可以有效吸附壞死組織，并隨著更換VSD材料而帶出[1]。

持續(xù)封閉負(fù)壓引流(VSD)是一種新的創(chuàng)面修復(fù)方法，由Fleischman在1992年首創(chuàng)以來(lái)，已廣泛運(yùn)用于骨科[2]、手外科[3]及整形外科[4]。VSD創(chuàng)面專用敷料是一種聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫，白色，質(zhì)軟富有彈性，內(nèi)部含有多側(cè)孔引流管，對(duì)人體無(wú)毒性，無(wú)組織刺激性，無(wú)免疫活性，無(wú)皮膚致敏性[5]。VSD技術(shù)是將上述泡沫材料填充于外傷所致皮膚軟組織缺損或感染壞死后形成的創(chuàng)面與腔隙，使其與整個(gè)創(chuàng)面充分接觸，充當(dāng)創(chuàng)面與引流管之間的引流中介，外用透性生物粘貼薄膜(半透膜)覆蓋VSD敷料封閉整個(gè)創(chuàng)面或腔隙，同時(shí)將引流管和負(fù)壓裝置連接形成一個(gè)封閉的負(fù)壓引流系統(tǒng)。其原理主要是依靠負(fù)壓充分引流炎性滲液，降低組織充盈度、血管后負(fù)荷、組織間壓等，改善毛細(xì)血管微循環(huán)及血流狀況，提高局部微循環(huán)的氧含量，此外負(fù)壓產(chǎn)生的拔升作用可刺激肉芽組織增生[6]。Banwell等[7]認(rèn)為，高負(fù)壓封閉可以持續(xù)引流創(chuàng)面的滲出液、壞死組織和細(xì)菌等，變點(diǎn)狀吸引為面狀吸引，使被引流區(qū)滲出液、壞死組織和細(xì)菌等達(dá)到“零積聚”，創(chuàng)面能很快獲得清潔的環(huán)境，有利于二期皮瓣或皮片移植的成活并避免感染的發(fā)生。

高壓電擊傷后持續(xù)封閉負(fù)壓引流有以下優(yōu)點(diǎn)：1)其生物膜早期封閉了創(chuàng)面，形成細(xì)菌入侵的屏障，既避免了未來(lái)細(xì)菌對(duì)創(chuàng)面的污染，又避免了因大量滲出用常規(guī)方法需多次換藥而可能引起的院內(nèi)交叉感染。2)充分引流壞死組織，改善微循環(huán)，持續(xù)負(fù)壓引流狀態(tài)刺激毛細(xì)血管增生，促進(jìn)創(chuàng)面的血液循環(huán)，有利于肉芽組織生長(zhǎng)和移植的皮片與皮瓣存活[8]。3)提供均勻可調(diào)節(jié)的持續(xù)負(fù)壓引流，消滅了死腔，使游離移植的皮片與創(chuàng)面充分均勻接觸，增加皮片的粘附，提高皮片的成活率[9]。4)減少手術(shù)及換藥次數(shù)，縮短病程，減輕病人痛苦。

持續(xù)封閉負(fù)壓引流的注意事項(xiàng)：1)盡管電擊傷早期壞死范圍不易確定，也應(yīng)盡早做徹底探查，切除壞死組織，盡早清創(chuàng)。2)使用VSD，創(chuàng)面處于負(fù)壓和相對(duì)隔離狀態(tài)，電擊傷后組織損傷重，因此不可忽視厭氧菌感染，應(yīng)合理的應(yīng)用抗生素治療。3)持續(xù)封閉負(fù)壓吸引治療，必須保持有效的負(fù)壓封閉狀態(tài)，因此引流管必須保持通暢，如有堵塞可用慶大霉素生理鹽水沖洗，更換透性生物粘貼薄膜。4)因滲出液中含有蛋白質(zhì)成分，應(yīng)防止負(fù)氮平衡，適當(dāng)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，提高植皮皮片或皮瓣存活率。

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The Application of Vacuum Sealing Drainage in Repair of the Skin and Tissue Defects after H igh Voltage E lectrical In jury

LIShou-ju
(HezeMunicipalHospital Affiliated to HezeMedicalCollege,Heze274000,China)

Objective Explore the effectof vacuum sealing drainage in repair of the skin and tissue defects after high voltage electrical injury.MethodsAccording to 32cases of high voltage electrical injury from 2010July to 2012July treated by early wound debridement in our hospital,a period of sustained a vacuum sealing drainage,using the special dressing and biological semiper?meablemembrane closing,change dressing as thewound regularly,after thewound to produce fresh granulation tissue,using the skin flap transplantation or free skin graft to close thewound,observation the survival situation of postoperative flap and skin graft.Re?su lts In 16patients,thewound became fresh and the granulation tissue grow th well after using 1continuous vacuum sealing drain?age.In other10patients,thewound became fresh and the granulation tissue grow thwellafterusing 2continuous vacuum sealing drain?age,then thewound edge thickness skin graftor split-thickness skin graft,skin graftswere livingwell.Among 16casesofwoundwith bone exposure,for flap or free flap,flaps survivalwell.ConclusionVacuum sealing drainage can improve the survival rate of the skin flap and skin graft,reduce the number ofwound skin grafting,shorten the course of disease,alleviate the suffering of patients,and easy to nursing care,so in repairof the skin and tissue defectsafterhigh voltageelectrical injury with agood prospectof clinicalappli?cation.

Vacuum sealing drainage/therapeutic use;Electrical injury/therapy;Closedwound

R647;R686

A

1008-4118（2012）03-0004-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2012.03.02

2012-07-12