毛 華，金保山，陳 濤

王代旭，鄭 波

(長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 荊州 434020)

數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)行顱骨成形術(shù)62例臨床分析

毛 華，金保山，陳 濤

王代旭，鄭 波

(長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 荊州 434020)

目的：分析數(shù)字化塑行鈦網(wǎng)行顱骨修補(bǔ)的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)。方法：對(duì)62例顱骨缺損患者使用數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)的術(shù)中情況及治療效果進(jìn)行分析。結(jié)果：全部病例均取得良好效果，達(dá)到改善外形及保護(hù)的手術(shù)目的，但仍有病例出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。結(jié)論：顱骨缺損患者行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)使用數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)已被優(yōu)先考慮，但這只是對(duì)材料形狀的改進(jìn)，但仍不能達(dá)到絕對(duì)滿(mǎn)意。

數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)； 顱骨缺損；顱骨修補(bǔ)術(shù)

顱骨缺損是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，為減少顱骨缺損對(duì)腦血流量的不良影響，改善神經(jīng)功能恢復(fù)，減輕外界對(duì)腦皮層的壓力，加強(qiáng)腦的保護(hù)，避免腦的再次損傷，改善患者的心理狀況,可考慮給患者行顱骨修補(bǔ),顱骨修補(bǔ)術(shù)一般在傷后或術(shù)后3至6個(gè)月進(jìn)行[1]。我院自2008年6月至2011年6月對(duì)62例顱骨缺損患者使用數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

我科2008年6月至2011年6月對(duì)62例顱腦損傷及腦出血手術(shù)后遺留顱骨缺損患者施行數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)。其中男40例，女22例。年齡12～60歲。缺損部位：額顳部30例，額顳頂部26例，顳頂部6例。兩處缺損11例，單邊缺損51例。缺損面積平均11 cm×14 cm。修補(bǔ)時(shí)間均為第1次手術(shù)3～7個(gè)月59例，7～12個(gè)月2例，2年1例。術(shù)前患者有肢體偏癱5例，有癲癇發(fā)作史的4例，其中癲癇大發(fā)作2例，每?jī)稍?次1例，每月1次1例。局灶性發(fā)作2例，每2月1次。頭暈、記憶力下降等表現(xiàn)50例，有精神障礙者1例，昏迷患者1例，取出外院植入手工塑形顱骨同時(shí)植入數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)1例。

1.2鈦網(wǎng)制作

術(shù)前均行頭顱CT掃層厚2 mm薄層掃描并刻光碟，傳至數(shù)字化顱骨修復(fù)體制造公司制作成型，核對(duì)后送手術(shù)室手術(shù)前消毒備用，使用前比對(duì)前后及上下方向無(wú)誤。

1.3手術(shù)方法

手術(shù)于全麻下沿患者原切口入路切開(kāi)頭皮，如遇頭皮瘢痕明顯的局部削切處理，如見(jiàn)線頭則盡量去除，仔細(xì)分離出顳肌筋膜達(dá)硬膜外，修補(bǔ)材料固定于顱骨邊緣，根據(jù)缺損大小使用多枚鈦釘固定，一般皮瓣下置引流管引流24h。手術(shù)時(shí)間平均2h。術(shù)中應(yīng)用少量生理鹽水及雙氧水沖洗，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染治療，術(shù)后8～9d拆線。

2 結(jié) 果

全部病例均取得良好效果，達(dá)到改善外形及保護(hù)的手術(shù)目的。癲癇癥狀減輕2例，另外2例無(wú)變化。改善記憶力及頭痛頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)50例，但出現(xiàn)皮下積液1例，引流管有腦脊液流出6例；術(shù)后有低熱癥狀2例，出現(xiàn)眶上鈦網(wǎng)固定處浮動(dòng)1例；顴弓處不規(guī)則凹陷情況2例，術(shù)后出現(xiàn)癲癇者2例，其中可能為螺釘過(guò)長(zhǎng)穿透顱骨誘發(fā)癲癇1例，均在3月內(nèi)停止，繼續(xù)抗癲癇治療1年后停藥，隨訪3月無(wú)復(fù)發(fā)。傷口延遲愈合1例。住院時(shí)間10～15d，平均12d，術(shù)后隨訪3～24個(gè)月。

3 討 論

現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者主張對(duì)顱腦創(chuàng)傷后彌漫性腦腫脹及頑固性高顱壓者，在常規(guī)治療措施不能有效控制高顱壓時(shí)，應(yīng)該盡早進(jìn)行去骨瓣減壓治療[2],所以顱骨缺損成為術(shù)后的常見(jiàn)問(wèn)題。顱骨修補(bǔ)的目的不僅在于外形的考慮，還在于生理及促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，修補(bǔ)后原先顱骨缺損側(cè)的皮質(zhì)血流灌注障礙能夠恢復(fù)至接近正常水平[3]。顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)外傷后去骨瓣減壓患者臨床癥狀的改善也早有報(bào)道[4]。根據(jù)中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南2009的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)確定顱骨缺損目前公認(rèn)的手術(shù)指征為：①顱骨缺損直徑大于2 cm者。②影響美容。③通常在首次手術(shù)3個(gè)月后進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，對(duì)于較大顱骨缺損導(dǎo)致病人臨床癥狀及體征的病人，臨床病情允許條件下可適當(dāng)提前。④由于兒童發(fā)育特點(diǎn)，顱骨修補(bǔ)手術(shù)原則大于12歲。對(duì)于較大顱骨缺損、影響兒童正常生活和學(xué)習(xí)、頭皮發(fā)育良好者，可以不受年齡限制。⑤顱腦傷后發(fā)生顱內(nèi)外感染的病人，顱骨修補(bǔ)術(shù)必須在感染治愈1年以上。理想的顱骨修補(bǔ)材料必須具備以下條件：對(duì)宿體副作用小，自身理化性能穩(wěn)定，價(jià)格便宜，外觀完美，能按人體生理要求達(dá)到骨性愈合。而施行數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)行顱骨缺損修補(bǔ)既保留鈦合金的傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)又有很好的塑形性及固定簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，其良好的生物相容性、保護(hù)性及強(qiáng)度符合生理要求，不存在老化問(wèn)題，射線可以通過(guò)，不含鐵原子而能夠接受CT和MR檢查，在國(guó)外應(yīng)用日趨廣泛[5]。所以施行數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)行顱骨缺損修補(bǔ)滿(mǎn)足以上要求。施行數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)行顱骨缺損修補(bǔ)成功率滿(mǎn)意，但針對(duì)已出現(xiàn)的一些問(wèn)題，總結(jié)如下：①術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的狀態(tài)有正確的評(píng)估，特別是全身的營(yíng)養(yǎng)及頭皮的狀況，仔細(xì)檢查有無(wú)線結(jié)外露，皮膚紅腫，切口的瘢痕情況，術(shù)前備皮不要太早，易出汗及油脂分泌旺盛的患者更應(yīng)注意頭皮清潔，否則影響消毒效果導(dǎo)致感染。術(shù)中減少影響頭皮愈合的因素，分離皮瓣注意不能太薄，術(shù)中減少牽拉。②注意首選顳肌下分離，但應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，顳肌外帽狀腱膜下間隙分離皮瓣暴露骨窗較顳肌下分離在平均手術(shù)時(shí)間、出血、術(shù)后腫脹時(shí)間及損傷方面有優(yōu)勢(shì)，但對(duì)修補(bǔ)后總體滿(mǎn)意率方面，顳肌下植入鈦網(wǎng)材料有優(yōu)勢(shì)[6]。③鈦釘不要緊貼骨緣鉆孔，應(yīng)選擇長(zhǎng)短適中的螺釘，過(guò)長(zhǎng)易穿透顱骨及出血，甚至導(dǎo)致癲癇發(fā)生，鉆孔固定時(shí)保留骨膜，可以更牢固及方便顱骨出血的止血。鈦釘螺帽盡量不要突出明顯，如果有邊緣較鋒利的應(yīng)用骨銼磨平，盡量有肌肉或筋膜包裹。④鈦網(wǎng)下沿與顴弓過(guò)近易造成顳肌卡壓現(xiàn)象，術(shù)后易出現(xiàn)張口及咬和障礙，顳肌下暴露骨窗則相對(duì)減少此現(xiàn)象發(fā)生率，且在導(dǎo)致肌肉萎縮及出現(xiàn)術(shù)后不規(guī)則凹陷情況發(fā)生率有優(yōu)勢(shì)。鈦網(wǎng)邊緣超出骨緣0.5～1 cm，所以分離游離頭皮應(yīng)充分，不要與鈦網(wǎng)崁頓，造成局部張力高及外形不平整，對(duì)銳利的鈦板邊緣要注意處理及固定貼附滿(mǎn)意，減少對(duì)軟組織的切割，顳肌相對(duì)固定懸吊于鈦網(wǎng)上，減少移位及出血可能。⑤分離皮瓣及肌層應(yīng)盡量減少出血及止血滿(mǎn)意，分離顳肌時(shí)易破損硬膜，如有破損一定要嚴(yán)密修補(bǔ)硬膜以維護(hù)其完整性，鈦網(wǎng)及硬腦膜間可以考慮行懸吊以減少皮下積液發(fā)生。止血使用滴水雙極，盡量少用雙極，減少熱傳導(dǎo)對(duì)腦組織影響。⑥皮瓣下常規(guī)放置引流管，術(shù)后可彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎等可減少皮下積液的發(fā)生。⑦術(shù)后的護(hù)理也要重視，術(shù)后頭偏向健側(cè)，抬高床頭15～30°，嚴(yán)密觀察患者神志瞳孔及生命體征。檢查敷料松緊及傷口滲液情況，及時(shí)更換敷料，拆線后1周內(nèi)不洗頭，同時(shí)注意避免再次受壓，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等。

[1]雷霆.神經(jīng)外科疾病診療指南[M].北京:科學(xué)出版社，2005：133-134.

[2]梁玉敏, 高國(guó)一, 江基堯.去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010，26(1)：83-85.

[3]Erdogan E，Duz B，Kocaoglu M，et a1．The effect of cranioplasty on cerebral hemodynamics：evaluation with transcmnial Doppler stenography[J]．Neurol India，2003，5l：479-481．

[4]Wen L，Yang X F，Liu W G，et a1．Cranioplasty of large cranial defect at all early stage after decompressive craniectomy performed for severe head tfauma[J]．J Craniofac Surg，2007，18：526-532．

[5]De Rosa V，Ionn F，Mozzillon，et al.3D spiral computerized tomography in the reconstructive treatment of maligneat maxillofacial tumors[J].Radiol Med (Torino)，2000，100(6)：424-428.

[6]陳洪武，金波，李祖晟.顳肌外和顳肌下兩種術(shù)式在額顳區(qū)顱骨修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用比較[J].浙江醫(yī)學(xué)，2011，33(1)：33-34.

[編輯] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.12.007

2012-09-17

毛華(1977-)，男，湖北荊州人，主治醫(yī)師，碩士，主要從事神經(jīng)外科臨床工作。

R651.1

A

1673-1409(2012)12-R016-02