秦 虎 汪永新 王增亮

去骨瓣減壓術(shù)治療各種原因引起的頑固性顱內(nèi)壓增高的效果是顯著的[1]。數(shù)字化成形鈦網(wǎng)有著較好的強(qiáng)度、延展性、塑形性，良好的組織相容性[2]，被廣泛使用，但鈦網(wǎng)外露為顱骨成形術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[3]，臨床治療也有許多困難。本文回顧性分 析2012 年5 月至2018 年6 月收治 的36 例顱骨成形術(shù)后發(fā)生鈦網(wǎng)外露的臨床資料，總結(jié)分析鈦網(wǎng)外露的原因及防治方法，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象36 例中，男28 例，女8 例；年齡19～69歲，平均47歲。去骨瓣減壓術(shù)后3～14個月行顱骨成形術(shù)，術(shù)前頭皮完整，成形材料均為數(shù)字化鈦網(wǎng)。顱骨缺損原因：顱內(nèi)破裂動脈瘤2例，開放性粉碎性顱骨骨折伴腦內(nèi)血腫14例，高血壓性腦出血4例，閉合性顱腦損傷伴血腫16 例。顱骨缺損部位：額部22例，額顳部6例，額顳頂部8例。

1.2 鈦網(wǎng)外露具體情況 外露時間為成形術(shù)后3個月～10 年；外露面積0.5 cm×1.5 cm～8 cm×12 cm。28 例鈦網(wǎng)外露面積直徑≤3 cm，其中26 例鈦網(wǎng)外露皮瓣邊緣皮膚變薄、呈紅色，伴少量黃色干燥分泌物；2例額頂部鈦網(wǎng)皮膚變薄、少量滲液，頭部CT 示周圍骨質(zhì)蟲噬樣改變。8 例鈦網(wǎng)外露面積直徑＞3 cm，外露面積最大8 cm×12 cm，鈦網(wǎng)網(wǎng)孔可見黑色干燥血痂、黃色干燥分泌物，無明顯液體滲出，其中2例可嗅及臭味；1 例鈦網(wǎng)外露后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院剪除鈦網(wǎng)后縫合皮膚，皮膚塌陷后鈦網(wǎng)穿破皮膚，顳頂交界處可見2 cm×3 cm鈦網(wǎng)外露，伴有少量黃色液體滲出。

1.3 治療方法 對于切口縫合處類圓形鈦網(wǎng)外露且直徑≤3 cm 的病人，清除鈦網(wǎng)表面的血痂及干燥分泌物，剪除線結(jié)，分離去除皮膚壞死組織，擴(kuò)大顯露鈦網(wǎng)，反復(fù)用雙氧水、生理鹽水及碘伏清洗創(chuàng)面，換藥至無明顯膿性分泌物滲出后，局麻下分離外露鈦網(wǎng)周圍正常頭皮與鈦網(wǎng)，縫合創(chuàng)口，如縫合張力大，則根據(jù)實(shí)際情況設(shè)計(jì)行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。對于鈦網(wǎng)外露＞3 cm、滲出明顯、骨質(zhì)有蟲噬樣的病人，手術(shù)去除鈦網(wǎng)，咬除可疑骨質(zhì)后縫合皮膚，二期行鈦網(wǎng)成形術(shù)。

2 結(jié)果

28 例鈦網(wǎng)外露直徑≤3 cm 的病人中：24 例經(jīng)處理創(chuàng)口后直接或轉(zhuǎn)移皮瓣縫合，愈合良好，隨訪6個月無感染、破潰、積液等情況；2例縫合后愈合欠佳，再次清創(chuàng)后轉(zhuǎn)移皮瓣縫合，愈合良好；2 例滲出明顯、骨質(zhì)有蟲噬樣的病人，去除鈦網(wǎng)1年后行鈦網(wǎng)修復(fù)術(shù)，愈合良好。

8例鈦網(wǎng)外露＞3 cm 病人，均去除鈦網(wǎng)，其中5例術(shù)后1 年行二維鈦網(wǎng)修復(fù)術(shù)，愈合良好；3 例因個人原因未再手術(shù)。

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)報道，顱骨成形術(shù)后鈦網(wǎng)外露的發(fā)生率在0.97%～1.6%[4，5]。鈦網(wǎng)外露的表現(xiàn)形式可歸納為兩種：第一種是鈦網(wǎng)外露面積較小，伴隨癥狀較輕，外露處往往為干燥性分泌物，鈦網(wǎng)下多為肉芽組織，一般病情相對穩(wěn)定，病程較長；第二種是鈦網(wǎng)外露面積相對較大，鈦網(wǎng)下多有感染腔隙，頭皮與鈦網(wǎng)之間常有分泌物，甚至間斷性流膿，部分病人可出現(xiàn)鈦網(wǎng)旁局部骨質(zhì)蟲噬樣改變。

我們結(jié)合文獻(xiàn)分析鈦網(wǎng)外露有以下原因：①因頭部外傷原因采用大骨瓣減壓術(shù)后，顱骨成形術(shù)并發(fā)癥多[6]。本文病例因外傷去骨瓣減壓術(shù)后行顱骨成形術(shù)出現(xiàn)鈦網(wǎng)外露的比例達(dá)83.3%（30/36）。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣的皮瓣直徑往往范圍大于12 cm，常導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端供血欠佳。去骨瓣減壓術(shù)后，皮瓣也因腦組織的水腫，出現(xiàn)不同程度攣縮。在置入鈦網(wǎng)時，部分病人出現(xiàn)縫合頭皮時張力較大現(xiàn)象，較大的切口張力使皮瓣內(nèi)的小動靜脈牽拉變細(xì)，導(dǎo)致皮瓣慢性缺血，雖然術(shù)后切口愈合，但比較脆弱，會因創(chuàng)傷、擠壓等原因出現(xiàn)切口裂開，導(dǎo)致鈦網(wǎng)外露。②伴有額部開放傷的病人，行顱骨成形術(shù)時采用原手術(shù)切口，額部疤痕組織再次縫合，其血運(yùn)較正常皮膚差，且此處皮下組織無肌肉填充，直接與鈦網(wǎng)張力性接觸也會出現(xiàn)皮膚慢性缺血、切口裂開的現(xiàn)象。③顱骨成形術(shù)前病人切口情況評估不足，部分頭皮皮瓣基礎(chǔ)條件差，皮瓣組織薄，血供差，部分頭部切口伴有外露線結(jié)甚至有皮膚局部感染現(xiàn)象。④顱骨成形術(shù)時過多使用單極電凝，過分燒灼組織[7]，易造成頭皮血運(yùn)差，局部皮膚壞死，導(dǎo)致鈦網(wǎng)外露。⑤術(shù)中止血不充分或破損硬腦膜未能水密縫合，導(dǎo)致術(shù)后皮下積液，反復(fù)抽吸增大感染風(fēng)險。⑥外露線結(jié)未能及時拆除，病人清潔不到位，使皮膚局部感染，導(dǎo)致鈦網(wǎng)外露。⑦部分病人對鈦網(wǎng)不耐受，引起組織排異反應(yīng)[8]，此類情況早期可無明顯表現(xiàn)，顱骨成形術(shù)后6～12 個月發(fā)生，流出淡黃色稀薄液體，導(dǎo)致皮膚破潰鈦網(wǎng)外露。⑧顱骨成形后未能有效保護(hù)術(shù)區(qū)，因外傷或長期接觸摩擦，導(dǎo)致切口皮膚破潰。

當(dāng)顱骨成形術(shù)后出現(xiàn)鈦網(wǎng)外露時，鈦網(wǎng)作為異物，應(yīng)清除。標(biāo)準(zhǔn)治療方案是取出鈦網(wǎng)，待創(chuàng)面愈合6 個月后再次行鈦網(wǎng)成形術(shù)[9]。再次鈦網(wǎng)成形術(shù)仍有較高感染風(fēng)險，我們根據(jù)不同鈦網(wǎng)外露的實(shí)際情況，給予不同的治療方案：①處理后縫合，如鈦網(wǎng)外露面積較?。ㄖ睆剑? cm），伴少量分泌物，為鈦網(wǎng)外露早期，可用碘伏、生理鹽水沖洗鈦網(wǎng)外露處，如直接縫合張力不大，肉芽生長完好可直接縫合；如縫合后張力較大，可行轉(zhuǎn)移皮瓣后縫合；如為額部疤痕處外露，因鈦網(wǎng)皮下組織無肌肉填充，直接與鈦網(wǎng)張力性接觸，也會出現(xiàn)皮膚慢性缺血、切口裂開，可根據(jù)實(shí)際情況，將顳肌皮瓣或骨膜帶蒂轉(zhuǎn)移鋪放于原外露鈦網(wǎng)處，以增加覆蓋厚度再行皮瓣轉(zhuǎn)移，以減少再次外露可能。②部分鈦網(wǎng)取出術(shù)，如鈦網(wǎng)面積較大（直徑＜3 cm），此時多為鈦網(wǎng)長時間外露，直接縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣風(fēng)險較大，可用碘伏、生理鹽水沖洗鈦網(wǎng)外露處，分離鈦網(wǎng)與頭皮，可將外露鈦網(wǎng)剪除，再行轉(zhuǎn)移皮瓣后縫合。③鈦網(wǎng)取出術(shù)，此類外露鈦網(wǎng)多伴有明顯滲出性感染癥狀，或外露鈦網(wǎng)面積大（直徑＞3 cm），建議將鈦網(wǎng)完全取出并徹底消毒、清創(chuàng)，刮除炎性肉芽組織和膿液，縫合皮瓣或者轉(zhuǎn)移皮瓣以保證愈合良好，待愈合1年后，再行鈦網(wǎng)成形術(shù)。

總之，鈦網(wǎng)外露為顱骨成形術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，根據(jù)不同的鈦網(wǎng)外露形式，選擇個體化方式治療，對于鈦網(wǎng)外露的防治有重要意義。