張文俊, 劉安堂, 朱 , 章建林, 高亞坤, 張 瑛, 朱曉海, 江 華

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頭皮皮瓣結(jié)合自體肋骨修復(fù)顱骨缺損術(shù)后鈦網(wǎng)外露

目的 探討自體頭皮瓣結(jié)合自體肋骨移植修復(fù)顱骨缺損術(shù)后鈦網(wǎng)外露創(chuàng)面的方法。方法 本組共10例顱骨缺損修復(fù)術(shù)后鈦網(wǎng)外露患者，缺損面積為0.5 cm×0.5 cm～3.0 cm×6.0 cm。早期清創(chuàng)后截除部分鈦網(wǎng)，根據(jù)缺損的大小取自體肋骨做支撐，用可吸收內(nèi)固定物固定，局部頭皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果 對(duì)所有患者隨訪6～12個(gè)月，治療效果明顯。術(shù)后所有皮瓣均完全成活，自體肋骨吸收不明顯，能起到良好的支撐作用。結(jié)論 采用頭皮旋轉(zhuǎn)瓣結(jié)合自體肋骨移植能夠較好地修復(fù)顱骨缺損修復(fù)術(shù)后鈦網(wǎng)外露的創(chuàng)面。

局部旋轉(zhuǎn)頭皮皮瓣； 自體肋骨； 鈦網(wǎng)； 皮瓣修復(fù)； 顱骨缺損

利用鈦網(wǎng)修補(bǔ)頭部額顳區(qū)顱骨缺損是一種廣泛應(yīng)用的手術(shù)方式。感染、頭皮局部缺血、切口瘢痕、鈦網(wǎng)邊緣不平整等原因常常導(dǎo)致修補(bǔ)顱骨缺損的鈦網(wǎng)外露，鈦網(wǎng)外露不但嚴(yán)重影響美觀，且一旦未能控制感染而穿破硬腦膜蔓延至顱內(nèi)，將導(dǎo)致嚴(yán)重的后果發(fā)生，甚至危及患者生命[1-2]。自2008-2014年，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院整形外科對(duì)10例額顳部顱骨缺損術(shù)后鈦網(wǎng)外露的患者進(jìn)行回顧性分析，采用自體頭皮瓣結(jié)合自體肋骨移植修復(fù)顱骨缺損修復(fù)術(shù)后鈦網(wǎng)外露創(chuàng)面的修復(fù)方法取得了良好的效果。

1 臨床資料

本組患者共10例。男性6例，女性4例，年齡22～64歲。鈦網(wǎng)外露原因：感染4例、皮膚缺血壞死4例、鈦網(wǎng)邊緣不平整2例。鈦網(wǎng)外露部位：額部4例，顳部6例。缺損面積為0.5 cm×0.5 cm～3.0 cm×6.0 cm。修補(bǔ)組織均來自患者的自體肋骨、頭皮瓣及自身全厚皮片(主要取自雙大腿外側(cè)及下腹部)。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后剃光頭，對(duì)鈦網(wǎng)外露的范圍做詳細(xì)的檢查，創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，局部用雙氧水、0.1%洗必泰反復(fù)沖洗鈦網(wǎng)外露部位，待創(chuàng)面清潔方可手術(shù)。對(duì)于糖尿病患者需要密切監(jiān)測(cè)血糖變化，將血糖控制在合理的范圍內(nèi)。術(shù)前檢查CT并行三維重建，以便直觀地了解鈦網(wǎng)的整體面積及外露鈦網(wǎng)的范圍。術(shù)前仔細(xì)檢查雙側(cè)顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)情況，多普勒標(biāo)記血管走行，術(shù)中設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)盡量選擇血供豐富的皮瓣走行方向。

2.2 手術(shù)過程 全身麻醉成功后清除鈦網(wǎng)外露邊緣無活力的組織，沿鈦網(wǎng)與頭皮間分離，直至鈦網(wǎng)與其下硬腦膜緊密結(jié)合處為止，截除與硬腦膜沒有緊密結(jié)合的鈦網(wǎng)。創(chuàng)面使用雙氧水、0.1%洗必泰及生理鹽水反復(fù)沖洗，并刮除硬腦膜表面苔蘚樣的陳舊性肉芽組織，至有新鮮出血為止。術(shù)中注意保護(hù)硬腦膜的完整性。根據(jù)截除鈦網(wǎng)的面積選擇切取自體肋骨的大小，切取的肋骨從中間劈開，選取具有較好的弧度并且有一定強(qiáng)度的肋骨，根據(jù)鈦網(wǎng)缺損的范圍用可吸收小型接骨板和可吸收釘固定肋骨，修復(fù)鈦網(wǎng)缺損部位。根據(jù)頭皮缺損的面積設(shè)計(jì)頭皮瓣，轉(zhuǎn)移頭皮皮瓣覆蓋肋骨表面，分層縫合切口閉合死腔。留置負(fù)壓引流，頭皮皮瓣旋轉(zhuǎn)后殘余的創(chuàng)面可以選擇自體皮膚游離移植覆蓋創(chuàng)面。適度加壓包扎閉合腔隙。術(shù)后10～14 d拆線。

3 結(jié)果

所有患者術(shù)后皮瓣及植皮區(qū)均全部成活，切口愈合良好，毛發(fā)生長(zhǎng)良好。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，所有患者均未再次出現(xiàn)鈦網(wǎng)外露情況，術(shù)后患者頭部形態(tài)均正常(圖1)。術(shù)后CT隨訪自體肋骨成活良好，能起到良好的支撐作用，未見明顯骨質(zhì)吸收現(xiàn)象。

4 討論

4.1 鈦網(wǎng)修復(fù)顱骨缺損后外露的主要原因 綜合本組患者及回顧文獻(xiàn)，鈦網(wǎng)外露的常見部位多位于手術(shù)切口處、鈦網(wǎng)邊緣或鈦網(wǎng)固定物處。手術(shù)切口處的鈦網(wǎng)外露主要是由于各種原因?qū)е碌那锌谟喜涣?，如外傷感染、縫合不當(dāng)、縫線過敏、切口張力過大、反復(fù)多次手術(shù)切口瘢痕、皮瓣分離過薄導(dǎo)致皮緣血供不良、全身系統(tǒng)性疾病如糖尿病、術(shù)后低蛋白血癥等原因[3]。而鈦網(wǎng)邊緣或者鈦網(wǎng)固定物處的鈦網(wǎng)外露主要原因是：⑴固定方式。鈦釘固定突出太多，長(zhǎng)期表面頭皮變薄導(dǎo)致鈦網(wǎng)外露。⑵鈦網(wǎng)塑形加工不良，鈦網(wǎng)偏大貼合不緊密邊緣不平整，長(zhǎng)期磨擦導(dǎo)致頭皮壞死，最后鈦網(wǎng)外露。⑶極少患者發(fā)生對(duì)鈦網(wǎng)過敏，導(dǎo)致鈦網(wǎng)排斥鈦網(wǎng)外露。因此，修復(fù)鈦網(wǎng)外露需要從以上兩大方面入手，采用血供豐富的組織修復(fù)創(chuàng)面，去除固定不良的鈦網(wǎng)[4-6]。

雖然硬腦膜可通過纖維結(jié)締組織穿越鈦網(wǎng)與帽狀腱膜緊密貼附，但由于鈦網(wǎng)結(jié)構(gòu)特殊，一旦出現(xiàn)鈦網(wǎng)外露，感染滲出往往藏在鈦網(wǎng)周圍的間隙當(dāng)中，通過換藥和沖洗很難將感染滲出沖洗干凈，這增加了切口感染控制的難度，鈦網(wǎng)一旦外露創(chuàng)口難以自行愈合。在引流不暢、感染不能有效控制的情況下，往往外露的面積會(huì)不斷地?cái)U(kuò)大。若不截除外露的鈦網(wǎng)，僅做清創(chuàng)和局部頭皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，鈦網(wǎng)間隙內(nèi)感染灶清除不徹底及頭皮瓣血供問題，存在一定的術(shù)后再次鈦網(wǎng)外露的可能。因此，我們采用截除外露部分的鈦網(wǎng)徹底消滅鈦網(wǎng)間隙中的感染腔隙，刮除硬腦膜表面的膿苔，利用自體肋骨修復(fù)截除鈦網(wǎng)部位的缺損，然后再用血供豐富的頭皮旋轉(zhuǎn)瓣覆蓋創(chuàng)面，能夠?qū)⑩伨W(wǎng)再次外露的可能性降至最低[6-7]。

圖1 頭皮皮瓣結(jié)合自體肋骨移植修復(fù)顱骨缺損術(shù)后鈦網(wǎng)外露手術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前正位 b.術(shù)后6個(gè)月正位 c.術(shù)前右側(cè)位d.術(shù)后6個(gè)月右側(cè)位 e.截除部分外露鈦網(wǎng) f.自體肋骨局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)

Fig 1 Comparison between preview and postview of infectious scalp defects with titanium mesh exposure repaired by autologous rib and scalp rotation flap. a. frontal preview. b. frontal postview at 6 months. c. right lateral preview. d. right lateral postview at 6 months. e. emoval of exposed net. f. repairing with autologous rib and scalp rotation flap.

4.2 截除部分鈦網(wǎng)后顱骨缺損修復(fù)材料的選擇 根據(jù)術(shù)前創(chuàng)面滲液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，全身應(yīng)用敏感抗生素，清除鈦網(wǎng)表面壞死干痂，充分顯露外露的鈦網(wǎng)，用洗必泰反復(fù)沖洗。清創(chuàng)目的是消滅潛在的感染腔隙，截除的鈦網(wǎng)面積一般需要到達(dá)硬腦膜穿過鈦網(wǎng)與頭皮緊密結(jié)合處為止，因此，截除鈦網(wǎng)的面積常常大于鈦網(wǎng)外露的區(qū)域。截除鈦網(wǎng)的邊緣需要用動(dòng)力系統(tǒng)打磨光滑平整。鈦網(wǎng)截除后對(duì)顱骨缺損處需要進(jìn)行修復(fù)。顱骨缺損修復(fù)的材料主要包括自體骨組織和人工材料兩大類。自體骨組織包括：肋骨、肋軟骨、顱骨外板、髂骨等。人工材料包括：骨水泥、硅膠、Medpor、有機(jī)玻璃和鈦網(wǎng)等。長(zhǎng)期的研究表明，自體骨組織的生物相容性更好，術(shù)后發(fā)生再次外露的可能性低，對(duì)于此類患者應(yīng)盡量選擇自體骨組織。自體骨組織中自體肋骨易于取材來源豐富且操作簡(jiǎn)單，并且具有良好弧度易于彎曲固定，術(shù)后并發(fā)癥較少。筆者認(rèn)為是修復(fù)截除部分鈦網(wǎng)后顱骨缺損的優(yōu)越材料。對(duì)于自體肋骨的固定也采用可吸收板和可吸收釘，避免了固定自體肋骨材料外露的可能性[8-10]。

4.3 頭皮旋轉(zhuǎn)瓣的設(shè)計(jì) 在術(shù)前通過超聲多普勒和CT三維重建充分評(píng)估患者頭皮的血供情況和鈦網(wǎng)覆蓋的范圍，有助于頭皮旋轉(zhuǎn)瓣的設(shè)計(jì)。由于鈦網(wǎng)外露的創(chuàng)面多位于原手術(shù)切口的邊緣，覆蓋在鈦網(wǎng)表面的頭皮瓣由于硬腦膜的纖維組織穿過鈦網(wǎng)與頭皮瓣緊密結(jié)合，這部分頭皮的彈性和活動(dòng)性差，過多的分離會(huì)進(jìn)一步影響頭皮瓣的血運(yùn)，增加外露和感染的概率。因此，單純通過旋轉(zhuǎn)鈦網(wǎng)表面的頭皮瓣修復(fù)創(chuàng)面存在旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度小，切口不易愈合，再次外露概率高的缺點(diǎn)。結(jié)合患者術(shù)前血管定位的情況我們選擇在健側(cè)頭皮設(shè)計(jì)的皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，頭皮瓣設(shè)計(jì)走行盡量按照頭皮血供的方向設(shè)計(jì)。在掀起頭皮瓣時(shí)注意保護(hù)皮瓣的血供，保留顱骨表面的帽狀腱膜組織，旋轉(zhuǎn)時(shí)盡量做到無張力、無死腔的分層縫合。使硬腦膜、自體肋骨、頭皮皮瓣間緊密貼合避免殘留死腔，創(chuàng)面留置負(fù)壓引流，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引。皮瓣轉(zhuǎn)移后殘余的創(chuàng)面可以通過異位皮瓣或者皮片移植修復(fù)。對(duì)于存在腦脊液漏的患者，應(yīng)首先行硬腦膜修補(bǔ)，修補(bǔ)成功后Ⅱ期再進(jìn)行鈦網(wǎng)外露的修復(fù)[11]。

綜上所述，我們認(rèn)為，應(yīng)用頭皮瓣結(jié)合自體肋骨移植修復(fù)顱骨缺損術(shù)后鈦網(wǎng)外露創(chuàng)面是一種有效的手術(shù)方式。該術(shù)式通過自體肋骨修復(fù)部分截除鈦網(wǎng)后的顱骨缺損，自體肋骨不但組織相容性良好無再次外露風(fēng)險(xiǎn)，而且能夠提供良好的顱骨支撐。該術(shù)式采用血供豐富的頭皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，能使手術(shù)切口Ⅰ期愈合良好，最大程度地降低了術(shù)后再次鈦網(wǎng)外露的可能性。該組患者術(shù)后Ⅰ期愈合且外觀恢復(fù)良好，是一種值得推廣的手術(shù)方式。

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Repair of postoperative titanium mesh exposure by autologous rib and scalp rotation flap

ZHANGWen-jun,LIUAn-tang,ZHULie,ZHANGJian-lin,GAOYa-kun,ZHANGYing,ZHUXiao-hai,JIANGHua.

(DepartmentofPlasticSurgery,ShanghaiChangzhengHospital,Shanghai200003,China)

ZHANGJian-lin,Email:zhangjianlin9@hotmail.com

Objective To explore the method of autologous rib and scalp rotation flap on reconstruction of infectious scalp defect with titanium mesh exposure. Methods Ten patients with titanium mesh exposure after skull defect repair were collected. The defective area ranged from 0.5 cm×0.5 cm to 3.0 cm×6.0 cm. After early debridement, titanium mesh was removed and then autologous rib was harvested to form a supporter according to the size of the defect. An absorbable fixation and single scalp rotation flap were used to repair the defect. Results Follow up was performed for 6 to 12 months; the effect was excellent. All postoperative flaps survived and autologous rib graft was successful. Conclusion Using autologous rib and scalp rotation flap to repair infectious scalp defects with titanium mesh exposure is an appropriate method.

Rotation scalp flap； Autologous rib； Titanium mesh; Skin flap repaired; Skull defect

上海市科委產(chǎn)學(xué)研項(xiàng)目(12DZ1941905)；上海市科委自然基金(124119a0701)；第二軍醫(yī)大學(xué)“軍事醫(yī)學(xué)課題” 作者單位：200003 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院 整形外科 第一作者：張文俊(1981-)，男，上海人，主治醫(yī)師，博士. 通信作者：章建林，200003，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院 整形外科，電子信箱：zhangjianlin9@hotmail.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.03.009

R628

A

1673-7040(2016)03-0151-03

2015-11-10)