王 鵬，王志明，劉福增，殷尚炯，劉麗娜

(陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 張家口 075000)

顱骨缺失是顱內(nèi)壓增高患者行去骨瓣減壓術(shù)后最常見的并發(fā)癥，三維塑形鈦網(wǎng)顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)是目前公認(rèn)的最佳治療方式，但在顳肌分離過程中會面臨諸多困難，硬膜破損、腦組織損傷、顳肌分離損傷、術(shù)后顳肌萎縮及皮膚凹陷等情況時有發(fā)生[1]。為減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，本研究改進(jìn)了顳肌的分離順序及分離角度，對額顳頂部顱骨缺失患者采用改良式顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)，并與常規(guī)顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行對比，結(jié)果顯示改良式翻皮技巧減少了硬膜破損、顳肌及腦組織損傷等情況的發(fā)生，術(shù)后顳部外形美觀，主觀舒適度良好，顳肌功能恢復(fù)良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019年10月至2020年10月我院收治的90例額顳頂部顱骨缺失患者的臨床資料，其中45例采用改良式翻皮技巧顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)(改良組)，其余45例采用常規(guī)顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)(常規(guī)組)。改良組中男28例，女17例；年齡18～72歲，平均43.5歲；顱腦損傷術(shù)后32例，高血壓腦出血術(shù)后13例；缺損面積120～288 cm2，平均(156.38±4.12)cm2。常規(guī)組中男24例，女21例；年齡21～69歲，平均42.5歲；顱腦損傷術(shù)后35例，高血壓腦出血術(shù)后10例；缺損面積99～255 cm2，平均(151.38±3.12)cm2。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者骨窗能滿足平臥位時不膨隆，且內(nèi)陷在1 cm以內(nèi)；去骨瓣減壓術(shù)后2～6個月，原手術(shù)切口區(qū)域無壞死、感染，病情相對平穩(wěn)，無手術(shù)禁忌證，符合顱骨修補(bǔ)手術(shù)指征[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：第一次術(shù)后顳肌明顯萎縮或術(shù)中發(fā)現(xiàn)顳肌太薄不能進(jìn)行分離；合并凝血功能障礙；心、肺、肝、腎等臟器嚴(yán)重功能不全等。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前患者或家屬簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

所有患者均采用電腦塑形鈦網(wǎng)。術(shù)前常規(guī)行顱腦64排螺旋CT掃描，采集掃描數(shù)據(jù)并進(jìn)行三維重建，即數(shù)字化電腦塑形，要求所有骨窗鈦網(wǎng)塑形時考慮顳肌形狀及厚度并達(dá)到解剖成型。2組患者均行三維鈦網(wǎng)顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)，全身麻醉下沿原切口切開達(dá)骨窗緣，額顳頂帽狀腱膜下游離皮瓣。

改良組顳肌分離方式：皮瓣分離至顳肌根部接近骨窗緣(約1 cm)時停止，首先切開顳側(cè)骨緣外顳肌，尋找顳肌顳側(cè)后邊界，于顳肌遠(yuǎn)端肌肉厚度1.5～2.5 mm處將顳肌與硬腦膜附著處離斷；然后于額骨顴突后切開肌膜并找到顳肌，同樣選擇顳肌遠(yuǎn)端肌肉厚度1.5～2.5 mm處將其與硬腦膜附著處離斷，兩處結(jié)合即為顳肌遠(yuǎn)端邊界，用鑷子輕輕提起顳肌筋膜給予適當(dāng)張力，換用大圓刀片，手持刀柄，刀腹與硬膜面呈45°角(與前進(jìn)方向呈135°角)，將前后兩側(cè)顳肌從硬腦膜上順行剝離，達(dá)顳肌根部，注意要平行于硬膜面，力道適中，不能下壓過深，以免造成腦組織損傷。將顳肌完全游離至顳肌根部骨窗外0.5～1.0 cm。塑形鈦網(wǎng)無牽張復(fù)位貼合于骨窗并固定，硬膜懸吊固定于鈦網(wǎng)。將分離好的顳側(cè)骨窗內(nèi)、外的顳肌膜解剖復(fù)位并縫合，額骨顴突處顳肌與顴突上帽狀腱膜縫合，最后扇形展開(給予適度張力)固定于鈦網(wǎng)上，達(dá)到解剖復(fù)位。

常規(guī)組顳肌分離方式：皮瓣完全游離達(dá)骨窗外(必要時延長手術(shù)切口)，然后尋找顳肌相對較厚處切開筋膜，切斷顳肌至硬膜或假膜，利用尖刀的刀尖及刀背在硬膜外與顳肌分界面由后向前橫行剝離顳肌，達(dá)顳肌根部骨窗外0.5～1.0 cm，若硬膜破損給予縫合。塑形鈦網(wǎng)復(fù)位貼合于骨窗并固定，硬膜懸吊固定于鈦網(wǎng)。將分離好的顳肌邊緣固定于鈦網(wǎng)上。

1.3 觀察指標(biāo)

對2組患者的手術(shù)時間、出血量、技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(術(shù)中硬膜破損、顳肌及腦組織損傷等)、術(shù)后外觀缺陷(額紋消失、顳肌萎縮及皮膚凹陷等)及主觀舒適度(如顳部疼痛、咀嚼無力等)情況等進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況比較

在手術(shù)時間、出血量方面，2組患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在術(shù)中硬膜破損、腦組織損傷、顳肌損傷等技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥方面，改良組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 術(shù)中情況比較(n=45)

2.2 術(shù)后情況比較

術(shù)后1個月行顳肌功能鍛煉，術(shù)后隨訪3～6個月，2組患者在外觀缺陷(如額紋消失、顳肌萎縮及皮膚凹陷等)、主觀舒適度(如顳部疼痛、咀嚼無力等)方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明改良式翻皮技巧對恢復(fù)顳肌的外觀、功能方面效果更好(表2)。

表2 術(shù)后外觀缺陷、主觀舒適度比較[n=45，例(%)]

2.3 典型病例

患者，男，52歲，2020年6月因高空跌落致頭部外傷后昏迷5 h入院。入院時已右側(cè)腦疝，頭部CT示左顳多發(fā)骨折、硬膜外少量血腫，右側(cè)額顳部腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷，局部占位明顯，中線結(jié)構(gòu)明顯左移。入院后急診行腦內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中完整保留顳肌，人工硬膜修補(bǔ)缺損硬膜(圖1a)。術(shù)后恢復(fù)良好，骨窗凹陷深度約1 cm，于術(shù)后3個月余行改良式翻皮技巧顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中完整分離顳肌并解剖復(fù)位，無硬膜破損及顳肌損傷(圖1b)。術(shù)后對比術(shù)前外形美觀，無額紋消失(圖1c、d)。隨訪期間未出現(xiàn)皮膚凹陷、顳部疼痛、咀嚼無力等情況發(fā)生。

a:第一次減壓術(shù)；b:二次修補(bǔ)術(shù)中顳肌分離完整并有效復(fù)位;c:修補(bǔ)術(shù)前；d:修補(bǔ)術(shù)后

3 討論

重癥患者開顱減壓術(shù)后通常會遺留顱骨缺失，病情逐漸穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后往往需要行顱骨修補(bǔ)，其主要目的在于恢復(fù)顱腔的密閉性、重建顳肌附著點(diǎn)、恢復(fù)顳肌功能[3]。對于顳肌較厚者，采用顳肌外顱骨修補(bǔ)易出現(xiàn)咀嚼疼痛、異物感等并發(fā)癥[4]，而顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)可以達(dá)到解剖復(fù)位、無卡壓及異物感、外觀容貌滿意度相對較高，得到了廣泛使用[5]。顳肌與硬腦膜的完整分離在整個顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)中起著極其重要的作用，若操作不當(dāng)，不僅會造成術(shù)中硬膜的破損、腦組織挫傷出血，還會影響術(shù)后顳肌的功能和顳部的外形。因此，本研究改進(jìn)了顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)中顳肌的分離順序及分離角度，以期更好地保護(hù)顳肌的功能。

近年來，顳肌的保護(hù)和處理受到更多關(guān)注，張新等[6]認(rèn)為彎組織剪在顱骨修補(bǔ)術(shù)中分離顳肌創(chuàng)傷較小，但對于粘連較重、分界不清者仍有局限性。本研究通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，原有顳肌分離方式，對顳肌的功能及形態(tài)影響較大，遂對顳肌與硬腦膜的分離技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)：先在顳側(cè)的骨窗邊緣切開顳肌，再在額側(cè)額骨角突處切開顳肌，在此過程中可以大致了解顳肌的厚度，一只手用皮鑷子或止血鉗將顳肌輕輕提起，另一只手持大圓刀片的刀腹平行于硬膜或假膜表面小心順行分離，此時顳肌的肌纖維方向?qū)Ψ蛛x方向具有一定的指導(dǎo)意義，若顳側(cè)分離困難，可以從額側(cè)繼續(xù)分離，兩側(cè)交替進(jìn)行，逐漸匯合，直至將顳肌完全分離，這樣不易損傷顳肌的血液供應(yīng)及神經(jīng)支配，同時可充分保持顳肌形態(tài)和功能的完整性，有助于減少術(shù)中硬膜損傷等并發(fā)癥，也為術(shù)后顳部外形美觀、顳肌功能的恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。

為了更好地分離和保護(hù)顳肌，本組認(rèn)為第一次減壓術(shù)中就要樹立保護(hù)好顳肌的思想非常重要，并總結(jié)了造成第一次術(shù)后顳肌萎縮和外形受損的原因：①術(shù)中簡單粗暴的處理造成顳肌損傷嚴(yán)重；②不熟悉顳肌的解剖層次，使其神經(jīng)、血管受到損傷；③減壓術(shù)中硬膜敞開，顳肌直接貼于皮層表面易形成粘連，會給再次分離顳肌帶來困難；④顳肌未能和硬膜縫合維持適度的張力；⑤為獲得更大減壓空間，術(shù)中進(jìn)行了顳肌切除[7]。

額顳部手術(shù)減壓后顳肌會有不同程度的萎縮，且與硬膜粘連較嚴(yán)重，本研究小組認(rèn)為完整分離顳肌需注意以下幾點(diǎn)：①在帽狀腱膜層分離皮瓣，此層相對疏松，可用鈍性與銳性分離相結(jié)合的方式，減少出血，且不傷及發(fā)根及脂肪層，同時可避免造成皮膚壞死[8]；②皮瓣分離至顳肌根部接近骨窗緣(約1 cm)時停止，既可保護(hù)面神經(jīng)額顳支，也可為充分游離顳肌留出空間；③由于顳深動脈及神經(jīng)均走行在顳肌深面，可利用大圓刀片的刀腹將顳肌深面從硬膜上刮除，以完整游離顳肌，從而更好地保護(hù)顳肌神經(jīng)及血管；④大圓刀片的刀腹與硬膜面呈45°即可完整分離顳肌，且不易將硬膜劃破，可降低腦組織損傷、腦脊液漏出及感染的風(fēng)險；⑤分離顳肌時首先切開顳部骨窗外顳肌及額骨顴突轉(zhuǎn)折處顳肌膜，判斷顳肌大致的分布范圍，然后切開骨窗內(nèi)顳肌膜，最后逐步分離顳肌至根部骨窗外0.5～1.0 cm，可為顳肌的無張力成形和解剖復(fù)位固定做好充分準(zhǔn)備[9]；⑥充分游離的顳肌呈扇形分離，保持適度的張力固定縫合在鈦網(wǎng)上，可達(dá)到解剖復(fù)位；⑦皮瓣與顳肌分別游離、松解，可使皮膚縫合時張力更小，有利于切口的愈合；⑧用可吸收線連續(xù)縫合皮下，既可解剖對位，又能避免術(shù)后線結(jié)反應(yīng)的發(fā)生[10]；⑨在第一次減壓術(shù)時盡量采用人工硬膜修補(bǔ)，減少顳肌與腦組織的粘連；⑩縮短減壓后至修補(bǔ)手術(shù)的時間，可以減輕皮膚攣縮、粘連，減少術(shù)中出血，也能使皮下分離更加容易[11]，若病情穩(wěn)定，以術(shù)后2～3個月為宜。

綜上，本研究通過改進(jìn)顳肌的分離順序、分離角度，使術(shù)中顳肌的神經(jīng)、血管及形態(tài)得到了充分的保留，也減少了硬腦膜、腦組織的損傷，為術(shù)后顳部外形美觀、顳肌功能的恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。