蔣祥新 關(guān) 勝 蔡萬(wàn)松 孟繁華 錢(qián)穎俊 駱周宇 徐皖江 聞立平

(浙江省富陽(yáng)市人民醫(yī)院泌尿外科，富陽(yáng) 311400)

不同引流術(shù)急診處理輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒血癥的比較

蔣祥新 關(guān) 勝 蔡萬(wàn)松 孟繁華 錢(qián)穎俊 駱周宇 徐皖江 聞立平

(浙江省富陽(yáng)市人民醫(yī)院泌尿外科，富陽(yáng) 311400)

目的 比較2種不同引流術(shù)急診處理輸尿管結(jié)石梗阻合并膿毒血癥的有效性及安全性。 方法 2003年3月～2011年3月52例輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒血癥，27例采用輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術(shù)(輸尿管鏡組)，25例采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)治療(經(jīng)皮腎組)。 結(jié)果 輸尿管鏡組由6名不同級(jí)別術(shù)者完成，經(jīng)皮腎組由2名高級(jí)別術(shù)者完成。輸尿管鏡組置管引流成功率(100%)明顯高于經(jīng)皮腎組(21/25，84.0%)(Fisher’s檢驗(yàn)，P=0.047);2組術(shù)后尿膿毒血癥控制時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［(6.5 ±1.2)d vs.(6.4 ±1.2)d，t=0.300，P=0.765］;2 組無(wú)輸尿管穿孔、大出血及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。 結(jié)論 輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術(shù)和經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)均為急診處理輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒血癥安全有效的方法;輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術(shù)置管成功率更高;對(duì)于超聲技術(shù)不熟練的術(shù)者和患腎輕度積水的患者，推薦首選輸尿管鏡手術(shù)。

輸尿管結(jié)石; 尿膿毒血癥; 輸尿管鏡; 經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)

上尿路結(jié)石梗阻合并感染在解除結(jié)石梗阻之前，感染一般不易控制，感染嚴(yán)重者甚至可并發(fā)菌血癥或尿膿毒血癥，病情危急且一般情況較差，不宜采用侵襲性較大的開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行治療，碎石治療易使炎癥擴(kuò)散而加重病情［1］。2003年3月～2011年3月，我院收治輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒血癥52例，分別采用輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術(shù)和B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)治療，比較2種治療方法的臨床效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組52例，男7例，女45例。年齡31～60歲，(43.2 ±5.0)歲。急診病程 6 ～35 h，(10.2 ±2.5)h。均有患側(cè)腰腹部疼痛癥狀及患側(cè)腎區(qū)叩擊痛體征，其中并發(fā)中毒性心肌炎1例，患側(cè)胸腔少量積液5例，腎功能指標(biāo)異常3例(肌酐＞133μmol/L)，5例血壓下降(血壓＜90/60 mm Hg)，術(shù)前后均需用多巴胺等血管活性藥物。術(shù)前B超、KUB平片確診為輸尿管結(jié)石合并腎積水，均為單側(cè)單發(fā)結(jié)石。所有病例均符合尿膿毒血癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。術(shù)前均經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢類(lèi)或美洛培南等廣譜抗生素治療，后續(xù)治療根據(jù)血、尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素，術(shù)前治療時(shí)間1～4 d，平均2.5 d，因病情無(wú)改善而行急診引流術(shù)。合并內(nèi)科疾病者(高血壓病7例，2型糖尿病3例，痛風(fēng)2例)術(shù)前均經(jīng)內(nèi)科會(huì)診及相應(yīng)治療。2組術(shù)前一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

2種處理方法的病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒血癥的臨床診斷明確;②抗生素治療無(wú)效;③任何集合系統(tǒng)分離程度;④集合系統(tǒng)分離≥2 cm或雖集合系統(tǒng)分離＜2 cm但術(shù)者有較豐富的B超定位穿刺經(jīng)驗(yàn);⑤患者的意愿。其中滿(mǎn)足①、②、③、⑤項(xiàng)者入選輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術(shù)(輸尿管鏡組);滿(mǎn)足①、②、④、⑤項(xiàng)者入選經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)(經(jīng)皮腎組)。

表1 2組術(shù)前情況比較(±s)

*分離采用中位數(shù)(最小值～最大值)表示，Wilcoxon Mann-Whitney檢驗(yàn)

組別 年齡(歲)性別男 女結(jié)石最大直徑(cm)集合系統(tǒng)分離(cm)*最高體溫(℃)最高心率(次/min)呼吸頻率(次/min)最高外周血WBC計(jì)數(shù)(×109/L)輸尿管鏡組(n=27) 42.2 ±9.5 3 24 1.2 ±0.6 2.1(0.3 ～3.9)39.2 ±0.6 110.3 ±12.7 23.4 ±4.1 15.6 ±1.3經(jīng)皮腎組(n=25) 41.3 ±10.1 4 21 1.1 ±0.7 2.4(0.6 ～4.4)39.1 ±0.6 112.0 ±12.5 22.0 ±3.0 15.4 ±1.4 t(χ2，Z)值 t=0.331 χ2=0.012 t=0.554 Z= －0.652 t=0.600 t= －0.486 t=1.396 t =0.534 P 值 0.742 0.913 0.582 0.509 0.551 0.629 0.169 0.596

1.2 方法

1.2.1 輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術(shù)采用尿道表面麻醉，部分男性患者(對(duì)疼痛敏感，不能耐受經(jīng)尿道手術(shù)患者)加用基礎(chǔ)麻醉。取截石位。電視攝像系統(tǒng)監(jiān)視下，脈沖式液壓灌注泵灌注生理鹽水，德國(guó) Wolf F8.0/9.8輸尿管鏡直視下經(jīng)尿道入膀胱至患側(cè)輸尿管開(kāi)口，逆行置入輸尿管導(dǎo)管或安全導(dǎo)絲入輸尿管，鏡體頭端進(jìn)入輸尿管后，關(guān)閉或盡可能減少灌注流量，緩慢向上進(jìn)鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，小心將結(jié)石向上推離嵌頓處。若推離困難，通過(guò)氣壓彈道碎石松動(dòng)結(jié)石后，鏡體頭端進(jìn)入擴(kuò)張段，抽盡積水(膿液)后，置入安全導(dǎo)絲入腎盂，退出輸尿管鏡，逆行置入F7或F8雙J管，留置導(dǎo)尿。

1.2.2 經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù) 局部浸潤(rùn)麻醉。俯臥位?；紓?cè)肩胛下線與腋后線間第11肋間或第12肋下穿刺。早期選用18 G、長(zhǎng)約20 cm穿刺針在B超引導(dǎo)下將穿刺針穿入目標(biāo)腎盞，拔出針芯見(jiàn)尿液流出后自穿刺針通道置入斑馬導(dǎo)絲，從穿刺處皮膚做約0.8 cm長(zhǎng)的皮膚切口，固定好斑馬導(dǎo)絲，拔出穿刺針，將擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲采用旋轉(zhuǎn)推進(jìn)的方法緩慢進(jìn)入目標(biāo)腎盞。依次用 F6、F8、F10、F12擴(kuò)張管逐一擴(kuò)張后，自擴(kuò)張鞘內(nèi)沿斑馬導(dǎo)絲置入F10或F12硅膠引流管入腎盂，拔出導(dǎo)絲，見(jiàn)尿液流出后拔出擴(kuò)張管外鞘，縫合固定造瘺管以防滑脫。后期選用日本進(jìn)口的F8穿刺套管針。B超引導(dǎo)下，將帶有金屬針鞘和穿刺針的引流套管直接穿刺入擴(kuò)張的目標(biāo)腎盞，拔出針芯，見(jiàn)有尿液流出后，將導(dǎo)管向內(nèi)推入3～5 cm，拔出金屬針鞘，縫合固定引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

①膿毒血癥控制:術(shù)后體溫正常3 d以上，心率、呼吸頻率、外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。②引流成功:按術(shù)前首選方法完成手術(shù)，引流管位置正常且引流有效。

2 結(jié)果

輸尿管鏡組由6名不同級(jí)別術(shù)者完成，經(jīng)皮腎組由2名高級(jí)別術(shù)者完成。輸尿管鏡組引流成功率明顯高于經(jīng)皮腎組(P=0.047)，經(jīng)皮腎組中4例穿刺不成功改輸尿管鏡下逆行置入雙J管引流。2組術(shù)后膿毒血癥控制時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.300，P=0.765)，見(jiàn)表 2。

2組引流術(shù)后各有1例需要輸血治療，無(wú)因大出血需要手術(shù)止血病例，無(wú)周?chē)K器損傷、輸尿管穿孔、腎功能衰竭及感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。膿毒血癥控制后，8例選擇輸尿管切開(kāi)取石治療，18例選擇輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療，11例選擇經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石治療，1例診斷為結(jié)石梗阻無(wú)功能性膿腎行患腎切除術(shù)，14例帶雙J管出院，其中12例門(mén)診行體外震波碎石治療，2例因自行到外院治療失訪。50例隨訪1～3個(gè)月，平均1.4月，患者恢復(fù)良好。

表2 2組引流成功率和膿毒血癥控制時(shí)間的比較

3 討論

嚴(yán)重尿膿毒血癥病死率高達(dá)20% ～40%［3］。對(duì)于輸尿管結(jié)石梗阻合并膿毒血癥的患者，單純的抗感染治療一般很難控制感染，往往需要急診引流處理。常用的引流方法有膀胱鏡下逆行置入雙J管引流術(shù)、輸尿管鏡下逆行置入雙J管引流術(shù)及經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。膀胱鏡下逆行置入雙J管引流術(shù)由于盲置，僅能解決部分患者的引流問(wèn)題，有相當(dāng)多的患者因結(jié)石嵌頓緊密或輸尿管迂曲，雙J管不能越過(guò)結(jié)石梗阻部位而致手術(shù)失敗。膀胱鏡下逆行插管的成功率僅為59%［4］。由于輸尿管鏡技術(shù)及經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的推廣，膀胱鏡下逆行置管引流術(shù)在我科已逐步棄用。

輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術(shù)，作為一種經(jīng)自然腔道的手術(shù)方式，在安全導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，鏡體進(jìn)入輸尿管并越過(guò)結(jié)石嵌頓部位，置管的成功率顯然較膀胱鏡下的盲置更為可靠。理論上輸尿管鏡直視下逆行置管引流術(shù)有增加尿路壓力致感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，本研究2組術(shù)后膿毒血癥控制時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.300，P=0.765)，表明2 種引流方式，只要置管引流成功，對(duì)尿膿毒血癥的治療效果都是安全可靠的。經(jīng)皮腎鏡組4例集合系統(tǒng)的分離在2.0 cm以下，穿刺不成功，改輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術(shù)。輸尿管鏡組由6名不同級(jí)別醫(yī)師完成，經(jīng)皮腎鏡組由2名高級(jí)別醫(yī)師完成，表明在選擇手術(shù)引流方式時(shí)，輸尿管鏡下由于逆行置管引流不用考慮患腎積水的程度，其手術(shù)適應(yīng)證似乎更為廣泛，且更易被泌尿外科醫(yī)生掌握和使用。

液壓泵的使用因增加患側(cè)上尿路壓力，使尿路感染擴(kuò)散而加重病情，因此，在輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術(shù)中，應(yīng)特別注意每一個(gè)細(xì)節(jié)并加以預(yù)防。我們的體會(huì)是:①采用尿道表面麻醉一般均可滿(mǎn)足手術(shù)要求，盡量減少麻醉對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生的不良影響。女性病人采用完全截石位，男性病人采用健側(cè)抬高患側(cè)略低的截石位，有利于進(jìn)鏡，避免患者輸尿管過(guò)度迂曲［5］。②鏡體進(jìn)入輸尿管后，盡可能減少灌注流量，以減輕輸尿管內(nèi)的壓力。若采用高灌注壓力，腎盂內(nèi)會(huì)產(chǎn)生高壓力，導(dǎo)致腎小管、淋巴管、小靜脈、腎竇部返流而加重感染［6］。術(shù)中高灌注壓力，大量炎性滲出物、細(xì)菌毒素可能隨感染性尿液通過(guò)腎周淋巴靜脈返流進(jìn)入血循環(huán)，導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征、毒血癥，甚至感染性休克危及生命。大多數(shù)情況下，關(guān)閉灌注流量仍能保持較清晰的進(jìn)鏡視野。③進(jìn)鏡過(guò)程中，即使保持一定的灌注流量，由于有嵌頓結(jié)石的阻擋，不至于使梗阻以上部位的尿路內(nèi)壓力增加太多。④對(duì)于安全導(dǎo)絲難以通過(guò)結(jié)石部位的病例，以最短的時(shí)間氣壓彈道碎石，松動(dòng)結(jié)石后，使結(jié)石離開(kāi)嵌頓部位致擴(kuò)張段即可，不以粉碎結(jié)石為目的。⑤鏡端越過(guò)結(jié)石梗阻部位后，即以50 ml的針筒抽吸出梗阻以上部位的積水或積膿，可達(dá)到迅速減輕上尿路壓力的目的。負(fù)壓吸引結(jié)石清除率高，迅速解除梗阻，保護(hù)腎功能［7］。⑥由于輸尿管的解剖與生理特點(diǎn)，以及疾病造成的病理改變，有時(shí)術(shù)中進(jìn)鏡造成一定的困難，若處理不當(dāng)，極易引起輸尿管損傷，如黏膜撕裂、假道形成和穿孔，甚至造成黏膜撕脫和套疊等嚴(yán)重并發(fā)癥［8］。選用柔軟、超滑的優(yōu)質(zhì)導(dǎo)絲，有利于減少管壁的損傷，保證置管成功，對(duì)于有輸尿管迂曲的病例尤為重要。經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)雖然不存在增加上尿路壓力使感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，但B超技術(shù)不熟練的術(shù)者面對(duì)腎臟積水程度不重的患者時(shí)仍然有不小的挑戰(zhàn)，有可能出現(xiàn)大出血、周?chē)K器的損傷和穿刺失敗。楊雄等［9］認(rèn)為當(dāng)積水＞2 cm時(shí)經(jīng)皮腎穿刺造瘺是比較安全的。若B超技術(shù)及腎穿刺造瘺技術(shù)較為熟練，對(duì)于積水較重的患者選擇經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)亦是安全的。

綜上所述，輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術(shù)急診處理輸尿管結(jié)石梗阻合并膿毒血癥是安全有效的方法;與經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)相比，輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術(shù)置管成功率更高;對(duì)于超聲技術(shù)不熟練的術(shù)者和患腎輕度積水的患者，推薦首選輸尿管鏡手術(shù)。

1 Amano T，Matsui F，akashima H，et al.Analysis of patients with septic shock due to urosepsis brought on by ureteral calculi.Hinyokika Kiyo，2003，49(1):1 －4.

2 那顏群，葉章群，孫 光，主編.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.296 －298.

3 孫穎浩.泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療的若干問(wèn)題.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11(1):6 －8.

4 林云華，姜永光，王俊生，等.輸尿管結(jié)石繼發(fā)嚴(yán)重上尿路感染的聯(lián)合治療.臨床泌尿外科雜志，2009，24(7):520－521.

5 莊乾元，主編.經(jīng)尿道手術(shù)學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2002.34－35.

6 馬鴻鈞，李天維，周成剛.輸尿管鏡診療術(shù)后的感染防范.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，4:31 －32.

7 應(yīng)向榮，徐國(guó)強(qiáng).輸尿管鏡下超聲彈道碎石術(shù)聯(lián)合應(yīng)用負(fù)壓吸引裝置治療急性梗阻性腎功能衰竭.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(2):238－260.

8 Johnson DB，Pearle MS.Complications of uretemscopy.Urol Clin North Am，2004，31(1):157 －171.

9 楊 雄，侯 騰，韓曉敏，等.35例上尿路梗阻性無(wú)尿患者的急診處理及臨床分析.臨床泌尿外科雜志，2010，25(12):890－891.

(責(zé)任編輯:李賀瓊)

Comparison of Two Drainage Approaches for Emergency Treatment of Ureteral Calculus Obstruction Com plicated with Urinary Sepsis

JiangXiangxin，GuanSheng，CaiWansong，etal.DeparmentofUrology，F(xiàn)uyangMunicipalHospital，F(xiàn)uyang311400，China

ObjectiveTo compare the safety and efficacy of drainage via two differentapproaches for emergency treatment of ureteral calculus obstruction complicated with urinary sepsis.MethodsFrom March 2003 to March 2011，52 patients with ureteral calculus obstruction complicated with urinary sepsis，were admitted to our hospital.Among the patients，27 patients underwent the drainage by inserting a double J tube under a retrograde ureteroscope(ureteroscopy group)，the other25 patients

percutaneous nephrostomy(percutaneous group).ResultsIn the ureteroscopy group，the procedure was completed by six surgeons at different levels，whereas，in the percutaneous group，all the procedurewas carried outby two senior doctors.The success rate of drainage in the ureteroscopy group was significantly higher than that in the percutaneous group ［100%vs.84.0%(21/25)，F(xiàn)isher’s test:P=0.047］.No significant difference was found in the time of controlling sepsis after the operation ［(6.5 ±1.2)d vs.(6.4 ±1.2)d，t=0.300，P=0.765］.Neither the group had ureteral perforation，massive bleeding or death.ConclusionsBoth percutaneous nephrostomy and double-J tube insertion by retrograde ureteroscopy are effective emergency treatments for patientswith ureteral calculus obstruction complicated with urinary sepsis.However，we recommend the latter as the first choice，especially for unskilled surgeons and patients with mild hydronephrosis，as its success rate is higher.

Ureteral calculi;Urinary sepsis;Ureteroscopy;Percutaneous nephrostomy

R693+.4

A

1009－6604(2012)06－0534－03

2012－01－13)

2012－05－09)

·臨床論著·