劉大為 朱國(guó)光 王夢(mèng)琦

（建昌縣人民醫(yī)院，遼寧 建昌 125300）

膀胱造瘺術(shù)是臨床泌尿外科常見手術(shù)，用以暫時(shí)性或永久性尿流改道，常用的方法有開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)和恥骨上穿刺膀胱造瘺術(shù)[1]。但是現(xiàn)行的各式膀胱造瘺手術(shù)術(shù)式都有很多缺點(diǎn)，如：①對(duì)人體組織的創(chuàng)傷大，給患者增加痛苦；②手術(shù)操作繁瑣，得進(jìn)手術(shù)室施術(shù)；③術(shù)后并發(fā)癥多，可致出血、感染等?；颊呙黠@痛苦。雖然缺點(diǎn)很多，如果沒有更好的治療方法，患者只能被動(dòng)地接受此種治療。而目前膀胱造瘺術(shù)有諸多弊端，亟待改善及研究。筆者曾于2007年研究并首創(chuàng)“微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)”[2]用以替代傳統(tǒng)的膀胱造瘺術(shù)?，F(xiàn)在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)一些不足，如：①少部分人有穿刺定點(diǎn)定位不準(zhǔn)確；②引流管引流不暢；③遇血塊出現(xiàn)引流管堵塞；④單枚引流管意外脫落?，F(xiàn)在經(jīng)臨床研究后給予完善和改進(jìn)。

1 施術(shù)方法

在彩超定位下，選恥骨聯(lián)合上方約一橫指即膀胱頸后方做穿插點(diǎn)為A點(diǎn)。局部消毒，局麻后，拔下5 mL注射器上的小針頭，換上一次性胸穿包內(nèi)的帶芯穿刺針，與欲穿刺膀胱壁呈90o進(jìn)針，刺入膀胱，回吸出尿液后，插入胸穿針內(nèi)導(dǎo)管入膀胱深度3 cm左右。拔出胸穿針，固定導(dǎo)管在皮膚上，導(dǎo)管接引流袋，此為引流A管。

在彩超定位下，選右膀胱頂部下方一橫指做穿插點(diǎn)為B點(diǎn)。局部消毒，局麻后，拔下5 mL注射器上的小針頭，換上一次性胸穿包內(nèi)的帶芯穿刺針，與欲穿刺膀胱壁呈90o進(jìn)針，刺入膀胱，回吸出尿液后，插入胸穿針內(nèi)導(dǎo)管入膀胱深度3 cm左右。拔出胸穿針，固定導(dǎo)管在皮膚上，導(dǎo)管接引流袋，此為引流B管。

在彩超定位下，選左膀胱頂部下方一橫指做穿插點(diǎn)為C點(diǎn)。局部消毒，局麻后，拔下5 mL注射器上的小針頭，換上一次性胸穿包內(nèi)的帶芯穿刺針，與欲穿刺膀胱壁呈90o進(jìn)針，刺入膀胱，回吸出尿液后，插入胸穿針內(nèi)導(dǎo)管入膀胱深度3 cm左右。拔出胸穿針，固定導(dǎo)管在皮膚上，導(dǎo)管接引流袋，此為引流C管。

如為血尿或膀胱痙攣患者，為防尿管堵塞及引流不暢，可再多放置一引流管即為此為引流D管。方法：在彩超定位下，選B、C兩點(diǎn)與A點(diǎn)相交所形成的三角形區(qū)域范圍內(nèi)做穿插點(diǎn)為D點(diǎn)。局部消毒，局麻后，拔下5 mL注射器上的小針頭，換上一次性胸穿包內(nèi)的帶芯穿刺針，與欲穿刺膀胱壁呈90o進(jìn)針，刺入膀胱，回吸出尿液后，插入胸穿針內(nèi)導(dǎo)管入膀胱，深度3 cm左右。拔出胸穿針，固定導(dǎo)管在皮膚上，導(dǎo)管接引流袋，此為引流D管。

2 討 論

多點(diǎn)定位微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)用彩超定位的原因：①因在尿潴留時(shí)人的膀胱處于膨脹狀態(tài)，多數(shù)的穿刺定點(diǎn)定位尚能準(zhǔn)確。但是人的高矮胖瘦不同及個(gè)體差異不同，少部分人有穿刺定點(diǎn)定位不準(zhǔn)確的情況。②彩超定位可避免副損傷。③簡(jiǎn)單、方便、快捷。多點(diǎn)定位微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)用多點(diǎn)多枚引流的原因：①做引流的單枚硬膜外導(dǎo)管直徑約2.0 mm，孔徑細(xì)，引流不暢。②遇血尿患者單枚硬膜外導(dǎo)管易堵塞，如改為多點(diǎn)多枚引流的方法，則會(huì)產(chǎn)生一側(cè)出血該處引流管堵塞，但另幾處未出血引流管照樣引流，保證引流通暢的作用。

多點(diǎn)定位微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)可用一次性胸穿包內(nèi)的帶芯穿刺針穿刺置導(dǎo)管的原因：①此穿刺針為針對(duì)人體組織穿刺而特制，針里有內(nèi)芯，組織損傷小。②帶芯胸穿針及導(dǎo)管均有刻度，可以選擇合適當(dāng)?shù)拇┐踢M(jìn)針長(zhǎng)度及調(diào)整合適的導(dǎo)管長(zhǎng)度。③胸穿針較長(zhǎng)，可滿足膀胱造瘺術(shù)時(shí)穿刺的長(zhǎng)度。

多點(diǎn)定位微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)：①彩超定位可避免副損傷，有較高的臨床安全性。②非手術(shù)穿刺后置管，組織損傷極小，屬于微創(chuàng)。③簡(jiǎn)單、方便、快捷、易學(xué)，可廣泛開展此術(shù)。④操作方便，手術(shù)時(shí)間短。⑤患者對(duì)此顧慮很小或無顧慮。

多點(diǎn)定位微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)的適應(yīng)證：①患者因各種原因造成下尿路梗阻致尿潴留行導(dǎo)尿而不能插入導(dǎo)尿管者；②陰莖損傷需尿流改道；③化膿性前列腺炎、尿道周圍膿腫等為預(yù)防逆行感染等而行膀胱造瘺引流尿液者。臨床上的前列腺增生癥致尿潴留發(fā)患者數(shù)眾多，采用此多點(diǎn)定位微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)，可明顯減輕患者痛苦。

多點(diǎn)定位微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)的相對(duì)禁忌證：既往有膀胱或者前列腺手術(shù)史者，因腹前壁瘢痕和周圍組織廣泛粘連，穿刺時(shí)有進(jìn)入腹腔損傷腹腔臟器的可能，彩超探查下膀胱形態(tài)畸形且與周圍組織廣泛粘連者，對(duì)有該情況者最好選用開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)，這樣較為安全。雖然有膀胱或者前列腺手術(shù)史者，但在彩超探查監(jiān)控下如膀胱顯露明顯者，也可行多點(diǎn)定位微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)。

多點(diǎn)定位微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥預(yù)防及處理：①穿刺點(diǎn)出血：一般出血較少，局部壓迫大多數(shù)情況下可止血。②內(nèi)臟損傷：彩超定位下很少見，建議先細(xì)針穿刺證明入膀胱后，再改用胸穿針穿刺置管。③膀胱感染：因留置導(dǎo)管易導(dǎo)致感染。建議每日做2次膀胱沖洗，每日更換1次引流袋，每20 d更換引流管1次。④膀胱結(jié)石：因?qū)Ч鼙旧碜鰹楫愇锊⑶乙滓鸶腥?，長(zhǎng)期留置導(dǎo)管容易導(dǎo)致結(jié)石形成。囑多飲水，每日做導(dǎo)管沖洗。⑤膀胱攣縮：長(zhǎng)期留置導(dǎo)管引流會(huì)導(dǎo)致膀胱攣縮。如長(zhǎng)期留置導(dǎo)管者應(yīng)經(jīng)常夾閉導(dǎo)管，定時(shí)放開。如上所述，多點(diǎn)定位微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)是一種具有微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便易學(xué)的手術(shù)，一般外科醫(yī)師就可以在門、急診廣泛開展，值得推廣應(yīng)用。