韋鋼山 黃向華 覃 斌 李長贊 季漢初 吳清國 梁毅文

(廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院泌尿外科，貴港 537100)

CT尿路成像及三維重建在微創(chuàng)經皮腎鏡取石術中的價值

韋鋼山 黃向華*覃 斌 李長贊 季漢初 吳清國 梁毅文

(廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院泌尿外科，貴港 537100)

目的 探討上尿路結石中CT尿路成像(CT urography，CTU)及三維重建在微創(chuàng)經皮腎鏡取石術中的應用價值。方法 選取2008年1月～2010年12月微創(chuàng)經皮腎鏡取石術68例作為研究對象，CTU及三維重建38例(CTU組)，靜脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVP)30例(IVP組)。比較2組手術時間、術中出血量、穿刺通道數目、結石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率。 結果 2組手術均獲成功，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。CTU組手術時間(95.0±37.4)min，顯著短于IVP組(125.8±36.5)min(t= －3.408，P=0.001);CTU 組術中出血量(114.3 ±44.2)m l與 IVP 組(133.7 ±35.7)m l無統(tǒng)計學差異(t= －1.952，P=0.055);CTU組單、雙通道分別為32、6例，與IVP組25、5例無統(tǒng)計學差異(χ2=0.010，P=0.922);CTU 組結石清除率92.1%(35/38)與 IVP 組73.3%(22/30)無統(tǒng)計學差異(χ2=3.082，P=0.079);CTU 組穿刺成功率 89.5%(34/38)明顯高于 IVP 組70.0%(21/30)(χ2=4.112，P=0.043)。 結論 CTU聯(lián)合三維重建技術能提高結石檢出率，不增加X線的放射劑量，提供精確的穿刺徑路，減少穿刺損傷周圍臟器的風險，縮短手術時間，提高穿刺成功率，從而減少或避免術后并發(fā)癥。

CT尿路成像; 三維重建; 微創(chuàng)經皮腎鏡取石術; 上尿路結石

微創(chuàng)經皮腎鏡取石術(minimally percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)已成為腎盂單發(fā)結石、輸尿管上段結石的首選治療方案，特別是對腎臟多發(fā)性結石、鹿角形腎結石具有很高的臨床應用價值，部分取代了傳統(tǒng)的開放手術。成功的腎盞穿刺是完成MPCNL的關鍵，MPCNL治療前主要通過KUB和靜脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVP)檢查憑經驗確定穿刺的腎盞和穿刺徑路，KUB聯(lián)合IVP提供的平面圖像信息有限，術者很難準確了解腎盂腎盞的方向、形態(tài)，很難在三維空間上進行精確定位［1］。近年來，多層螺旋CT尿路成像(CT urography，CTU)及三維重建技術的快速發(fā)展為MPCNL處理上尿路結石提供了更為準確可靠的影像學信息，大大提高了腎盞穿刺的成功率。2008年 1月 ～2010年 12月，我們對擬行MPCNL治療的38例上尿路結石術前使用64層CT進行CTU檢查(CTU組)，將同期接受IVP定位穿刺的30例(IVP組)作為對照，探討2組在手術時間、術中出血量、穿刺通道數目、結石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率上的差異。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組68例，男46例，女22例。年齡l8～68歲，平均41.2歲。46例有患側腰部疼痛，19例有肉眼或鏡下血尿，3例無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)。根據入院泌尿系B超所見積水及結石大小、分布由主刀醫(yī)師根據手術經驗分為CTU組(n=38)及IVP組(n=30)，其中腎盂輸尿管連接部結石24例，腎鑄型結石9例，腎盞結石23例(包括鹿角形結石4例)，腎盂結石11例，憩室結石1例。合并腎積水54例，無積水14例。開放手術后結石復發(fā)13例，其中CTU組8例，IVP組5例;32例曾行體外沖擊波碎石治療，其中CTU組18例，IVP組14例。2組一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組一般資料(±s)

表1 2組一般資料(±s)

輕度 中度 重度 無CTU組(n=38)組別 年齡(歲)腎積水程度男 女 腎盂 腎盞 輸尿管上段 2～3 ＞3～4 ＞4性別 結石部位 結石大小(cm)39.1 ±0.6 25 13 11 14 13 21 12 5 15 9 6 8 IVP 組(n=30) 40.4 ±1.1 19 11 9 10 11 17 7 6 12 8 4 6 t(χ2)值 t= －6.215 χ2=0.044 χ2=0.093 χ2=0.899 χ2=0.139 P值0.000 0.833 0.954 0.638 0.987

1.2 方法

1.2.1 CTU 檢查前禁食6 h，飲水1000 ml，憋尿。仰臥位，腹部不加壓。采用GE LightSpeed 64層螺旋CT(VCT)掃描。①平掃:范圍從腎上極至恥骨聯(lián)合下緣，層厚5 mm。②全尿路增強掃描:經肘靜脈注射非離子型造影劑 100 ml，快速團注(3.0～3.5 ml/s)，按皮質期(注射造影劑后30～40 s)、髓質期(注射造影劑后60 s)、排泄期(注射造影劑后5 min)進行掃描，根據梗阻程度和腎臟的排泄功能決定延遲時間，特殊情況可延時數小時到10余小時;掃描參數:電壓120 kV，電流320 mA，掃描層厚5 mm，螺距 1.0 mm 或 1.5 mm，準直器 0.98 mm。③圖像后處理:重建層厚0.625 mm，將薄層重建后的圖像傳送至工作站(ADW4.3)，分別進行容積再現(xiàn)(volume reformation，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重組(multiplanar reformation，MPR)及曲面重組(curved planar reformation，CPR)后處理［2］，全尿路成像(圖 1，2)，多方位觀察。

1.2.2 IVP組穿刺方法 穿刺術前行IVP和三維重建，研究IVP三維重建圖像，觀察腎與周圍器官解剖關系、腎盂腎盞的結構和結石大小、位置，選擇合適的穿刺部位和進針角度(圖3)。同期在放射科模擬手術體位(俯臥位)［3］，做腎上、中、下盞至腎盂的穿刺點、穿刺方向及深度定位標記。硬膜外麻醉42例，聯(lián)合麻醉26例。先取截石位，行患側輸尿管逆行插管，然后俯臥位，腎區(qū)腹部下墊高使腰背成一平面，盡量拉開肋間隙，結合CT三維重建在超聲或C形臂X線的引導下，以第12肋下、第11肋間隙或第10肋間隙與腋后線到肩胛旁線之間的區(qū)域為穿刺點。穿刺所需的腎盞，一般以中盞建立經皮腎工作通道最多，上、下盞次之，最根本原則就是建立的通道能最大限度取凈結石。

1.2.3 碎石方法 穿刺進入集合系統(tǒng)后拔出針芯，尿液滴出后置入斑馬導絲，于穿刺鞘周做0.4～0.5 cm小切口。退出穿刺鞘，導絲引導下依次采用筋膜擴張器將通道擴張到F16～F18(從F8開始，以F2遞增)。退出擴張器，僅保留 Peel-away薄鞘于通道內，固定導絲以防滑出［4］。采用 Wolf F8.0/9.8硬質輸尿管鏡、瑞士氣壓彈道碎石機或鈥激光(Ho:YAG，美國科以人公司)等碎石器械將結石粉碎。在液壓灌注泵高壓脈沖水流和經留置的輸尿管導管人工注水沖洗的雙重作用下將碎石沖出，較大的可用取石鉗取出或再用碎石器械粉碎，如此反復直至取凈。對結石較多、雙側結石難以在合理手術時間內結束者及因體位不適不能繼續(xù)手術者應分二期取石。術畢常規(guī)留置F5～F6雙J管和F16腎造瘺管［5］。

2 結果

2組無中轉開放手術，無周圍臟器損傷、腎盂穿通傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無因腔鏡過度擺動造成腎盞頸撕裂導致的術中及術后繼發(fā)大出血的發(fā)生。8例術后腎造瘺管尿液稍紅，經夾管和補液后生命體征穩(wěn)定，2 d后尿液變清;需要輸血5例，術后48 h內發(fā)熱10例。2組術中出血量、穿刺通道、結石清除率無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，CTU組穿刺成功率顯著高于IVP組(P＜0.05)，手術時間明顯短于對照組(P ＜0.05)，見表2 及圖4，5。

表2 2組術中情況比較(±s)

表2 2組術中情況比較(±s)

組別 手術時間(min) 術中出血量(ml)穿刺通道單通道 雙通道 結石清除率 穿刺成功率CTU 組(n=38) 95.0 ±37.4 114.3 ±44.2 32(84.2%)6(15.8%) 92.1%(35/38) 89.5%(34/38)IVP 組(n=30) 125.8 ±36.5 133.7 ±35.7 25(87.7%)5(13.3%) 73.3%(22/30) 70.0%(21/30)t(χ2)值 t= －3.408 t= －1.952 χ2=0.010 χ2=3.082 χ2=4.112 P值0.001 0.055 0.922 0.079 0.043

圖1 CT平掃示雙腎鑄型結石，右腎結石大小5.1 cm×4.7 cm，左腎結石大小4.3 cm×3.2 cm 圖2 同一患者CT三維重建后(冠狀位) 圖3 同一患者IVP，右腎顯影淡 圖4 同一患者術前KUB，右腎結石密度低，顯影淡 圖5 同一患者術后KUB，左腎結石完全清除，雙J管位置佳

3 討論

經皮腎鏡取石術對不同病例設計和建立合適的經皮腎通道，選擇穿刺點和穿刺方向是關鍵。目前，大多數醫(yī)生利用X線或B超引導下進行經皮腎鏡取石術，但如何準確定位和建立經皮腎通道一直是個難題，精確定位和建立通道直接關系到手術的成功與否。X線定位不能反映腎實質厚度、穿刺路徑的結構、穿刺入針的角度及深度，增加了穿刺并發(fā)癥的發(fā)生風險，降低了穿刺目標腎盞的成功率。超聲定位可提供實時三維立體信息，顯示腎臟周圍的毗鄰關系，尤其是確保穿刺通道無重要、位置變異臟器，有利于經皮腎鏡工作通道建立的準確性及安全性，但超聲無法直觀地提供結石、腎盂、腎盞圖像全貌，術前無法準確了解結石立體形狀、分布狀態(tài)和術中定位，容易造成結石的殘留。多層螺旋CT(multislice spiral CT，MSCT)多層面薄層掃描速度快，一次屏氣即可完成，可避免呼吸造成的偽影影響，對顯示整個腎內結構以及整個尿路的清晰圖像具有優(yōu)勢，提供結石以及周圍腎盞、腎盂的立體影像，為術前確定穿刺通路提供依據［6，7］。

要建立良好的經皮腎通道，術前需要充分掌握腎集合系統(tǒng)解剖結構。腎盞的排列分為2種類型:①Brodel型，多見，后面腎葉向外側突起，后排腎盞結構拉長，向外與腎冠狀切面成20°，前排腎盞較短，與腎冠狀面切面成70°。②Hodson型，少見，前面腎更加突起，其前后盞排列與Brodel型腎相反，即前排腎盞結構拉長，更加向外，后排腎盞較短，前排腎盞與腎的冠狀面成20°夾角，后排腎盞與之成70°夾角［8］。采用CT三維重建輔助經皮腎穿刺，術前已清楚腎、盂腎盞結構，2組腎盞分布以Brodel型多見，2組共39例Brodel型，29例Hodson型。通過CTU+3DCT檢查發(fā)現(xiàn)了IVP不能發(fā)現(xiàn)的直接進入腎大盞的垂直腎小盞，了解結石所在部位，測量所要穿刺腎盞與人體冠狀面所形成角度，規(guī)劃穿刺部位和進針角度，提高了穿刺的準確性，減少穿刺通道數目。為避免術中術后出血，我們的經驗是:①由后外側“Brodel”乏血管區(qū)穿刺腎盞后組，穿刺方向與身體冠狀面成30°～60°夾角;②腎背側動脈多在腎上盞漏斗部進入腎實質，故應穿刺腎盞而不是漏斗部，特別是腎上盞穿刺時，以免損傷腎背側動脈及其分支，造成腎動－靜脈瘺及假性動脈瘤，引起難以控制的大出血［9］;③鹿角形腎結石分布較廣，應根據結石分布狀況建立穿刺通道，而不應為減少穿刺通道數目，勉強取石撕裂盞頸;④相當比例的上尿路結石是感染性結石，結石中包含細菌及毒素可引起致命性的膿毒血癥，手術時間不宜過長，可選擇分期手術［10］。

由于多層面螺旋CT能采用0.5 mm層厚，Z軸方向的空間分辨率已達到橫斷面空間分辨率一致的水平，進一步提高重建圖像的質量，消除后處理圖像Z軸方向出現(xiàn)的階梯狀邊緣，并且掃描速度快(8幅圖像/s)，一次屏氣完成(14～22 s)，消除了呼吸造成的偽影，從而獲得包括腎實質的整個尿路清晰的立體圖像，顯示出巨大優(yōu)勢。螺旋CT三維重建可提供腎盞及結石形狀、大小和分支情況，而且可發(fā)現(xiàn)陰性結石。MSCT和IVP都可以顯示全尿路情況，但前者為立體三維圖像，空間和軟組織分辨率高，且消除了骨骼、肌肉及腹腔臟器的影響，對尿路陰性結石及小結石有不可替代的作用［11，12］。

CTU組病例能準確描繪腎內結構，腎結石的大小、形狀和位置，為術前確定穿刺部位提供依據，CTU組較IVP組手術時間縮短，穿刺成功率高，因此，CTU及三維重建對提高經皮腎鏡取石手術成功率具有重要意義。

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9 孟祥軍，米其武，王 華，等.CT三維重建在經皮腎穿刺取石術中預防大出血的應用價值.臨床泌尿外科雜志，2007，22(3):187－189.

10 王志勇，于 滿，楊慧祥，等.經皮腎鏡標準通道下氣壓彈道－超聲碎石清石系統(tǒng)治療復雜性腎結石(附26例報告).中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(4):295 －297.

11 宋 飛，黃 偉，郭環(huán)宇，等.多層螺旋CT三維成像在經皮腎鏡取石術中的應用價值.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2009，3(1):36－38.

12 華余強，夏維木，葉永峰，等.CT三維成像在經皮腎鏡取石手術中的臨床應用.贛南醫(yī)學院學報，2009，29(3):358－359.

(責任編輯:李賀瓊)

CT Urography and 3D Reconstruction in Percutaneous Nephrolithotom y

WeiGangshan，HuangXianghua，QinBin，etal.DepartmentofUrology，GuigangPeople’sHospital，Guigang537100，China

ObjectiveTo investigate the value of CT urography(CTU)and 3D reconstruction in minimally invasive percutaneous nephrolithotomy.MethodsFrom January 2008 to December2010，68 patientswith renal or ureteral calculiunderwent minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(MPCNL)in our hospital.Among the patients，38 cases

CTU and 3D reconstruction(CTU group)，and the other 30 received intravenous pyelography(IVP group).The operation time，intraoperative blood loss，number of punctural channels，rate of stone clearance，and rate of complications were compared between the two groups.ResultsThe procedures were completed successfully in both the groups without severe complications occurred.Compared to the IVP group，the CTU group showed significantly shorter operation time and higher success rate of puncture ［(95.0 ± 37.4)min vs.(125.8 ±36.5)min，t= －3.408，P=0.001;89.5%(34/38)vs.70.0%(21/30)，χ2=4.112，P=0.043］.No significant difference was detected in the intraoperative blood loss，number of single and double channels，and rate of stone clearance between the two groups ［(114.3 ±44.2)m l vs.(133.7 ±35.7)m，t= －1.952，P=0.055;32 and 6 cases vs.25 and 5 cases，χ2=0.010，P=0.922;92.1%(35/38)vs.73.3%(22/30)，χ2=3.082，P=0.079］.ConclusionsCTU plus 3D reconstruction can increase the detection rate of calculuswithout raising the dosage of X-ray.Itprovides a precise puncture approach，which decreases the rate of injury to the adjacent organs，reduces operation time，increases success rate of puncture，and avoids postoperative complications.

CT urography;Three-dimensional reconstruction;Percutaneous nephrolithotomy;Upper urinary calculi

R692.4

A

1009－6604(2012)06－0530－04

* 通訊作者，E-mail:gghxh6668@yahoo.com.cn

2011－08－23)

2012－01－29)

·臨床論著·