陳瑜峰 李貴斌 宋連杰 趙衛(wèi)斌 邱 云 王 利 尹 輝

(天津市第五中心醫(yī)院小兒外科，天津 300450)

腹腔鏡經(jīng)腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)治療小兒巨大腹股溝疝*

陳瑜峰 李貴斌＊＊宋連杰 趙衛(wèi)斌 邱 云 王 利 尹 輝

(天津市第五中心醫(yī)院小兒外科，天津 300450)

目的 探討腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal herniorrhaphy，TAPP)治療小兒巨大腹股溝斜疝的臨床療效。 方法 2008年10月～2011年1月，對(duì)24例3～14歲(平均6.6歲)患兒陰囊包塊直徑≥6 cm，內(nèi)環(huán)直徑≥2 cm的巨大腹股溝斜疝行TAPP術(shù)。經(jīng)臍及稍下兩側(cè)腹直肌外緣置入5 mm trocar，在內(nèi)環(huán)外上緣剪開壁腹膜，游離疝囊，將補(bǔ)片覆蓋整個(gè)缺損，用3-0可吸收線縫合補(bǔ)片邊緣在腹直肌、恥骨梳韌帶及聯(lián)合腱上，4-0可吸收線縫合腹膜。 結(jié)果 24例腹腔鏡手術(shù)均成功，手術(shù)時(shí)間50～110 min，平均70 min。術(shù)后住院2～4 d，無并發(fā)癥。隨訪7～24個(gè)月，平均9個(gè)月，其中6例＞12個(gè)月，無復(fù)發(fā)。 結(jié)論 對(duì)小兒巨大腹股溝斜疝行TAPP腹腔鏡無張力疝修補(bǔ)術(shù)是安全有效的。

腹腔鏡; 無張力疝修補(bǔ)術(shù); 小兒; 腹股溝巨大斜疝; 腹膜前

腹股溝斜疝是小兒外科常見病，其中巨大疝(腹股溝包塊可降至陰囊底，直徑≥6 cm，內(nèi)環(huán)直徑≥2 cm［1］)病例也不少見。腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝因其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快［2］，在國(guó)內(nèi)已經(jīng)得到廣泛開展。但是，單純行疝囊高位結(jié)扎術(shù)對(duì)于小兒巨大腹股溝疝效果不佳，復(fù)發(fā)率較高［3］。2008年10月～2011年1月，我院采用補(bǔ)片修補(bǔ)前壁，腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal herniorrhaphy，TAPP)治療小兒巨大腹股溝斜疝24例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組24例，均為男性，年齡3～14歲，平均6.6歲。陰囊內(nèi)包塊平臥時(shí)消失，站立即出現(xiàn)，不易嵌頓。入院查體陰囊包塊直徑6～8.2 cm，平均6.7 cm，內(nèi)環(huán)直徑2 ～2.4 cm，平均2.2 cm，包塊皆降至陰囊底。左側(cè)21例(合并右側(cè)隱性疝2例)，右側(cè)3例。

1.2 手術(shù)方法

全麻，氣管插管，取15°頭低腳高位，術(shù)前留置尿管。于臍部開放式置入5 mm trocar，建立CO2氣腹(壓力8 ～11 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)。在臍部鏡頭引導(dǎo)下，于臍部稍靠下兩側(cè)腹直肌外緣分別置入3mm trocar各一個(gè)。找到患側(cè)內(nèi)環(huán)口，在上緣約3 cm處弧形剪開腹膜(圖1)，內(nèi)側(cè)不能超過臍內(nèi)側(cè)韌帶，以免損傷膀胱。切開中間的腹膜時(shí)應(yīng)避免損傷腹壁下動(dòng)脈。將疝囊與后方的精索血管及輸精管充分游離，游離疝囊時(shí)應(yīng)避免損傷輸精管和睪丸動(dòng)靜脈。腹膜前間隙的游離范圍上至聯(lián)合腱弓狀緣，內(nèi)至恥骨聯(lián)合，下至恥骨梳韌帶，大小能完全容納補(bǔ)片為宜。疝囊不必過度游離，以免形成血腫。可在內(nèi)環(huán)口處橫斷，遠(yuǎn)端疝囊不作特別處理。根據(jù)疝環(huán)口大小選擇補(bǔ)片(Bard公司生產(chǎn)的Marlex補(bǔ)片)，原則上補(bǔ)片四周要超過腹壁缺損2 cm以上［4］。修剪四個(gè)邊角。將剪好的補(bǔ)片卷曲后經(jīng)5mm trocar送入腹腔，展開補(bǔ)片平鋪在內(nèi)環(huán)口處(圖2)。補(bǔ)片邊緣用3-0可吸收線間斷縫合3～4針(圖3)，將補(bǔ)片與恥骨梳韌帶、聯(lián)合腱弓狀緣固定，防止補(bǔ)片滑動(dòng)。用4-0可吸收線連續(xù)縫合完全關(guān)閉腹膜(圖4)。術(shù)后患側(cè)腹股溝區(qū)沙袋壓迫6 h，平臥12 h。

圖1 剪開腹膜 圖2 置入補(bǔ)片 圖3 固定補(bǔ)片 圖4 縫合腹膜

2 結(jié)果

24例TAPP手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間50～110 min，平均70 min，術(shù)中出血 ＜5 ml。術(shù)后住院2～4 d。術(shù)后體溫?zé)o超過38℃，手術(shù)切口愈合良好，未出現(xiàn)炎癥感染表現(xiàn)，無尿潴留，無腹股溝區(qū)疼痛，無陰囊水腫或血腫形成。24例術(shù)后隨訪7～24個(gè)月，平均9個(gè)月，其中6例＞12個(gè)月，無腸粘連、腸梗阻發(fā)生，無異物排斥反應(yīng)，無復(fù)發(fā)。

3 討論

自1982年Ger首次報(bào)道腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)以來，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)發(fā)展至今大致有6種方法:腹腔鏡內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)、腹腔鏡植入物填塞術(shù)、腹腔鏡腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)(IPOM)、IPOM聯(lián)合內(nèi)環(huán)口成形術(shù)、TAPP和腹腔鏡完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)(TEP)。其中IPOM、TAPP和TEP是目前較常用的3種腹腔鏡疝修補(bǔ)方法。小兒巨大腹股溝斜疝行疝囊單純高位結(jié)扎術(shù)，復(fù)發(fā)率較高［1］，曾一度被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證，近年來國(guó)內(nèi)已有采用IPOM治療小兒巨大疝的報(bào)道［5］，但因?yàn)镮POM可能引起大網(wǎng)膜及腸管粘連導(dǎo)致梗阻的問題尚存在爭(zhēng)論，遠(yuǎn)期效果尚待觀察。TEP不進(jìn)入腹腔，不易發(fā)現(xiàn)小兒常見的隱性疝和對(duì)側(cè)疝，解剖辨別有難度，對(duì)手術(shù)醫(yī)師要求較高，且操作空間小，在小兒手術(shù)時(shí)更為困難。國(guó)內(nèi)也已有采用臍正中襞覆蓋內(nèi)環(huán)口降低巨大疝的術(shù)后復(fù)發(fā)率的報(bào)道［6］，該術(shù)式不屬于無張力修補(bǔ)的范疇，術(shù)后舒適性尚待考證。TAPP是目前比較成熟的成人無張力疝修補(bǔ)術(shù)，1992年Dion和Morin首先報(bào)道TAPP術(shù)式，到2001年德國(guó)99.9%的腹膜溝疝腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)均采用TAPP［7］。該術(shù)式合理，操作簡(jiǎn)單，復(fù)發(fā)率低，具有切口小、疼痛輕、恢復(fù)正常活動(dòng)早等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于小兒病例同樣適用。

手術(shù)所采用的Marlex補(bǔ)片為單股編織網(wǎng)片，優(yōu)點(diǎn)是網(wǎng)孔較大，有利于纖維組織長(zhǎng)入，提高了組織的強(qiáng)度和抗拉性;白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞可自由進(jìn)入網(wǎng)孔內(nèi)，具有較好的抗感染能力［8］。

手術(shù)應(yīng)注意事項(xiàng):①補(bǔ)片大小應(yīng)與疝缺損面積相適應(yīng)，有效防止復(fù)發(fā)［9］;②腹膜前間隙要充分游離，以便放置補(bǔ)片時(shí)能盡量鋪平;③補(bǔ)片周圍固定可靠，主要是和聯(lián)合腱及恥骨梳韌帶的固定，防止補(bǔ)片移動(dòng)導(dǎo)致疝復(fù)發(fā);④術(shù)中出血點(diǎn)應(yīng)可靠電凝止血，防止術(shù)后補(bǔ)片區(qū)形成血腫，影響愈合。

隨著小兒年齡增大，小兒的腹壁強(qiáng)度逐漸增強(qiáng)，成年后主要依靠自身的腹壁力量來防止疝的發(fā)生，補(bǔ)片不再起主要作用，所以不會(huì)因?yàn)槟挲g增大，腹股溝區(qū)面積增大而導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)［5］。

小兒巨大腹股溝斜疝采用TAPP術(shù)式，解剖清晰，手術(shù)操作空間大，并且遵循了疝修補(bǔ)無張力原則，具有手術(shù)安全、術(shù)后疼痛輕微、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、切口美容效果好等優(yōu)點(diǎn)，是治療小兒巨大腹股溝斜疝的有效手段。

1 張 媛，周福金，彭 旭，等.腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝內(nèi)環(huán)口的分型及手術(shù)策略.臨床小兒外科雜志，2007，6(6):5－7.

2 帥 建，余小舫，鮑世韻，等.嬰幼兒腹股溝疝的腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù).中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，10(10):23 －24.

3 李宇洲，梁健升.微型腹腔鏡下小兒斜疝手術(shù)的改進(jìn).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2001，1(5):272 －273.

4 湯治平，葉 寧，陳建安，等.TAPP 26例臨床分析.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2001，7(6):100 －101.

5 王劍鋒，劉國(guó)慶，唐華建，等.腹腔鏡下網(wǎng)片修補(bǔ)小兒巨大腹股溝斜疝的初步報(bào)告.臨床小兒外科雜志，2007，6(1):31－32.

6 向國(guó)安，陳開運(yùn)，王漢寧，等.臍正中襞在腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6(10):764－765.

7 Bittner R，Schmedt CG，Schwarz J，et al.Laparoscopic transperitoneal procedure for routine repair of groin hernia.Br JSurg，2002，89(8):1062－1066.

8 陳 雙，楊 斌.疝修補(bǔ)的新型材料.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7(12):1123－1124.

9 李健文，馮 波，馬俊君，等.全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)中補(bǔ)片不固定的實(shí)驗(yàn)研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7(12):1152－1154.

(責(zé)任編輯:王惠群)

編者按:鑒于小兒腹股溝斜疝形成的解剖基礎(chǔ)及手術(shù)后復(fù)發(fā)原因的機(jī)制研究，我們認(rèn)為可通過臍正中、內(nèi)側(cè)韌帶加強(qiáng)覆蓋，雙重或加固結(jié)扎內(nèi)環(huán)口等方法處理復(fù)發(fā)疝，不常規(guī)推薦使用無張力補(bǔ)片修補(bǔ)法。但作者的方法不失為一種創(chuàng)新和嘗試，可作為業(yè)內(nèi)討論和交流的案例。

Transabdom inal Preperitoneal Herniorrhaphy for Pediatric Huge Indirect Inguinal Hernia

ChenYufeng，LiGuibin，Song Lianjie，etal.DepartmentofPediatricSurgery，TianjinFifthCentralHospital，Tianjin300450，China

ObjectiveTo discuss the clinical effect of transabdominal preperitoneal herniorrhaphy(TAPP)in the treatment of pediatric huge indirect inguinal hernia.MethodsA total of 24 children with scrotalmass(≥ 6 cm in diameter and≥2 cm in the diameter of the inner ring)

surgery in our hospital from October 2008 to January 2011.With three trocars that were introduced into the abdomen at the umbilicus and both outer edges of rectus abdominis，we opened the parietal peritoneum above the inner ring.After dissecting the hernial sac，a patch overlying the defectwas sutured with the rectus abdominis，pectineal ligamentand the conjoined tendon by a 3-0#absorbable suture.And then we closed the peritoneum with a 4-0#absorbable suture.ResultsThe procedure was completed in all the 24 patients in amean of70 min(ranged from 50 to 110).The patients were discharged from hospital in 2 to 4 days after the procedure without any complications.We followed up the patients for 7 to 24 monthswith amean of9 months(＞12 months in 6 cases)，during which no recurrence was detected.ConclusionTAPP is a safe and reliable tension-free approach for pediatric huge indirect inguinal hernia.

Laparoscope;Tention-free herniorrhaphy;Pediatric;Huge indirect inguinal hernia;Preperitoneal

R726.1

A

1009－6604(2012)06－0509－03

天津市衛(wèi)生局科技基金項(xiàng)目(2011kz27);天津市濱海新區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目(2011CG09－09);天津市濱海新區(qū)塘沽科技基金項(xiàng)目(2007CG18－02)

＊＊ 通訊作者，E-mail:lgb109@163.com

2011－10－31)

2012－03－30)

·文獻(xiàn)綜述·