梁 闊 康 驊 海 濤 張 雁 王曉輝 王亞軍

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科，北京 100053)

乳腺癌腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床價值*

梁 闊 康 驊＊＊海 濤 張 雁 王曉輝 王亞軍

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科，北京 100053)

目的 探討乳腺癌腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃(endoscopic axillary lymph node dissection，EALND)術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的可行性和臨床價值。 方法 回顧分析2006年10月～2008年12月接受腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)并隨訪資料完整的89例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者的臨床資料，其中保留肋間臂神經(jīng)68例，未保留21例。對比2組術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋窩皮膚感覺情況、手術(shù)時間。 結(jié)果 肋間臂神經(jīng)保留組術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)及腋窩皮膚感覺異常9例(13.2%)，未保留組15例(71.4%)，二者差異有顯著性(χ2=27.859，P=0.000)。保留組 EALND 時間(93.1 ±31.2)min，未保留組(87.5 ±25.6)min，二者差異無顯著性(t=0.751，P=0.455)。89例術(shù)后隨訪27～45個月，平均36個月，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及切口種植轉(zhuǎn)移。 結(jié)論 Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌EALND術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)臨床可行，能夠明顯減少術(shù)后患側(cè)上肢感覺障礙及疼痛的發(fā)生，改善生活質(zhì)量。

乳腺; 腔鏡; 腋窩淋巴結(jié)清掃; 肋間臂神經(jīng)

腋窩淋巴結(jié)狀況是乳腺癌腫瘤分期、判斷患者預(yù)后、制定治療方案的重要依據(jù)，因此，腋窩淋巴結(jié)清掃是乳腺癌手術(shù)的重要組成部分。傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃(axillary lymph node dissection，ALND)往往忽視了對肋間臂神經(jīng)(intercostobrachial nerve，ICBN)的保護(hù)，術(shù)后患者常出現(xiàn)上臂疼痛、麻木、感覺異常等并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃(endoscopic axillary lymph node dissection，EALND)逐步應(yīng)用于臨床，并取得了微創(chuàng)、安全、美觀等良好效果［1～5］。我們回顧分析2006年10月～2008年12月117例臨床分期為T1～2N0M0的乳腺癌行EALND的臨床資料，其中89例術(shù)后隨訪資料完整，保留ICBN 68例，未保留21例，探討保留ICBN的臨床價值。1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組89例均符合 EALND入選條件［3］，保留ICBN 68例，切斷ICBN 21例(腔鏡手術(shù)初期未保留10例，操作不慎切斷8例，與淋巴結(jié)粘連2例，合并腋臭1例)。2組一般資料比較見表1。

表1 ICBN保留組與未保留組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃 完成術(shù)前準(zhǔn)備［3］，腋窩部充分吸脂后置入trocar，注入CO2建立腋窩氣腔。ICBN位于第2肋間水平，前、側(cè)胸壁交界處，走行與胸長神經(jīng)垂直，位置較淺，吸脂后于腔鏡下容易觀察?？勺詢?nèi)向外游離該神經(jīng)。沿神經(jīng)走行用電剪、電鉗清除脂肪淋巴組織，直至腋窩與上臂交界處。若神經(jīng)起始部位吸脂效果不好，顯露欠佳，不易觀察，則可以選擇腋靜脈下方途徑。先清除腋靜脈表面下方脂肪及淋巴結(jié)，繼續(xù)向下清除腋淋巴脂肪組織時，即可顯露ICBN。若術(shù)前合并腋臭或發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)與神經(jīng)緊密粘連，則切除該神經(jīng)。游離ICBN后，再從胸大肌外緣開始，分離顯露腋動、靜脈和臂叢神經(jīng)。以側(cè)胸壁及腋靜脈為標(biāo)志行腋窩淋巴結(jié)清掃。

1.2.2 乳腺腫瘤切除 淋巴清掃完成后，橫梭形切口行全乳腺切除，保乳者行包括腫瘤在內(nèi)的局部擴(kuò)大切除，四周切緣送冰凍病理檢查，以保證切緣陰性。創(chuàng)面用蒸餾水、生理鹽水沖洗，腋窩部放置引流管1根，自10 mm trocar孔引出。

1.2.3 術(shù)后處理 按美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)

(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)2008年乳腺癌臨床指南［7］完成化療和(或)放療，雌激素受體(ER)陽性、孕激素受體(PR)陽性者行內(nèi)分泌治療，每3～6個月復(fù)查一次(體檢、B超或X線檢查)。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0進(jìn)行分析。各組定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn);定量資料用±s表示，各組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

術(shù)后2組均無切口感染。保留組2例、未保留組1例術(shù)后腋窩部皮下積液，經(jīng)穿刺抽液及加壓包扎后痊愈。術(shù)后病理:浸潤性導(dǎo)管癌73例，黏液腺癌7例，浸潤性小葉癌4例，不典型髓樣癌2例，導(dǎo)管內(nèi)癌2例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤局部癌變1例。2組術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動均良好?；紓?cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋窩感覺障礙(麻木、遲鈍、燒灼、酸脹)和持續(xù)疼痛隨訪情況見表2。ICBN保留組9例(13.2%)上臂內(nèi)側(cè)及腋窩皮膚感覺異常，未保留組15例(71.4%)，二者差異有顯著性。2組EALND時間差異無顯著性。

表2 ICBN保留組與未保留組手術(shù)和隨訪結(jié)果比較

術(shù)后隨訪時間27～45個月，平均36個月。術(shù)后體檢、B超及鉬靶X線檢查未發(fā)現(xiàn)乳房及腋窩部腫瘤復(fù)發(fā)，也未發(fā)現(xiàn)切口腫瘤種植轉(zhuǎn)移。ICBN保留組9例感覺障礙者中5例于術(shù)后3個月內(nèi)恢復(fù)，其余4例6個月后癥狀減輕;ICBN未保留組15例感覺障礙者中僅6例于術(shù)后1年內(nèi)癥狀有所改善。1例腋臭患者術(shù)后癥狀消失。

3 討論

3.1 保留ICBN的臨床價值

ICBN為第2肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，直徑約2 mm，在胸小肌外側(cè)緣后方、胸長神經(jīng)前內(nèi)方3～5 cm的第2肋間穿出肋間肌和前鋸肌，在胸背動、靜脈淺面走行并穿過腋窩淋巴脂肪組織，而后越過背闊肌上部前緣，于腋靜脈下方進(jìn)入上臂，主要分布于上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚，是純感覺神經(jīng)。

傳統(tǒng)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，往往較重視胸長、胸背神經(jīng)等運(yùn)動神經(jīng)的保留，以避免術(shù)后發(fā)生上肢運(yùn)動障礙，而忽視了純感覺神經(jīng)ICBN的保留，認(rèn)為不僅增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時間，而且不利于腋窩淋巴結(jié)的徹底清掃，增加乳腺癌局部復(fù)發(fā)風(fēng)險。切除ICBN常造成術(shù)后患側(cè)腋窩、上臂內(nèi)側(cè)及肩胛部位感覺障礙、持續(xù)刺痛或灼痛。韋尉東等［8］報道ICBN切除后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋窩皮膚有麻木感者占73.3%，疼痛者占31.1%。這種難以用藥物控制的感覺異常，已成為患者長期不能擺脫惡性腫瘤陰影的原因之一，對患者的心理和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的負(fù)面影響［9］。

近年來，隨著對乳腺癌生物學(xué)特性和ICBN功能認(rèn)識的不斷深入，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留ICBN的重要性和必要性逐漸得到學(xué)者們的關(guān)注和認(rèn)可。曹旭晨等［10］報道，切除ICBN術(shù)后87.1%患者感覺異常，而保留者僅為16.4%。本研究中，ICBN未保留組感覺障礙發(fā)生率為71.4%，而保留組僅為13.2%，遠(yuǎn)低于未保留組，充分證明了保留ICBN的重要臨床意義。

3.2 EALND術(shù)中保留ICBN的可行性及優(yōu)勢

3.2.1 保留ICBN的安全性及可行性 術(shù)中保留ICBN是否會影響腋窩淋巴結(jié)的徹底清掃，增加腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，是否會影響患者的遠(yuǎn)期生存，是許多學(xué)者關(guān)心的問題。支珍等［11］對56例保留ICBN的乳腺癌手術(shù)患者隨訪1～5年，未見胸壁或腋窩局部復(fù)發(fā)。Freeman等［12］對120例乳腺癌術(shù)后隨訪3年，認(rèn)為保留ICBN不會增加局部或區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，不會影響患者遠(yuǎn)期生存率。本組89例術(shù)后隨訪27～45個月，隨訪期間ICBN保留組無一例局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此，在Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中，遵循腫瘤切除原則，嚴(yán)格掌握保留ICBN指征，不會增加局部復(fù)發(fā)率，對患者的生存期不會造成影響，保留ICBN是安全可行的。

3.2.2 EALND術(shù)中保留 ICBN具有術(shù)野清晰、微創(chuàng)、安全的優(yōu)勢 近年來，腔鏡技術(shù)逐步應(yīng)用于乳腺外科，與開放手術(shù)相比具有術(shù)野清晰、微創(chuàng)、安全等優(yōu)勢［1～5］。吸脂后，腋窩部解剖結(jié)構(gòu)得到充分顯露，同時由于內(nèi)鏡對術(shù)野有放大作用，術(shù)者能夠清晰辨認(rèn)腋窩部重要解剖結(jié)構(gòu)和開放手術(shù)中不易觀察的微細(xì)結(jié)構(gòu)，使我們能夠準(zhǔn)確判斷ICBN的走行和分支情況，并最大限度地保留其分支。

其次，以往傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中，胸部手術(shù)切口需延至腋窩部。但為了術(shù)后美觀以及減少對肩關(guān)節(jié)活動的影響，術(shù)者往往會盡量縮短切口長度，致使手術(shù)視野不夠充分，給術(shù)中操作帶來一定困難，不利于ICBN等微細(xì)結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)和保護(hù)。另外，術(shù)中為顯露術(shù)野而過度牽拉皮瓣，也增加了術(shù)后皮瓣缺血壞死的發(fā)生率。而EALND在腋窩部充分吸脂建立氣腔后，腔鏡能夠較好地觀察腋窩各重要解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確尋找和解剖ICBN。

另外，有學(xué)者認(rèn)為保留ICBN可能延長手術(shù)時間。本研究顯示，ICBN保留組腋窩淋巴結(jié)清掃時間平均93.1 min，未保留組為87.5 min，二者差異無顯著性。保留組前30例手術(shù)時間(105.6±32.8)min，而后38 例(83.3 ±26.9)min，手術(shù)時間明顯縮短(t=3.081，P=0.003)。開放手術(shù)也同樣如此，Torresan等［13］分析 85例手術(shù)資料后認(rèn)為，保留ICBN沒有明顯延長手術(shù)時間，也沒有增加局部復(fù)發(fā)率。因此，只要熟悉該神經(jīng)的解剖路徑，熟練掌握腔鏡操作技術(shù)，手術(shù)難度并不增加，手術(shù)時間也沒有明顯延長。

3.2.3 保留ICBN患者術(shù)后發(fā)生感覺障礙的原因分析 本組68例保留ICBN者中，術(shù)后9例出現(xiàn)上臂內(nèi)側(cè)及腋窩部皮膚感覺障礙，其中5例于術(shù)后3個月癥狀消失。分析原因可能為術(shù)中牽拉、鉗夾或電灼損傷ICBN所致。另外4例術(shù)后3個月感覺障礙有所好轉(zhuǎn)，但未完全恢復(fù)，可能是由于該神經(jīng)部分分支離斷或手術(shù)局部瘢痕及炎癥所致。另外，這9例中6例出現(xiàn)在手術(shù)開展初期，與腔鏡手術(shù)操作不熟練，操作過程中意外鉗夾和燒灼ICBN有關(guān)。

3.3 EALND保留ICBN的技術(shù)要點(diǎn)

ICBN位于第2肋間水平，走行與胸長神經(jīng)垂直，位置較淺，充分吸脂后腋窩部解剖結(jié)構(gòu)能夠得到充分顯露，因此往往容易觀察。首先于胸小肌外側(cè)緣，前、側(cè)胸壁交界處找到ICBN起始部，然后自內(nèi)向外游離該神經(jīng)。用電鉗輕輕牽引該神經(jīng)，保持一定張力，用電剪、電鉗沿神經(jīng)走行仔細(xì)清除淋巴脂肪組織，直至腋窩與上臂交界處。在剔除緊貼神經(jīng)表面的組織時，必須在無電狀態(tài)下進(jìn)行，避免電灼對神經(jīng)的損傷。若腋窩吸脂效果不好，神經(jīng)起始部位顯露欠佳，不易觀察，則可以選擇腋靜脈下方途徑。先清除腋靜脈表面下方脂肪及淋巴結(jié)，再逐步向下清除腋淋巴脂肪組織，即可顯露ICBN。ICBN分為單干型、單干分支型、二干型、三干型等多種類型，以單干分支型和二干型多見［14］。由于內(nèi)鏡的放大作用，我們能夠準(zhǔn)確地觀察ICBN的走行和分支，最大限度保留ICBN及其分支。本組2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)ICBN與腫大淋巴結(jié)粘連，考慮受腫瘤侵犯，故放棄保留該神經(jīng)。如遇單干分支或多干型者無法全部保留，應(yīng)盡量保留其中1支(最好是上支)，保留上支或上干的患者感覺異?；蛱弁窗l(fā)生率也明顯降低［15］。本組1例合并腋臭，術(shù)中未保留ICBN，術(shù)后腋臭消失，這可能與腋臭患者的ICBN中含有較多的交感神經(jīng)纖維有關(guān)［16］。

綜上所述，對于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，EALND術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)臨床可行，具有術(shù)野清晰、微創(chuàng)、安全等優(yōu)勢，能夠明顯減少術(shù)后患側(cè)上肢感覺障礙及疼痛的發(fā)生，改善生活質(zhì)量。

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(責(zé)任編輯:王惠群)

Preservation of the Intercostobrachial Nerve during Endoscopic Axillary Lymph Node Dissection for Patients with Breast Cancer

LiangKuo，KangHua，HaiTao，etal.DepartmentofGeneralSurgery，BeijingXuanwuHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100053，China

ObjectiveTo evaluate the feasibility and significance of preserving intercostobrachial nerve(ICBN)during endoscopic axillary lymph node dissection(EALND)for patients with breast cancer.MethodsPreservation of ICBN during endoscopic axillary lymph node dissection was performed on 89 patients with stageⅠorⅡbreast cancer from October 2006 to December 2008.ICBN was preserved completely in 68 cases，and completely or partly dissected in the other 21 cases.The skin sensation at the medial upper arm and axilla，and operation time of the preservation and non-preservation groups were compared.ResultsNine patients from the preservation group and 15 patients from the non-preservation group had abnormal sensation at the medial upper arm and axilla skin(13.2%vs.71.4%，χ2=27.859，P=0.000).The operation time for EALND was(93.1 ±31.2)min in the preservation group，which was not significantly different from that in the non-preservation group ［(87.5 ± 25.6)min，t=0.751，P=0.455］.The 89 patients were followed up for27 to 45monthswith amean of36months，duringwhich no recurrent tumor or incisionalmetastasis occurred.ConclusionsELAND with the ICBN preserved is feasible for patientswithⅠorⅡ breast cancer.It can decrease the rate of abnormal skin sensation after the procedure and improve life quality of the patients.

Breast cancer;Endoscopy;Axillary lymph node dissection;Intercostobrachial nerve

北京衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才學(xué)科帶頭人培養(yǎng)項目(2011－2－28)

＊＊ 通訊作者，E-mail:kanghua@xwh.ccmu.edu.cn

R737.9

A

1009－6604(2012)06－0518－04

2011－12－19)

2012－01－29)

·臨床論著·