陳 瀅 王 晶 楊賽花

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430070)

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中行子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)對(duì)卵巢功能的影響

陳 瀅 王 晶*楊賽花

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430070)

目的 探討腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中行子宮動(dòng)脈永久阻斷術(shù)或臨時(shí)阻斷術(shù)對(duì)卵巢功能及妊娠率的影響。方法 將2008年2月～2009年11月120例子宮肌瘤患者采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組方法(隨機(jī)數(shù)字表法以及隨機(jī)數(shù)余數(shù)分組法)，分為A組(腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中行子宮動(dòng)脈永久阻斷術(shù))、B組(腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中行子宮動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù))及C組(對(duì)照組，單純行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù))，各40例，比較3組手術(shù)前后血雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)的變化及術(shù)后妊娠率。 結(jié)果 3組術(shù)前、術(shù)后激素水平都在卵泡期激素正常范圍內(nèi)。分別比較3組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月的E2、FSH及LH水平，A組術(shù)后3個(gè)月E2水平較術(shù)前下降，F(xiàn)SH升高，差異有顯著性(P＜0.05)，術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月與術(shù)前比較差異無顯著性(P＞0.05)，A組LH和B、C組各激素不同時(shí)點(diǎn)差異無顯著性(P＞0.05)。3組間比較，A組術(shù)后3個(gè)月E2水平明顯低于B組及C組(P＜0.05)，其余3組間差異無顯著性(P＞0.05)。隨訪2年，3組妊娠率差異無顯著性(P＞0.05)。 結(jié)論 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中行子宮動(dòng)脈永久阻斷術(shù)對(duì)卵巢功能的影響是短暫、可逆的，而子宮動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)對(duì)卵巢功能幾無影響。

子宮動(dòng)脈阻斷術(shù); 子宮肌瘤; 腹腔鏡; 卵巢功能

在子宮肌瘤的治療方面，子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)(uterine artery blocking，UAB)可以單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合子宮肌瘤剔除術(shù)，能夠不切除子宮而達(dá)到保留女性生育功能的目的。本研究對(duì)2008年2月～2009年11月腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中行子宮動(dòng)脈永久阻斷術(shù)、臨時(shí)阻斷、不阻斷的3組患者進(jìn)行隨訪，旨在探討兩種術(shù)式對(duì)卵巢功能及妊娠率的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn):最大肌瘤直徑4～10 cm;肌瘤數(shù)目≤6個(gè);漿膜下肌瘤或肌壁間肌瘤(排除宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤及黏膜下肌瘤);既往無心血管、免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌疾病;無惡性腫瘤及放化療病史;近半年內(nèi)無激素和性激素使用史;有性生活史者術(shù)前常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，排除宮頸癌可能;有月經(jīng)改變或B超下子宮內(nèi)膜厚度≥14 mm者行診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜惡性病變。手術(shù)知情同意談話時(shí)，告知患者此研究相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及受益內(nèi)容，同意參加研究的患者簽署實(shí)驗(yàn)研究知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法以及隨機(jī)數(shù)余數(shù)分組法隨機(jī)分為A組(腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中行子宮動(dòng)脈永久阻斷術(shù))、B組(腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中行子宮動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù))及C組(對(duì)照組，單純行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù))各40例。其中A組及C組中各有1例術(shù)中因盆腹腔粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)而排除本研究外。3組年齡、體重指數(shù)、剖宮產(chǎn)史例數(shù)、肌瘤數(shù)目及肌瘤最大直徑差異均無顯著性(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組年齡、體重指數(shù)、剖宮產(chǎn)史、肌瘤數(shù)目及肌瘤最大直徑的比較(n=40)

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)時(shí)間選擇在月經(jīng)干凈后3～7 d，手術(shù)均由同一醫(yī)療組醫(yī)生實(shí)施。氣管插管全身麻醉，膀胱截石位，頭低臀高約30°，放置舉宮器。四孔法，氣腹壓13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。A組(子宮動(dòng)脈永久阻斷)于腹腔鏡下近宮頸處剪開闊韌帶后葉腹膜，分離暴露雙側(cè)子宮動(dòng)脈，緊靠子宮，以雙極電凝鉗電凝子宮動(dòng)脈主干，阻斷子宮血供，鏡下見宮體顏色變?yōu)樽霞t色，再行子宮肌瘤剔除術(shù);B組(子宮動(dòng)脈臨時(shí)阻斷)先用10號(hào)絲線打一活結(jié)阻斷子宮動(dòng)脈主干，術(shù)后予以松解;C組(對(duì)照組)不處理子宮動(dòng)脈。3組均按常規(guī)行子宮肌瘤剔除術(shù):縮宮素20 U宮體注射，用單極電鉤沿肌瘤表面最突出部位的長(zhǎng)軸切開子宮漿肌層，直達(dá)肌瘤表面。用肌瘤鉆或大抓鉗鉗夾肌瘤并向外牽拉，或用撥棒配合，鈍性剝出肌瘤，蒂部用單極電刀凝固切斷，瘤腔用1-0可吸收線8字縫合或連續(xù)縫合止血，再用1-0可吸收線連續(xù)鎖扣縫合切口。切下的肌瘤用電動(dòng)子宮旋切器旋切取出。

1.2.2 觀察指標(biāo) 月經(jīng)周期正常者于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月經(jīng)周期3～5 d抽血，以放射免疫法檢測(cè)黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、卵 泡 刺 激 素 (follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)和雌二醇(estradiol，E2)，以了解卵巢功能。1例術(shù)后閉經(jīng)1個(gè)月，仍按術(shù)后相應(yīng)時(shí)間隨訪抽血。有生育要求者術(shù)后嚴(yán)格避孕1年，共隨訪24個(gè)月，觀察其妊娠情況。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5軟件包。計(jì)量資料用Homogeneity of variance進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，方差齊，以±s表示，三組間比較采用 One-way ANOVA，兩兩比較采用LSD法;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 3組手術(shù)前后血清激素水平比較

見表1。3組術(shù)前、術(shù)后激素水平都在卵泡期激素正常范圍內(nèi)(正常值E225～118 ng/L，F(xiàn)SH 2～7 IU/L，LH 3 ～25 IU/L)，術(shù)后 6、12 個(gè)月與術(shù)前差異均無顯著性。分別比較3組不同時(shí)點(diǎn)E2、FSH及LH水平，A組術(shù)后3個(gè)月E2水平較術(shù)前下降，F(xiàn)SH升高，差異有顯著性(P＜0.05)，術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月與術(shù)前比較差異無顯著性(P＞0.05)，A組LH和B、C組各激素不同時(shí)點(diǎn)差異無顯著性(P＞0.05)。3組間比較，A組術(shù)后3個(gè)月E2水平明顯低于B組及C組(P＜0.05)，其余3組間差異無顯著性(P ＞0.05)。

表1 3組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月生殖激素水平

2.2 3組妊娠率比較

術(shù)后隨訪2年，A組、B組及C組妊娠率分別為60.0%(24/40)、65.0%(26/40)、62.5%(25/40)，差異無顯著性(χ2=0.213，P=0.899)。

3 討論

與傳統(tǒng)的開腹子宮肌瘤剔除術(shù)相比，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)(laparoscopic myomectomy，LM)具有損傷小、粘連輕、術(shù)后康復(fù)快及腹部瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，但較大肌瘤及多發(fā)性子宮肌瘤行LM可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中術(shù)后大出血，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。腹腔鏡下止血較困難，特別是出血較多時(shí)反復(fù)電凝及鏡下縫合對(duì)合較差，可致切口愈合困難，術(shù)后吸收熱較高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。LM術(shù)中由于不能直接觸摸子宮，影響對(duì)肌瘤的識(shí)別，易使小的肌瘤殘余，成為復(fù)發(fā)的根源［1］。子宮主要由左右兩條動(dòng)脈供血，而子宮肌瘤患者的子宮動(dòng)脈則明顯增粗，兩條動(dòng)脈分支在肌瘤的假包膜形成豐富的血管網(wǎng)。LM術(shù)中行UAB主要受到子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization，UAE)治療子宮肌瘤方法的啟發(fā)。1995年Ravina等［2］首次報(bào)道雙側(cè)UAE，通過阻斷子宮肌瘤血供，能夠控制臨床癥狀，縮小瘤體，且術(shù)后不影響卵巢功能。但UAE術(shù)后患者易出現(xiàn)盆腔疼痛、發(fā)熱及下肢酸脹等不適，從而限制了其在臨床的推廣。采用腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷+子宮肌瘤剔除術(shù)能很好地解決此問題，不僅保留了UAE微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、失血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，由于剔除了肌瘤，避免了缺血、壞死所導(dǎo)致的并發(fā)癥，而且由于腹腔鏡是在直視下進(jìn)行，比UAE可靠、徹底，阻斷后不會(huì)復(fù)通，可有效降低子宮血管的動(dòng)脈壓及血流量，極少發(fā)生并發(fā)癥［3，4］。

腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)治療子宮肌瘤雖取得了滿意的近期效果，但是否影響卵巢功能仍為目前研究的熱點(diǎn)［5］。常用的反映卵巢功能的指標(biāo)有血清FSH、LH及 E2等，卵巢功能衰竭時(shí)，E2水平下降，F(xiàn)SH和LH上升。目前對(duì)于UAB對(duì)卵巢功能的影響尚無定論，阻斷子宮動(dòng)脈是否會(huì)導(dǎo)致卵巢早衰是目前研究的焦點(diǎn)。UAB治療子宮肌瘤的機(jī)制與UAE相似，目前關(guān)于UAE對(duì)卵巢功能的影響報(bào)道不一。Walker等［6］報(bào)道 UAE 后約有1.6% ～12%的育齡婦女發(fā)生閉經(jīng)，可能與栓塞劑容易通過側(cè)支循環(huán)到達(dá)和停留在卵巢動(dòng)脈，影響卵巢血供導(dǎo)致卵巢功能衰竭有關(guān)。張桂萍等［7］對(duì)56例子宮腺肌病患者行UAE，結(jié)果內(nèi)分泌激素FSH、LH、E2水平與術(shù)前相比無明顯變化。關(guān)于UAB對(duì)卵巢功能影響的報(bào)道目前不多，楊志永及薄其芳等［8～10］報(bào)道對(duì)要求保留子宮的子宮良性病變患者行腹腔鏡下UAB，術(shù)后1、3及6個(gè)月的E2、FSH、LH水平與術(shù)前比較差異無顯著性。張春玉等［11］將行子宮肌瘤剔除前先行子宮動(dòng)脈上行支阻斷術(shù)的患者與僅行子宮肌瘤剔除術(shù)的患者對(duì)比，認(rèn)為腹腔鏡下子宮動(dòng)脈上行支阻斷術(shù)輔助下行子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)卵巢功能短期內(nèi)可能有影響，但是一般可以恢復(fù)。甄小文等［12］報(bào)道腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合子宮肌瘤剔除術(shù)后2個(gè)月FSH水平上升，E2水平下降，術(shù)后12個(gè)月恢復(fù)正常。以上報(bào)道說明UAB對(duì)卵巢功能影響不大，這可能與卵巢主要血供來自于卵巢動(dòng)脈，以及子宮動(dòng)脈阻斷后卵巢能較快建立側(cè)支循環(huán)有關(guān)。以上文獻(xiàn)中所提到的UAB均為永久性阻斷。鑒于永久性UAB對(duì)卵巢功能可能產(chǎn)生的影響，臨時(shí)性UAB應(yīng)運(yùn)而生。有學(xué)者針對(duì)有生育要求的年輕患者采用臨時(shí)性UAB。本研究A組(永久阻斷)術(shù)后3個(gè)月E2水平較術(shù)前明顯下降，F(xiàn)SH明顯升高，術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)到術(shù)前水平。A組術(shù)后3個(gè)月E2水平低于B組(臨時(shí)阻斷)及對(duì)照組(P ＜0.05)，但術(shù)后6、12 個(gè)月的E2、FSH和LH水平3組比較差異無顯著性(P＞0.05)。B組與C組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的E2、FSH和LH水平差異無顯著性(P＞0.05)。隨訪2年，3組妊娠率差異無顯著性(P＞0.05)。因此，本研究認(rèn)為腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中行子宮動(dòng)脈永久阻斷術(shù)對(duì)中期卵巢功能無明顯影響，由于子宮動(dòng)脈被阻斷，短期內(nèi)E2水平下降，F(xiàn)SH水平升高，但具有可逆性;而子宮動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)并不影響卵巢功能。

本研究對(duì)永久性UAB、臨時(shí)性UAB及不阻斷子宮動(dòng)脈的子宮肌瘤剔除術(shù)的隨訪結(jié)果表明，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中行UAB可作為要求保留子宮的子宮肌瘤患者的一種手術(shù)方式，永久性阻斷及臨時(shí)性阻斷對(duì)術(shù)后卵巢功能的中期影響無明顯差別。對(duì)于UAB在延緩子宮肌瘤生長(zhǎng)及減少?gòu)?fù)發(fā)上的作用，還有待于進(jìn)一步觀察。

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(責(zé)任編輯:王惠群)

Effect of Uterine Artery Occlusion during Laparoscopic M yomectomy on Ovarian Function

ChenYing，WangJing，Yang Saihua.DepartmentofObstetricsandGynecology，WuhanPLAGeneralHospitalofGuangzhouCommand，Wuhan430070，China

ObjectiveTo compare the effect of transient and permanent uterine artery occlusion during laparoscopic myomectomy on the postoperative ovarian function and pregnancy rate.MethodsFrom February 2008 to November 2009，120 patients with symptomaticmyomas were randomly divided into three groupswith 40 patients in each.Group A underwent laparoscopic myomectomy+permanent uterine artery occlusion，group B

laparoscopic myomectomy+transient uterine artery occlusion，and group C underwent laparoscopicmyomectomy only.We determined the preoperative and postoperative(3，6，and 12 months after the operation)serum levels of reproductive hormones and the postoperative pregnancy rate ofall the patients.And compared the results among the groups.ResultsIn the three groups，the pre-and postoperative levels of reproductive hormones were all in the normal range of the follicular stage.In group A，the level of E2at3 months postoperation was significantly decreased，while the level of FSH was significantly increased(bothP＜0.05);whereas，the results were not significantly different at 6 and 12 months postoperation，compared with the preoperative level(P＞ 0.05);no significant changes was detected in the level of LH at all the time points.In groups B and C，we found no significant difference in the level of any reproductive hormones among all time points.Group A showed significantly lower level of E2than that in the groups B and C atmonth 3(P＜0.05)，no other difference was discovered among the three groups.The patients were followed up for two years，during which the pregnancy rate was not significantly different among the groups(P＞0.05).ConclusionsThe effect of permanent uterine artery occlusion during laparoscopic myomectomy on ovarian function is transient and reversible.Transient uterine artery occlusion has little effect on ovarian function.

Uterine artery occlusion;Uterinemyomas;Laparoscopy;Ovarian function

R737.33;R654.3

A

1009－6604(2012)06－0488－04

* 通訊作者，E-mail:jingwang198723@163.com

2012－03－08)

2012－05－15)

·臨床論著·