董少元，李學(xué)信，屈艷玲

急性心肌梗死（AMI）再灌注心律失常（RA）是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成后自溶或經(jīng)藥物溶栓、經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）等方法使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通及冠狀動(dòng)脈痙攣的緩解等恢復(fù)心肌再灌注所致的心律失常，是急性心肌梗死再灌注損傷的表現(xiàn)形式，心律失常尤其是室性心律失常，常常會(huì)導(dǎo)致患者的血流動(dòng)力學(xué)改變，是導(dǎo)致患者病情惡化的原因之一，也是臨床心臟猝死的重要原因。本文研究重組人腦利鈉肽（rh BNP）對(duì)AMI患者急診行PCI術(shù)后再灌注心律失常的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2008年6月—2011年6月急診行PCI術(shù)的急性心肌梗死患者81例，均符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)：入院行心電圖檢查顯示相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，發(fā)病24 h以?xún)?nèi)仍有胸痛，并出現(xiàn)氣短癥狀，心功能Ⅱ級(jí)（Killip分級(jí)）以上者，冠狀動(dòng)脈造影顯示梗死相關(guān)血管呈完全閉塞或次全閉塞，81例患者中男61例，女20例，年齡（63.5±13.6）歲，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組40例，年齡（62.4±10.3）歲；治療組41例，年齡（65.3±13.6）歲。兩組患者年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、梗死部位、心功能、既往史等資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法 對(duì)照組入院后急診行PCI術(shù)，術(shù)后常規(guī)治療包括：硝酸酯類(lèi)、阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷、低分子肝素、他汀類(lèi)、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 （ACEI）類(lèi)等。治療組急診PCI術(shù)后常規(guī)治療外，給予凍干重組人腦利鈉肽（成都諾迪康生物制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)S20050033）1.5μg/kg靜脈沖擊（5 min內(nèi)靜脈注射）后，以0.007 5μg/（kg·min）的速度連續(xù)靜脈微量泵泵入，維持72 h。

1.3 觀察指標(biāo) 全部患者入院時(shí)做心電圖，術(shù)中及術(shù)后3 d維持心電監(jiān)護(hù)，記錄各種心律失常的發(fā)生情況：竇性心動(dòng)過(guò)緩（SB），心率低于45次/min，持續(xù)1 min以上，房室傳導(dǎo)阻滯（AVB），室性期前收縮（VP），包括頻發(fā)VP（5次/min以上）和多源性VP；室性心動(dòng)過(guò)速（VT），包括加速性室性自主心律和陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速；心室顫動(dòng)（Vf）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用SSPS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)治療 兩組患者均成功進(jìn)行了手術(shù)，手術(shù)成功率100%，造影結(jié)果提示：對(duì)照組單支病變21例，兩支病變17例，三支病變2例，治療組單支病變23例，兩支病變17例，三支病變1例，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 再灌注心律失常發(fā)生率（見(jiàn)表1） 兩組共發(fā)生再灌注心律失常52例（64.2%），其中對(duì)照組31例（77.5%），包括 VP 16例，VT 9例，SB 2例，AVB 2例，另外2例出現(xiàn)多種心律失常。治療組21例（21.5%），包括 VP14例，VT5例，SB1例，另外1例出現(xiàn)多種心律失常。治療組再灌注心律失常發(fā)生率較對(duì)照組低（χ2＝6.08，P＜0.05）。

3 討 論

重組人腦利鈉肽作為一種心臟保護(hù)因子可明顯擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，提高冠狀動(dòng)脈灌注壓力和流量，降低冠脈微血管阻力，改善冠脈微循環(huán)灌注，同時(shí)增強(qiáng)心肌抗缺氧能力，兼有拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS等神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性，阻抑心肌纖維增殖等多種生物學(xué)效應(yīng)。作為腦鈉肽（BNP）外源性替代物，rhBNP臨床應(yīng)用的安全性、改善心肌缺血再灌注損傷的有效性已在有限的體內(nèi)動(dòng)物模型及人類(lèi)AMI得到證實(shí)。急診PCI術(shù)使心肌缺血再灌注是目前減少心肌梗死面積、改善AMI患者臨床預(yù)后最有效的治療措施。但是，心肌缺血再灌注的過(guò)程本身，可以誘發(fā)心肌損傷導(dǎo)致惡性心律失常，從而減少心肌缺血再灌注的有利影響，缺血再灌注可引起心臟交感神經(jīng)活性增高、心肌細(xì)胞鈣超載，造成惡性心律失常發(fā)生；致命的再灌注損傷，將對(duì)急性心肌梗死后的臨床結(jié)果造成不利影響，而rhBNP能夠有效的治療急性心肌梗死再灌注損傷造成惡性心律失常。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，冠狀動(dòng)脈梗阻后缺血區(qū)域動(dòng)作電位時(shí)間、0相除極速率降低、不應(yīng)期增加、傳導(dǎo)減慢、室顫閾值下降。由于連續(xù)的舒張期損傷電流的存在，在邊緣區(qū)容易引起缺血性心律失常。相反，由于突然再灌注，室顫閾值降低伴有明顯的不應(yīng)期縮短，并增加了動(dòng)作電位的離散，舒張期電位在許多病例不明顯。RA在AMI再灌注者中發(fā)生率較高，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)發(fā)生率為20%～80%[1]。引起RA的機(jī)制[2]有：①毒性氧自由基對(duì)心肌的作用。氧自由基在正常情況下有一小部分氧經(jīng)單價(jià)途徑還原為水，其中間產(chǎn)物有超氧自由基、過(guò)氧化氫和羥自由基，它們對(duì)組織細(xì)胞具有毒性作用。②心肌電生理異常。再灌注后缺血區(qū)域心肌恢復(fù)供氧，可使存活的心肌加速走向壞死或心肌仍處于非同步的病理狀態(tài)，易于形成折返性心律失常。③局部心肌代謝異常。心肌缺血以后，細(xì)胞內(nèi)ATP合成減少喪失了排鈉轉(zhuǎn)鉀能力。恢復(fù)再灌注，超負(fù)荷的水鈉·鈣離子大量進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)水腫，鈣鹽沉積，導(dǎo)致肌原纖維斷裂，線粒體腫脹，鈣離子超負(fù)荷可經(jīng)一系列途徑導(dǎo)致心細(xì)胞膜損傷發(fā)生RA。④室顫閾值降低。再灌注心肌室顫閾值降低也是RA的一個(gè)重要因素。⑤后電位。早期后除極及延遲后除極也是產(chǎn)生RA的重要因素。⑥室性異位起搏點(diǎn)自律性增高。室性異位起搏點(diǎn)自律性輕度至中度增高分別產(chǎn)生加速的室性逸搏心律及陣發(fā)性自律性室性心動(dòng)過(guò)速。因此AMI心肌缺血再灌注損傷時(shí)，自由基的產(chǎn)生及其介導(dǎo)的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)是心肌缺血再灌注損傷重要環(huán)節(jié)之一[3]，心肌缺血再灌注時(shí)隨著大量氧的涌入，致使氧自由基大量產(chǎn)生，后者與心肌細(xì)胞膜上的多價(jià)不飽和脂肪酸發(fā)生連鎖反應(yīng)，造成細(xì)胞膜的脂質(zhì)過(guò)氧化，使膜電位不穩(wěn)定，觸發(fā)嚴(yán)重的心律失常[4]。

BNP對(duì)急性心肌梗死再灌注心肌細(xì)胞鈣超載致惡性心律失常有明顯的抑制作用，BNP主要通過(guò)與血管壁上NPR－A受體結(jié)合，激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，提高細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷水平，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度降低[5]。心鈉肽（ANP）與BNP的生理作用相似，ANP對(duì)缺血再灌注損傷的影響已在動(dòng)物模型中得到證實(shí)[6]：ANP能顯著降低再灌注后室性期前收縮和室顫的發(fā)生率，明顯降低冠脈缺血對(duì)心肌的損傷。

BNP對(duì)急性心肌梗死再灌注心肌細(xì)胞交感神經(jīng)活性增強(qiáng)致心律失常也有抑制作用；研究結(jié)果表明，靜脈注射BNP可降低心臟交感神經(jīng)活性，降低相關(guān)急性心肌梗死患者缺血再灌注損傷的交感神經(jīng)支配損傷。AMI時(shí)心臟交感神經(jīng)興奮性增高，增加心肌電生理的不穩(wěn)定性，從而誘發(fā)惡性室性心律失常的發(fā)生。

目前，PCI技術(shù)已成為AMI有效的治療手段，而PCI后RA現(xiàn)象的發(fā)生率較高，嚴(yán)重地影響著AMI患者的預(yù)后，因此，改善AMI后心肌的再灌注、減少RA現(xiàn)象的發(fā)生已成為當(dāng)今治療AMI的重要課題。各種藥物的優(yōu)劣、使用時(shí)機(jī)、劑量仍需要進(jìn)一步探討，BNP對(duì)缺血再灌注損傷的心肌保護(hù)有多種生物學(xué)活性。所以BNP改善急性心肌梗死再灌注損傷所致心律失常對(duì)AMI患者的近期及遠(yuǎn)期預(yù)后有著重要的現(xiàn)實(shí)意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

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