杜雪翠，李運(yùn)倫，楊傳華

心悸包括驚悸、怔忡，是人群中廣泛分布的心系疾病，也是多種疾病中的常見(jiàn)癥狀。通過(guò)心悸發(fā)作時(shí)心律失常檢出率發(fā)現(xiàn)，室性心律失常所致的心悸顯著高于房性心律失常［1］。因此，該病祖國(guó)醫(yī)學(xué)多根據(jù)“心悸”進(jìn)行辨證論治。室性心律失常是心律失常的一個(gè)重要亞型，有研究表明［2］，心臟病猝死的幸存者中，Holter提示100%有室性早搏，70%～80%有頻發(fā)的室性早搏或非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。其有自身獨(dú)特的發(fā)病基礎(chǔ)、病理機(jī)制和辨治規(guī)律。辨證論治是中醫(yī)理論體系的精髓，而證候是辨證論治的核心。近年來(lái)，該病證候研究逐漸引起人們重視，現(xiàn)將相關(guān)研究成果綜述如下。

1 辨證分型

證候是患者機(jī)體的異常征象，證是對(duì)證候本質(zhì)的病理抽象與概括的產(chǎn)物，目前心悸（室性心律失常）的辨證分型尚未統(tǒng)一，如董波等［3］認(rèn)為陰陽(yáng)失調(diào)是室性心律失常的基本病因，病機(jī)根本在于陰虛火旺。張伯臾［4］在其主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中將相關(guān)心律失常分為心陽(yáng)不振型、心血不足型、心虛膽怯型、水飲凌心型、陰虛火旺型、瘀血阻絡(luò)型。

心悸（室性心律失常）基本上是各醫(yī)家結(jié)合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行辨證分型或單一證型論治，缺乏一套比較規(guī)范的癥狀和證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，為解決這種現(xiàn)狀，醫(yī)家多以“病證結(jié)合”為切入點(diǎn)，將中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，從不同的角度分析。證素辨證是基于中醫(yī)原創(chuàng)思維和傳統(tǒng)辨證方法提出的新辨證體系，具有較強(qiáng)的針對(duì)性和可操作性，將其應(yīng)用于室性心律失常的證候分析，可使病位、病性、病勢(shì)更明了以深化對(duì)室性心律失常證候辨證的標(biāo)準(zhǔn)化研究。如姜瑞雪等［5，6］將1994年—2005年本科教材、中醫(yī)專著中有關(guān)中醫(yī)藥治療心悸的56篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析，將59種復(fù)合證型進(jìn)行拆分，提取相關(guān)病位、病性證素，并根據(jù)其出現(xiàn)頻次高低，將臨床證型主要?dú)w納為心氣虛、心陰虛、心陽(yáng)虛、心氣滯血瘀、痰阻心脈、心火熾盛、心血虛、水氣凌心等8種類型。后又將1 126例心悸患者的臨床癥狀、體征進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，然后依據(jù)中醫(yī)證素的計(jì)量診斷方法進(jìn)行證素辨證，運(yùn)用頻次統(tǒng)計(jì)法對(duì)證素辨證的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致心悸的病變，以虛為主，虛實(shí)交錯(cuò)為患。此外，由于單有證素分析，不能反映證的全部，在單因素分析研究的基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步完善辨證信息，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)手段，又引入“多因素分析辨證”，如吳峻豪［7］將快速型心律失?；颊叩难獕海ㄊ湛s壓、脈壓）、血脂、心肌酶譜水平、凝血水平、血尿酸水平等微觀指標(biāo)以及心悸、胸悶、胸痛、乏力、頭暈、氣促、氣短、驚慌感、失眠、苔膩、脈弦、脈滑、脈促、脈澀、脈緩中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)同時(shí)納入進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，得出心脾不足、濕停阻脈、心氣衰微、血脈瘀阻、瘀而化熱型心律失常各自獨(dú)立影響的辨證因素，從而提出規(guī)范的辨證依據(jù)，以對(duì)各證型心律失常進(jìn)行正確、科學(xué)的診斷和證明。

2 證候演變及分布規(guī)律

室性心律失常病因病機(jī)十分復(fù)雜，隨著病情的動(dòng)態(tài)發(fā)展致證候分布繁雜多變，立足室性心律失常發(fā)生發(fā)展過(guò)程，從中醫(yī)辨證角度，采用現(xiàn)代技術(shù)研究探討室性心律失常證候分布，以求真正深入揭示其證候?qū)嵸|(zhì)。李鷗等［8］在對(duì)冠心病住院患者中醫(yī)證候分布特點(diǎn)進(jìn)行橫斷面調(diào)查時(shí)，搜集心律失常患者340例，經(jīng)中醫(yī)臨床信息采集系統(tǒng)分析以及篩選，其中心律失?；颊哧?yáng)虛、痰熱比例較高。岑永莊等［9］采用臨床流行病學(xué)調(diào)查方法和頻度分析方法研究冠心病心律失常的中醫(yī)分型情況時(shí)發(fā)現(xiàn)，室性早搏以心脈瘀阻和痰濁內(nèi)阻型為多見(jiàn)，以氣陰兩虛和心脈瘀阻型最多，傳導(dǎo)阻滯則以心陽(yáng)虛為最多。尹克春等［10］采用回顧性臨床研究方法，根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定臨床觀察表，探討冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病室性心律失常臨床特點(diǎn)的中醫(yī)證候分布規(guī)律，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)辨證分型從多至少排列如下：痰濁阻滯（32.5%）＞血瘀氣滯（27.4%）＞心脾兩虛（13.4%）＞肝腎虧虛（11.6%）＞水飲凌心（8.2%）＞心陽(yáng)不振（6.8%）。而室性快速型心律失常陰虛痰熱證＞痰熱擾心證＞心血瘀阻證［11］，無(wú)疑是為室性心律失常的中醫(yī)臨床辨證治療提供了參考依據(jù)。

3 辨證指標(biāo)探究

3.1 四診信息 中醫(yī)證候研究證候標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化、客觀化，首先應(yīng)考慮建立證候的癥狀體征辨別體系。臨床四診信息的量化研究中醫(yī)證候研究中具有重要的價(jià)值。中醫(yī)傳統(tǒng)診斷具有一定的模糊性。而采用現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量診斷可提高診斷的客觀化、準(zhǔn)確度。崔爽［12］通過(guò)四診資料規(guī)范化采集，證候積分等方法，借助數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，發(fā)現(xiàn)心律失常常見(jiàn)的前20位癥狀體征是：心悸、氣短、神疲、倦怠乏力、脈虛、頭暈、胸悶、脈數(shù)、活動(dòng)／勞累病重、舌淡、失眠、面白少華、苔白、口咽干燥、舌紅、心煩、納少、脈細(xì)、苔薄、自汗，并通過(guò)聚類分析，總結(jié)出7類癥候群，為臨床準(zhǔn)確辨證和治療提供客觀依據(jù)。此外，借鑒歷來(lái)經(jīng)驗(yàn)，如專家調(diào)查法，可增加其中醫(yī)證候研究的準(zhǔn)確性、規(guī)范性，完善其證候客觀化信息［13］。現(xiàn)代化辨證自20世紀(jì)80年代起逐步引入“臨床流行病學(xué)”方法，用配對(duì)病例對(duì)照法收集癥狀資料，再用判別分析法對(duì)證候進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化定量診斷（定量辨證），力求進(jìn)行半定量化、定量化、客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化診斷研究的各種探索［14］。

此外，在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展多中心、大樣本的流行病學(xué)研究，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析，立足于四診資料及客觀指標(biāo)，運(yùn)用多學(xué)科交叉知識(shí)、多途徑相結(jié)合的方法，對(duì)室性心律失常的證候分布規(guī)律、證候的標(biāo)準(zhǔn)、證候的時(shí)相性、證候的本質(zhì)開(kāi)展深入研究，從而制定出證候的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范，建立具有相對(duì)意義的關(guān)于中醫(yī)證候的宏觀指標(biāo)，是其室性心律失常診療接軌現(xiàn)代科技的必由之路。

3.2 常用微觀指標(biāo)

3.2.1 心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖 為探討室性心律失常的心電圖診斷與中醫(yī)辨證分型間的相互關(guān)系，臨床上相當(dāng)一部分學(xué)者以心電圖作為客觀指標(biāo)，結(jié)合中醫(yī)的辨證方法，對(duì)室性心律失?；颊哌M(jìn)行觀察研究，探索其內(nèi)在聯(lián)系和規(guī)律。如陳伯鈞等［15］將190例中醫(yī)辨證分型后的冠心病患者經(jīng)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢出各種類型心律失常，發(fā)現(xiàn)各型心律失常發(fā)生率無(wú)明顯差異，但氣陰兩虛和心腎陰虛型以發(fā)生室性心律失常為主。另外，通過(guò)研究心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖變化規(guī)律，來(lái)探析其辨證價(jià)值。耿黎明等［16］在探討胸痹心痛患者QT離散度（QTd）與中醫(yī)證型的關(guān)系時(shí)，分析具有完整心電圖和冠脈造影檢查的132例胸痹心痛患者資料時(shí)發(fā)現(xiàn)，心血瘀阻型、痰濁內(nèi)阻證患者的QTd、Q-T間期離散度（QTcd）顯著延長(zhǎng)，易發(fā)生心律失常。劉靜等［17］將267例室性心律失常病人進(jìn)行中醫(yī)證型分類，觀察中醫(yī)證型與動(dòng)態(tài)心電圖、心率變異性（HRV）的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)HRV時(shí)域指標(biāo)的水平與中醫(yī)證型具有相關(guān)性，可反映病情的嚴(yán)重程度。而室性心律失常的中醫(yī)證型主要為氣陰兩虛，其次為痰瘀互結(jié)，陰陽(yáng)兩虛病情最為嚴(yán)重，氣滯血瘀最輕。

3.2.2 血液流變學(xué)的相關(guān)性 目前認(rèn)為血液流變特性的改變是促發(fā)室性心律失常的重要機(jī)制之一。慈書(shū)平等［18］對(duì)性別、年齡、基礎(chǔ)疾病相匹配住院患者進(jìn)行血液流變學(xué)測(cè)定，每組各30例，血液流變學(xué)正常者為對(duì)照組（A組），異常（增高）患者為研究組（B組），檢查常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖。結(jié)果B組異位心搏數(shù)、室上性早搏、室性早搏（PVS）、ST-T缺血性改變均較對(duì)照組增高（P＜0.05或P＜0.01），并且部分指標(biāo)與心律失常呈顯著正相關(guān)（P＜0.05或P＜0.01）。提示血液流變學(xué)異常參與心律失常的發(fā)生和發(fā)展，發(fā)展機(jī)制可能與血流滯緩、動(dòng)脈硬化、心肌缺血缺氧、代謝紊亂、微循環(huán)灌注不足有關(guān)。劉得山等［19］將32例室性期前收縮患者分為單純室性早搏組和伴冠心病組，辨證分為氣陰兩虛、氣虛、氣虛夾瘀三型，檢測(cè)其血液流變學(xué)指標(biāo)，并與30名正常對(duì)照組進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛型室性期前收縮的血漿黏度（ηp）、血沉（ESR）、纖維蛋白原（Fib），氣虛型的ηp、Fib，氣虛夾瘀型的全血低切黏度（ηb）、ηp、ESR、Fib均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.001）；氣虛夾瘀型的ηb、ηp顯著高于氣虛型（P＜0.05或P＜0.01），ηp亦顯著高于氣陰兩虛型（P＜0.01），即室性期前收縮患者的血液流變學(xué)變化與其中醫(yī)辨證分型密切相關(guān)，有一定的規(guī)律性。

3.2.3 冠脈病變的相關(guān)性 室性心律失常的中醫(yī)證型與冠脈病變有一定的相關(guān)性，目前檢測(cè)冠脈病變最主要的指標(biāo)是冠脈造影，林敏婷［20］通過(guò)對(duì)83例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病的室性心律失?；颊叩闹嗅t(yī)證候分布狀況得出：心脾兩虛型平均病變支數(shù)為2支，肝腎陰虛型平均病變支數(shù)為2.60支，水飲凌心型平均病變支數(shù)為1支；血疲氣滯型平均病變血管為2.33支；痰濁阻滯平均病變血管為2.03支。虛證以三支血管病變?yōu)橹?，?shí)證以雙支血管病變?yōu)橹??？紤]與三支病變患者心功能明顯下降，組織供血不足，臨床表現(xiàn)出氣短乏力、眩暈等本虛不足的癥狀有關(guān)。目前冠狀動(dòng)脈造影（CAG）被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。將其應(yīng)用于室性心律失常的研究，有助于闡明冠心病室性心律失常中醫(yī)辨證的實(shí)質(zhì)，為其中醫(yī)辨證客觀化提供有益探索。

3.2.4 其他 室性心律失常的部分中醫(yī)證型與血壓、血脂、凝血功能、心肌酶及血尿酸等單個(gè)指標(biāo)間有一定的關(guān)系。李曉芳［21］從整體入手，通過(guò)Pearson相關(guān)分析研究心律失常中醫(yī)證候與所入選指標(biāo)間的相關(guān)關(guān)系。發(fā)現(xiàn)年齡、脈壓、血尿酸、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、載脂蛋白（apoB）、凝血酶原時(shí)間（PT）、部分活化凝血酶原時(shí)間（APTT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、Fib、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及高血壓病史這13項(xiàng)入選指標(biāo)與中醫(yī)證候的不同有總體相關(guān)。并與中醫(yī)各證候進(jìn)行多項(xiàng)多元Logistic回歸分析，結(jié)果表明，APTT、FIB、CK-MB、apoB對(duì)診斷心陽(yáng)不振型有重要意義；APTT、Fib、脈壓對(duì)診斷氣陰兩虛型有重要意義；LDL-C、CK-MB、apoB對(duì)診斷痰火擾心型有重要意義；LDL-C、INR、Fib、CK-MB、apoB、PT、APTT對(duì)診斷心血瘀阻型有重要意義。

4 問(wèn)題與展望

目前有關(guān)心悸與室性心律失常的中醫(yī)證候研究均取得了諸多成果，但同時(shí)也存在一些問(wèn)題與欠缺。最突出表現(xiàn)在于臨床缺乏統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)和證候診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”以及相關(guān)連系度研究欠缺。由于辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確，導(dǎo)致研究結(jié)論可信度和可重復(fù)性不高，相關(guān)研究的可比性差，難以進(jìn)行深層次的分析，嚴(yán)重制約了研究成果的推廣和相互交流，阻礙了該病證的進(jìn)一步深入研究。建議在加強(qiáng)病證結(jié)合、宏觀微觀結(jié)合的基礎(chǔ)上，開(kāi)展大范圍、多中心、大樣本臨床研究，加強(qiáng)心悸與室性心律失常間的病證聯(lián)系，通過(guò)心悸（室性心律失常）客觀化指標(biāo)的臨床驗(yàn)證，并有效地組合各類有效指標(biāo)，分別針對(duì)心悸（室性心律失常）建立一套比較規(guī)范的癥狀和證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，以期使中醫(yī)的癥狀和證候診斷標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到一定程度上的統(tǒng)一，使其各種臨床或?qū)嶒?yàn)研究結(jié)果具有有效性、科學(xué)性，從而提高中醫(yī)學(xué)科研領(lǐng)域的效率，加強(qiáng)中醫(yī)病證結(jié)合的研究。

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