賈利榮　高巍　張汝英

【關(guān)鍵詞】 重度低鉀血癥； 室顫； 急救護(hù)理

2012年8月1日，本科收治1例因低鉀血癥致長時(shí)間反復(fù)室顫患者，經(jīng)快速安全補(bǔ)鉀、積極心肺復(fù)蘇、精心護(hù)理取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，40歲，因厭食、惡心、嘔吐20 d，于2011年8月1日11∶00入院，既往身體健康，入院查體神志清，呼吸平穩(wěn)，心率67次/分，律齊，腹軟，腸鳴音減弱，四肢肌力及肌張力正常，急查血生化示血清鉀2.5 mmol/L，心電圖示：竇性心律、 u波明顯。入院給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡等治療，患者于當(dāng)日15∶00突然出現(xiàn)抽搐，心電監(jiān)護(hù)示：心室顫動，即給200 J電除顫，心電監(jiān)護(hù)呈心電靜止，經(jīng)短暫胸外心臟按壓轉(zhuǎn)為竇性心律，持續(xù)約30 s后再次轉(zhuǎn)為室顫，改為300 J電除顫，此后患者反復(fù)出現(xiàn)室顫，連續(xù)共除顫11次，同時(shí)行人工胸外心臟按壓，患者呼吸微弱給予人工氣囊輔助呼吸，其間腎上腺素、阿托品、利多卡因、可拉明分次靜脈注射，同時(shí)給予頭部冰帽物理降溫。10%氯化鉀以0.7%的濃度按0.7 mmol/min靜脈滴注補(bǔ)鉀。搶救持續(xù)30 min，于15：30心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，心率120次/min，患者神志逐漸轉(zhuǎn)清醒，對問話可做出正時(shí)確回答。急查血清鉀濃度達(dá)到2.7 mmol/L。心電監(jiān)護(hù)下繼續(xù)以0.7%的濃度0.7 mmol/min補(bǔ)鉀，血清鉀達(dá)3.0 mmol/min時(shí)，心率降至70～90次/min，竇性心律，未再發(fā)生心律失常。即轉(zhuǎn)至ICU病房進(jìn)一步加強(qiáng)治療，患者住院21 d后康復(fù)出院，未留后遺癥。

2 討論

2.1 嚴(yán)密觀察病情變化 詳細(xì)詢問病史，對長期不能進(jìn)食者應(yīng)急查血K+、Na+、Cl- 以防漏診。重點(diǎn)觀察心血管系統(tǒng)（EKG）和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的變化，做到早期安全補(bǔ)鉀，預(yù)防惡性心律失常的發(fā)生。嚴(yán)重低鉀血癥患者應(yīng)嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，床邊備除顫器、氣管插管等急救設(shè)備，以備呼吸、心跳驟停時(shí)爭分奪秒的搶救。

2.2 快速安全補(bǔ)鉀 血清鉀濃度的正常值是3.5 ～5.5 mmol/L，<3.5 mmol/L為低鉀血癥，<2.5 mmol/L為重度低鉀血癥，可以導(dǎo)致多元性期前收縮，甚至心室顫動或心跳驟停。低鉀血癥所因起的室顫或心跳驟停等惡性心律失常只有糾正低血鉀才能消除，補(bǔ)鉀速度可達(dá)2～4 g/h，每日不超過15 g。高濃度靜脈補(bǔ)鉀對局部組織和靜脈刺激性較大，應(yīng)選擇大靜脈輸液，加強(qiáng)巡視， 有條件時(shí)應(yīng)行深靜脈穿刺或插管用微量輸注泵以較高濃度的含鉀液體微量勻速輸注。

2.3 保護(hù)腦細(xì)胞 可采取低溫療法，頭部降溫時(shí)間越早，缺血，缺氧對腦細(xì)胞造成的損害就越低，產(chǎn)生腦細(xì)胞損害和腦水腫的關(guān)建性時(shí)刻是循環(huán)停止后的最初5 min[1]，可采用冰帽頭部物理降溫，降低腦組織溫度可達(dá)28℃ 。同時(shí)應(yīng)用鹽酸納絡(luò)酮可有效地阻斷阿片肽對循環(huán)，呼吸和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，增加腦血流量。20%甘露醇和（或）速尿每4～6小時(shí)交替使用脫水降顱內(nèi)壓，以利于腦復(fù)蘇，并防止甘露醇反跳。有條件時(shí)可行高壓氧，增加腦組織氧的彌散，減少腦血流量，減輕腦水腫。

2.4 持續(xù)有效的胸外心臟按壓 只有維持有效的循環(huán)血量和血壓，才能保證腦組織和其他重要臟器的有效血液灌注量。正常腦血流量為每100 g 腦組織45～60 ml/min，低于8 ml/min即可導(dǎo)致不可逆損害。因此胸外心臟按壓要達(dá)到足夠的深度（胸骨下陷4～5 cm）， 頻率100次/min，保證耾動脈收縮壓≥60 mm Hg。同時(shí)補(bǔ)充血容量，確保腦循環(huán)，可大劑量應(yīng)用腎上腺素0.2 mg/kg，患者自主循環(huán)恢復(fù)后可靜脈滴注右旋糖酐-40，持續(xù)靜滴至少12 h，改善腦血液循環(huán)。文獻(xiàn)報(bào)道右旋糖酐-40最大量可用至20 ml/kg [2]。

2.5 保持呼吸通暢 大腦缺氧是導(dǎo)致腦組織水腫的重要原因，因此要及早糾正患者缺氧。此患者有微弱自主呼吸，可去枕平臥，頭后仰開放氣道，應(yīng)用人工氣囊輔助呼吸，氧流量可達(dá)10～15 L/min，氧濃度可達(dá)75%以上。呼吸停止者，應(yīng)及早氣管插管呼吸機(jī)加壓給氧，減少呼吸道死腔，保證足夠的氧氣供給。

嚴(yán)重低鉀血癥所致呼吸、心跳驟停搶救成功的關(guān)鍵是及時(shí)有效的高濃度安全補(bǔ)鉀，分秒必爭的心肺復(fù)蘇，于無器質(zhì)性心臟病的患者而非心血管運(yùn)動中樞受損所致呼吸心跳驟停應(yīng)堅(jiān)持長時(shí)間搶救，不能輕易放棄。

參考文獻(xiàn)

[1] 周秀華.急救護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：20.

[2] 林經(jīng)，蔣健.現(xiàn)代院急救醫(yī)學(xué)[M].福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社，2007： 757.

（收稿日期：2012-09-12） （本文編輯：車艷）