劉震+阮林

【摘要】2016年我院男性患者在全麻下行腹腔鏡胃癌根治術1例，術前動態(tài)心電圖提示：心率變異性中風險，心率減速力高風險。手術過程中患者突然出現(xiàn)頻發(fā)多源性室性早搏，并有R-on-T現(xiàn)象，之后快速轉(zhuǎn)為室顫。及時發(fā)現(xiàn)后迅速進行搶救，送ICU繼續(xù)對癥治療。術后第11天順利出院。

【關鍵詞】腹腔鏡；心率變異性；心率減速力；R-on-T現(xiàn)象；室顫

【中圖分類號】R735.2 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.24..02

A case study of ventricular fibrillation in laparoscopic

radical gastric cancer

LIU Zhen，RUAN Lin

（Guangxi medical university affiliated tumor hospital， Guangxi Nanning 530021，China）

1 病 例

患者，男，61歲，體重67 kg，ASAⅡ級，因胃角癌擬在全麻下行腹腔鏡下胃癌根治術。既往有高血壓病史，未規(guī)律服用降壓藥，血壓控制不理想。一般情況可，無活動后胸悶胸痛，無心悸、氣促，心功能1級。體格檢查未見異常。輔助檢查：冠脈CTA檢查提示：左前降支近段可見鈣化斑塊，對角支可見混合斑塊，相應管腔不規(guī)則狹窄（<25%）。動態(tài)心電圖提示：（1）竇性心動過速；（2）頻發(fā)室性早搏，部分成對，部分呈室性三聯(lián)律；（3）心率變異性中風險，心率減速力高風險。

患者入室后血壓：160/111 mmHg，心律：110 bpm，SPO2 96%。局麻下行左橈動脈穿刺置管，監(jiān)測動脈血壓。靜脈注射咪達唑侖2 mg、芬太尼0.15 mg、依托咪酯18 mg、順式阿曲庫銨20 mg行麻醉誘導。麻醉維持采用七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼和順式阿曲庫銨靜吸復合麻醉。

9：03 AM麻醉誘導后偶發(fā)室性早搏，予2%利多卡因40 mg，室性早搏消失，生命征穩(wěn)定。9：30 AM手術開始，維持血壓120～140/80～90 mmHg，心律90次/min。13：50 PM患者突然出現(xiàn)頻發(fā)多源性室性早搏，并有R-on-T現(xiàn)象。1 min后快速轉(zhuǎn)為室顫，動脈有創(chuàng)血壓下降至50/30 mmHg。立即行電除顫、胸外心臟按壓，胺碘酮抗心律失常，血管活性藥物升血壓升心率，輸血輸液維持血容量。急查血氣：Ph 7.31，PaCO2 38 mmHg，鉀5.1 mmol/L，血乳酸

2.6 mmol/L，予5%碳酸氫鈉糾正酸中毒治療。經(jīng)積極搶救，14：00 PM患者心率恢復竇性心律，心率109次/min，血壓191/97 mmHg，SPO2 100%，床旁心電圖示竇性心律，觀察雙側(cè)瞳孔等圓等大?；颊呱髭呌诜€(wěn)定，外科醫(yī)生繼續(xù)完成手術。至14：40 PM手術結(jié)束，患者生命征穩(wěn)定在心率95次/min，血壓155/90 mmHg，SPO2 100%?；颊哂?/p>

14：50 PM帶氣管插管轉(zhuǎn)ICU后予恢復體溫、呼吸機輔助呼吸，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，避免躁動引起心肌耗氧增多，加強心肌營養(yǎng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及血流動力學平穩(wěn)等治療。6 h后患者意識恢復，16 h后生命征平穩(wěn)，拔除氣管插管。術后第4天行術后第11天患者順利出院。

2 討 論

心率變異性（heart rate variability，簡稱HRV）是反映自主神經(jīng)系統(tǒng)活性和定量評估心臟交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力及其平衡性，從而判斷其對心血管疾病的病情及預防，可能是預測心臟性猝死和心律失常性事件的一個有價值的指標。致命性的心律失常與交感神經(jīng)的興奮性增加、迷走神經(jīng)的興奮性減少有關，自主神經(jīng)系統(tǒng)活動的量化可以通過心率變化的程度表現(xiàn)出來。心率變異性（HRV）代表了這樣一種量化標測，即通過測量連續(xù)正常R-R間期變化的變異性來反映心率變化程度、規(guī)律，從而用以判斷其對心血管活動的影響。HRV降低為交感神經(jīng)張力增高，可降低室顫閾，屬不利因素；HRV升高為副交感神經(jīng)張力增高，提高室顫閾，屬保護因素。大多數(shù)人認為HRV顯著減低，病死率大大增高[1]。心率減速（deceleration capacity of rate，簡稱DC）檢測技術是德國慕尼黑心臟中心Georg Schmidt教授近年發(fā)現(xiàn)并提出的一種檢測自主神經(jīng)張力的新技術。心率減速力的檢測是通過24小時心率的整體趨向性分析和減速能力的測定，定量評估受檢者迷走神經(jīng)張力的高低，進而篩選和預警猝死高危患者的一種新的無創(chuàng)心電技術。減速力降低時提示迷走神經(jīng)的興奮性降低，相應之下，其對人體的保護性作用下降，使患者猝死的危險性增加，反之，心率減速力正常時，提示迷走神經(jīng)對人體的保護性較強，受檢者屬于猝死的低危者。心率減速力可通過定量評估迷走神經(jīng)對心率的調(diào)控能力而對心肌梗死后高危患者進行危險分層并精確地預測心臟性猝死的發(fā)生[2]。我們在進行麻醉前訪視時應高度重視這兩個指標。

手術開始后，ECG監(jiān)護提示患者術中頻發(fā)室性早搏，合并有R-on-T現(xiàn)象，不除外由此導致室性心動過速及室顫的發(fā)生。RonT現(xiàn)象指室早出現(xiàn)在前一心動周期的T波之上，又稱為RonT型室早。由于RonT型室性早搏容易落入心室易損期而能誘發(fā)室速或室顫， 因此被認為是具有潛在危險的室早， 特別是發(fā)生在急性心肌梗死的患者。

患者心律失常原因考慮患者術前存在高血壓，心臟冠脈供血較差，手術和麻醉有可能引起心臟冠脈供血進一步下降，導致心臟缺血缺氧誘導心律失常發(fā)生。術前動態(tài)心電圖提示心率變異性中風險，心率減速力高風險。手術氣腹有可能進一步使交感神經(jīng)的興奮性增加、迷走神經(jīng)的興奮性減少，這些都可能誘發(fā)惡性心律失常。另外高血鉀癥對心肌收縮產(chǎn)生抑制，引起心律失常甚至心臟停搏。本例患者能夠搶救成功主要是因為發(fā)現(xiàn)及時，準確判斷病情后快速給予相應處理，這才避免取得了理想的治療效果。endprint

腹腔鏡手術由于其微創(chuàng)的優(yōu)勢，已經(jīng)被廣泛接受和認可。但由于氣腹壓力和手術時間長等因素對患者的影響，給術中管理帶來了很多風險。（1）氣腹壓力的影響。充氣形成氣腹的過程會刺激腹膜，使迷走神經(jīng)興奮而引起心動過緩、早搏、房室分離等心律失常甚至停搏[3]。另一方面氣腹時腹內(nèi)壓增高影響下腔靜脈回流，正壓通氣時胸內(nèi)壓增高，這些都會引起回心血量下降和心排量下降。（2）CO2的影響。CO2蓄積經(jīng)腹腔和小靜脈吸收入血引起高碳酸血癥，酸中毒又會加快H+和K+的交換，使細胞外K+增多導致高血鉀癥。三、體位的影響。腹腔鏡胃癌根治術往往采用頭高腳低位，這種體位會使回心血量減少。病人往往會因為術后體位的突然改變引起體位性低血壓或者心律失常，老年人及合并有心律失常的患者尤甚。

3 防 治

（1）麻醉前要結(jié)合相關檢查對病人的病情進行充分的評估，對那些合并有心肌梗塞、心律失常、心衰等循環(huán)系統(tǒng)病史的病人要等原有病情穩(wěn)定后再進行手術。麻醉前應用抗膽堿藥物來預防“迷走—迷走”反射；（2）麻醉管理上①氣腹會使心排量減少，增加心臟負擔，所以要在保證患者不出現(xiàn)術中知曉的前提下避免麻醉過深。保證適當?shù)募∷蓙碓黾雍粑槕裕苊庖驗楦辜【o張而導致的腹壓和氣道壓過高。②嚴密監(jiān)測生命征，一旦出現(xiàn)心動過緩和低血壓時要及時給予血管活性藥物進行處理。③整個手術過程中與手術醫(yī)師做好溝通。腹腔充入CO2的時候建議速度緩慢，氣流量在1.5～2.0 l/min為宜，使機體對腹內(nèi)壓的增高有一個適應代償?shù)倪^程；氣腹壓應維持在1.3～1.8 kPa為宜，一般不超過2.0 Pa[4]；④一旦出現(xiàn)病情變化，及時搶救，積極復蘇。

腹腔鏡手術正在我國廣泛普及，我們也積累了很多相關經(jīng)驗，但是建議我們麻醉醫(yī)生對待每一臺腹腔鏡手術都要小心謹慎，通過血氣和監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)病情的變化，迅速做出判斷給予適當?shù)奶幚?，避免一些并發(fā)癥的

發(fā)生。

參考文獻

[1] 韓百合，宋 濤，曲秀芬.心臟性猝死心電學預測方法研究新進展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2013，13（20）：3985-3987.

[2] Hourong L I.Study on early warning of deceleration capacity of rate for acute myocardial infarction patients[J].Journal of Practical Electrocardiology，2015.

[3] 張景華，曹月敏.LC人工氣腹的常見并發(fā)癥及其預防[J].腹腔鏡外科雜志，2002，7（4）：251-253.

[4] 唐時榮，楊洪全.二氧化碳氣腹不同壓力對呼吸，循環(huán)，血氣參數(shù)的影響[J].中華麻醉學雜志，1996（6）：272-273.

本文編輯：李 豆endprint