萬婷 謝湘梅 朱菱

【摘 要】報告1例重度低鉀血癥致長時間反復(fù)室顫的重癥患者搶救與護(hù)理，重點介紹了及時盡早除顫、中心靜脈快速安全補鉀、病情觀察、以及保持呼吸道通暢等治療及護(hù)理，體會到對重度低鉀血癥頻發(fā)室顫重癥患者護(hù)理時，護(hù)士應(yīng)盡早實施有效的護(hù)理治療措施，配合搶救，提升危重癥患者的護(hù)理質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 低鉀血癥；室顫；重癥護(hù)理

Key words： Hypokalemia；Ventricular fibrillation；Intensive care

【中圖分類號】 R47【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B 【文章編號】 1672-3783（2018）04-03-161-02

低鉀血癥是指由于各種原因影響鉀的攝入、吸收、代謝和排泄，使血清鉀<3.5mmol/L所導(dǎo)致一系列臨床表現(xiàn)的一種綜合征[1]，一般臨床經(jīng)高濃度補鉀后可以糾正，但患者出現(xiàn)重度低鉀血癥（血鉀低于2.5mmol/L） [2]常引起反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心動過速、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速及心室顫動，如搶救及治療不及時，常危及生命。2017年8月我院呼吸重癥監(jiān)護(hù)室收治l例呼吸衰竭合并重度低鉀血癥的重癥患者，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

一、臨床資料

患者，女，83歲，因反復(fù)咳嗽咳痰，氣喘10余年，加重10天于2017年8月26日入院，自訴10余年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳少量白色泡沫痰，反復(fù)發(fā)作，偶見氣喘，每次發(fā)病均予輸液治療后好轉(zhuǎn)，10天前患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀加重，伴有氣喘。入院T：36.2℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：132/80mmHg，胸部CT示：右肺中葉纖維條索狀，右下葉及左舌段支氣管擴(kuò)張，初步診斷肺部感染，予抗炎、平喘治療，9月2日12：55接危急值報告血鉀2.69mmol/L，予生理鹽水500ml+10%氯化鉀注射液15ml靜脈補鉀，分次口服10%氯化鉀注射液30ml，并與氯化鉀緩釋片口服補鉀，患者9月2日16：10突發(fā)呼之不應(yīng)，大動脈搏動消失，心電圖顯示室顫，立即予除顫、心肺復(fù)蘇及氣管插管，轉(zhuǎn)入呼吸重癥監(jiān)護(hù)室治療，18：20血鉀復(fù)查為2.39mmol/L，考慮重度低鉀血癥，行右側(cè)頸內(nèi)深靜脈置管予以靜脈補鉀，遵醫(yī)囑生理鹽水15ml+10%氯化鉀注射液3.5g以8ml/L深靜脈置管內(nèi)泵入，18：30床旁心電圖顯示室顫，予16秒后360J非同步電除顫一次后恢復(fù)竇性心律，持續(xù)約40s后再次轉(zhuǎn)為心室顫動，予12秒后360J非同步電除顫一次，腎上腺素1mg靜脈注射，此后患者反復(fù)出現(xiàn)心室顫動2次，予反復(fù)360J非同步電復(fù)律后均能恢復(fù)竇性心律，考慮嚴(yán)重低鉀血癥造成，加快補鉀速度予10ml/L泵入，胃管內(nèi)10%氯化鉀20ml胃管內(nèi)注入，9月3日1：30復(fù)查血鉀為3.60mmol/L，患者未出現(xiàn)室顫，繼續(xù)予抗感染、升壓、補鉀、護(hù)胃、改善心肌缺血等治療，于9月7日成功拔除氣管插管，生命體征平穩(wěn)，于9月13日出院。

二、護(hù)理

1.及時盡早電除顫 心室顫動是最為嚴(yán)重和致命的快速惡性心律失常之一，最有效的搶救措施是盡快實施電除顫。近幾年來大量的臨床經(jīng)驗表明，每延遲電除顫1min，其病死率將增加7%～10%[3]。本例患者于先后電除顫5次，每次均能在1min內(nèi)及時判斷患者發(fā)生室顫，并立即予以電除顫，電除顫注意事項：①應(yīng)在電極板上涂導(dǎo)電糊，緊貼皮膚并施加一定壓力，以減少胸部阻抗，以免放電造成患者皮膚被灼傷。②兩塊電極板之間的距離不能少于10 cm，以利電流更好地通過心臟。③保持患者皮膚清潔、干燥。④正確選擇除顫時機(jī)，密切觀察心電圖及患者神志變化。在心室纖顫的兩次除顫間隔期，當(dāng)除顫器充電時應(yīng)為患者實施胸外心臟按壓，維持其基本血液循環(huán)。⑤放電時急救者和在場人員切勿接觸患者。

2.中心靜脈快速安全補鉀 重低鉀血癥所致呼吸、心跳驟停搶救成功的關(guān)鍵是及時有效的高濃度安全補鉀，本例患者多次反復(fù)心室顫4次，危及生命，需要高濃度補鉀（液體內(nèi)含鉀濃度大于6‰即稱為高濃度補鉀） [4]，傳統(tǒng)的外周靜脈補鉀其濃度不宜超過40mmol/L，速度不宜超過20mmol/h，很難短時間升高血鉀水平，這對于惡性心律失?；颊叩膿尵仁菢O其不利的[5]，高濃度補鉀應(yīng)使用電子輸液和或微量泵中心靜脈輸入，它推注藥物具有緩慢、均勻、量微、易控制等特點[6] ，本例患者搶救過程中病情判斷準(zhǔn)確，及時建立中心靜脈置管，給予高濃度靜脈補鉀，使搶救工作順利進(jìn)行，在補鉀過程中應(yīng)注意輸液通路的通暢，觀察有無外滲等情況，保證補鉀的安全有效。本例患者在高濃度補鉀過程中監(jiān)測尿量屬于補鉀安全范圍。在補鉀過程中應(yīng)注意以下事項：①靜脈補鉀速度應(yīng)≤20 mmol/h，同時監(jiān)測病人心臟情況、腎功能、血清鉀濃度；②靜脈補鉀避免使用葡萄糖溶液，這是由于葡萄糖可增加胰島素釋放而使K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移從而加重低鉀血癥；③即使有嚴(yán)重低血鉀存在的情況下，補入的鉀也可能有部分被排出，故有時還需口服補鉀數(shù)天或數(shù)周，方能完全糾正低鉀血癥。

3.加強(qiáng)病情觀察 應(yīng)密切監(jiān)測患者的心率、心律、血壓以及呼吸狀況，密切觀察心電圖變化，在補鉀過程中，如發(fā)現(xiàn)心電圖u波增高、ST段下移、Q-T間期延長、T波低平或倒置，則提示有發(fā)生低鉀血癥的危險，應(yīng)復(fù)查血清鉀并增加補鉀量。一旦發(fā)現(xiàn)心律異常，即結(jié)合臨床表現(xiàn)并復(fù)查床邊心電圖，觀察S-T段、T波的改變以及心率、心律的變化。如發(fā)現(xiàn)心率減慢、T波高聳、Q-T間期延長、QRS波增高等高鉀血癥征兆，應(yīng)立即復(fù)查血清鉀并停止泵鉀。采集血標(biāo)本應(yīng)注意在輸液肢體采取標(biāo)本，以免影響血清鉀值的測定，造成假性高鉀血癥[7] 。準(zhǔn)確監(jiān)測尿量和腎功能，記錄每小時尿量，腎臟排鉀的功能強(qiáng)而迅速，只有腎臟功能正常，尿量30～40ml/h以上，補鉀是比較安全的[8] 。

4.人工氣道管理 此例患者為心肺復(fù)蘇后患者，建立人工氣道能有效維持患者呼吸功能，應(yīng)做好人工氣道護(hù)理：①妥善固定氣管插管，每次交接記錄氣管外露刻度，②保持管道通暢；③采用密閉式吸痰，吸痰時嚴(yán)格無菌操作；氣囊充氣采用最小漏氣技術(shù)，定時監(jiān)測氣囊壓力，保持氣囊壓壓力<18.5mmHg；⑤采取呼吸機(jī)自帶濕化裝置，濕化溫度控制在35-37℃，注意管道中冷凝水的凝結(jié)過多，及時傾倒冷凝水，注意調(diào)節(jié)濕化溫度，避免濕化過度或濕化不足。

三、小結(jié)

低鉀血癥是臨床上較常見的一種電解質(zhì)紊亂，一般經(jīng)補鉀后可以糾正，但患者出現(xiàn)重度低鉀血癥多發(fā)病兇險，病情變化快，容易產(chǎn)生如室性早搏、室性心動過速、心室顫動等嚴(yán)重癥狀，還可影響神經(jīng)肌肉、腎臟、胃腸道等系統(tǒng)功能，出現(xiàn)呼吸肌麻痹時可危及患者生命，搶救的關(guān)鍵是立即高濃度快速靜脈補鉀，同時進(jìn)行電除顫、建立人工氣道等常規(guī)搶救。通過相關(guān)分析，認(rèn)為高濃度靜脈補鉀治療可打破常規(guī)濃度0.3%，但盡量控制在0.45%為宜，高補鉀應(yīng)采用深靜脈均速補鉀，同時應(yīng)定時監(jiān)測血鉀濃度，觀察補鉀效果，避免出現(xiàn)高血鉀等并發(fā)癥；密切觀察患者心電圖變化，及時發(fā)現(xiàn)患者是否出現(xiàn)惡性心律失常，積極配合搶救，做好危重患者的人工氣道管理，避免并發(fā)癥，提高危重患者的護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：85l-853.

[2] 徐成浩.門冬氨酸鉀鎂治療重度低鉀血癥療效觀察[J].藥物臨床，2010，17（6）：51-53.

[3] 黃鋒慶.自動體外除顫儀急診急救的應(yīng)用與效益評估[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2008，28（8）：734 736.

[4] 閆改菊.15例慢性重癥肝炎低鉀血癥病人大劑量補鉀的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2008，6（2A）：316—317.

[5] Field JM，Hazinski MF，Sayre M，et a1.Part 1：executive summary：2010 American Heart Association Guidelines forCardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovas-cularcare[J].circulation，2010，122（3）：640- 656.

[6] 李志明. 202例急診低鉀血癥的病因分析與治療體會[J]. 醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6（28）：102-102.

[7] 張惠霞. 低鉀血癥致反復(fù)室顫和心搏驟停1例急救護(hù)理[J]. 齊魯雜志，2011，17（10）：104-105.

[8] 黃海明，秦克，劉夏，等.經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管高濃度補鉀安全性和療效分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（4）：418—420.